00:00
Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:
- Владимир Николаевич, у нас есть время для того, чтобы задать вам вопросы. Вы вопросы получили. Пожалуйста.
Кузьмин Владимир Николаевич, доктор медицинских наук, профессор:
Вопрос: Как облегчить состояние больного при мучительном кожном зуде? Какие препараты доступны в России?
- Основное – это кожный зуд, который возникает у пациентки. Что касается препаратов. Основные препараты – препараты урсодезоксихолиевой кислоты, такие как препарат «Урсосан». Возможно применение энтеросорбентов. Одно время мы даже применяли банальный активированный уголь, который тоже хоть как-то стабилизировал эту ситуацию.
На сегодняшний день все-таки мы пришли к мнению, что все-таки препараты урсодезоксихолиевой кислоты наиболее оптимальны у беременных женщин.
Вопрос: Какое влияние оказывает беременность на течение вирусного гепатита?
- Я бы сказал, что не беременность, наверное, оказывает на течение вирусного гепатита, потому что пациентка уже имеет вирусный гепатит, если не считать, что инфицировалась она во время беременности.
Беременность на фоне вирусного гепатита – это, наверное, развитие акушерской патологии. В первую очередь, прерывание беременности. Наиболее часто возникает развитие гестоза, потому что задействована в том числе и печень.
В этой ситуации я думаю, что возможна именно оценка состояния женщины. Как такового лечения вирусного гепатита во время беременности не проводится. Оно проводится только вне беременности. Я тоже хотел бы это подчеркнуть.
Вопрос: Нужно ли назначать противовирусную терапию беременным при высокой активности гепатита?
- Как я уже только что сказал, противовирусная терапия вирусного гепатита у беременной женщины противопоказана. На сегодняшний день для лечения вирусного гепатита применяются различные формы интерферона, которые противопоказаны во время беременности. Как таковую терапию именно с точки зрения противовирусной терапии мы не проводим во время беременности.
Что касается высокой активности, например, трансаминаз, возможно применение препаратов, которые стабилизируют функцию печени. В этом случае еще дополнительно нужна стабилизация состояния беременной женщины именно с точки зрения состояния плаценты, нормализации плода, передачи кислорода. Применение препаратов именно такого направления более оптимально с точки зрения течения вирусного гепатита у женщин во время беременности.
03:01
Владимир Ивашкин: У меня есть вопрос. Мы не часто слышим о патологии печени у беременных. Я должен сказать, что и на международных конгрессах по гепатологии этому вопросу особого внимания не уделяется. Возможно, что на встречах акушеров-гинекологов эта тема обсуждается.
Вы действительно сказали, что в настоящее время имеется тенденция к расшифровке желтухи беременных. Очень четко вы описали, что у таких пациенток, к счастью, редко встречается фульминантная печеночная недостаточность.
Классическая картина фульминантной печеночной недостаточности – это белковая, синтетическая недостаточность, почечная недостаточность и геморрагический синдром – в повседневной практике неприменительна к роженицам. Это основное показание для трансплантации печени.
В вашей практике были попытки этим пациенткам осуществлять трансплантацию печени?
Владимир Кузьмин: Наша клиника занимается довольно долго патологией печени. Мы контактируем с разными учреждениями, академиками. Может быть, в связи с тем, что акушер-гинекологи, которые часто видят эту патологию, наверное, настроены на то, чтобы срочно женщину родоразрешить, чтобы как-то ей помочь. Мы не доводим до этой ситуации.
Женщины, у которых развилась печеночная недостаточность, в некоторых случаях, даже фульминантная печеночная недостаточность. Я могу честно сказать, что эти женщины, к сожалению, вошли в случаи материнской смертности. Помочь этим женщинам у нас не представляется возможным. Причиной все-таки являлось то, что эти женщины переводились из одного учреждения в другое, пока только мы не поставили жировой гепатоз, например. Эта ситуация, наверное, сложная.
05:42
Владимир Ивашкин: Я задаю вопрос, потому что все-таки в Москве есть уже два центра трансплантации. Институт трансплантологии, которым руководит профессор Готье. Институт переливания крови, где до недавнего времени также очень активно (да и сейчас, по-моему, проводятся) проводились трансплантации печени.
Мне просто интересно. Я как главный гастроэнтеролог Минздрава. Мне интересно, возникает ли контакт между трансплантологами и другими учреждениями. Острая фульминантная печеночная недостаточность – там и летальность 60 – 70% даже не у беременных. У беременных, наверное, цифра эта…
Еще один у меня вопрос. Мы говорим о холестазе беременных. Холестаз беременных (любой холестаз) подлежит очень серьезной расшифровке. Если не пытаться проводить дифференциацию в определенных нозологических рамках, даже морфологическая классификация очень полезна для того, чтобы дифференцировать разные формы печеночного холестаза. Внутриклеточный холестаз, внеклеточный, комолекулярный холестаз и так далее.
Наверное, основным знаменателем при внутрипеченочном холестазе беременных является нарушение транспортеров апикальных мембран. Главным образом, транспортер желчных кислот. Именно этот механизм, как правило, негативно влияет на высокий уровень эстрогенов.
Как часто удается расшифровывать природу холестаза у женщин, которые до поступления или до беременности страдали такими формами холестаза как доброкачественный внутрипеченочный холестаз или прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз. Или, может быть, они поступают к вам с аутоимунным гепатитом. Этот аутоиммунный гепатит на фоне беременности к третьему семестру каким-то образом активизируется.
Или все-таки это однородная группа, о которой вы говорили? Холестаз, обусловленный гиперэстрогенами, ингибированием апикальных гепатоцитарных транспортеров и развитием внутриклеточного холестаза?
Владимир Кузьмин: Я очень благодарен, что подняли тему именно расшифровки дифференциации. На самом деле это ситуация, которая зачастую неправильно интерпретируется во многих лечебных учреждениях. Проще поставить какую-то одну вывеску, одну ширму, и все это проходит под одним диагнозом.
Я с вами абсолютно согласен на все 100%. Именно разные патологии. В итоге такие пациентки, которые потом будут планировать беременность, включая аутоиммунный гепатит однозначно и какие-то различные варианты холестаза.
Владимир Ивашкин: Я думаю, вам, наверное, попадались пациентки с первичным билиарным циррозом.
Владимир Кузьмин: Да, конечно.
Владимир Ивашкин: Он развивался потом, может быть, после родов. Или, наоборот, очень активизировался во время беременности.
Владимир Кузьмин: Да. На самом деле эта патологии довольно шире, чем ее пытаются сузить.
Владимир Ивашкин: Это не только акушерско-гинекологическая, но и терапевтическая патология.
09:42
Владимир Кузьмин: Это не акушерско-гинекологическая. Я с этого уже начал, что мы работаем в тесной связи со всеми специалистами. Я очень рад, что наша клиника не сужена до рамок с точки зрения акушерской гинекологии. Такие пациентки есть до беременности, есть после беременности.
Задача врачей в сцепке со специалистами: и гастроэнтерологами, и терапевтами, и акушер-гинекологами соединиться, чтобы не ухудшилась ситуация во время беременности у такой пациентки. Чтобы беременность не ухудшила эту ситуацию после, когда развивается или продолжается какая-то ситуация. Мне кажется, что это требует более широкого и более углубленного обследования и подхода.
Еще хотел бы подчеркнуть, что любое учреждение (не только как мы, специализирующееся на этой патологии) должно подходить более широко, а не сужаться.
Владимир Ивашкин: Хорошо. Спасибо большое, Владимир Николаевич.