Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
– Мы переходим к следующей секции, которую модерирует профессор Синопальников Александр Игоревич, доктор медицинских наук, «Рациональная антимикробная терапия внебольничных инфекций нижних дыхательных путей». Пожалуйста.
Александр Игоревич Синопальников, профессор:
– Спасибо, Оксана Михайловна, за приглашение принять участие в интернет-школе, в интернете-сессии для практикующих врачей. Для меня это большая честь и привилегия. И как уже заметила Оксана Владимировна, сегодня речь пойдет о рациональной антимикробной терапии внебольничных инфекций нижних отделов дыхательных путей. Выбор темы для того, чтобы в очередной раз поговорить о правильном назначении антимикробных препаратов и уберечь самих себя от неправильного их назначения кажется отнюдь не случайным. Ну, во-первых, я хотел бы напомнить, уважаемой аудитории (впрочем, я думаю, она это знает и так, без подобного рода напоминаний), что инфекция дыхательных путей, в том числе и нижних отделов, будь то обострение хронического бронхита или внебольничной пневмонии, были и остаются основным показанием для антимикробной терапии. Очевидно, в этой связи при назначении их по соответствующему показанию может потенциально совершаться наибольшее число лечебных ошибок.
Второе. Если мы говорим о частоте назначения антимикробных препаратов, то они столь же часто назначаются и в условиях амбулаторно-поликлинических по показанию внебольничной инфекции дыхательных путей, и в условиях госпитализации больных по поводу соответствующего заболевания. И когда речь заходит о характере того или иного инфекционного процесса, внебольнично приобретенного или приобретенного в стенах стационара, то есть госпитального или нозокомиального, идет ли речь о профилактике хирургической или о профилактике медицинской. Говоря о внебольничных инфекциях, мы также увидим, что это является основным направлением антимикробной терапии.
В этой связь, коль скоро действительно инфекции дыхательных путей вообще и внебольнично приобретенные в частности были и остаются основным показанием для антимикробной терапии, то мы можем определить некие слагаемые успеха этого направления лечения. Очевидно, что терапевтическая удача в немалой степени зависит от активности назначаемого антимикробного препарата или их комбинации в отношении основных возбудителей, ответственных за развитие той или иной формы инфекционного процесса. Не меньшее значение, очевидно, имеет назначение антимикробных препаратов, которые характеризуются оптимальной легочной фармакогенетикой и фармакодинамикой. Понятное дело, что при этом мы должны полагаться на приемлемый профиль безопасности того или иного препарата, не жертвуя в угоду превосходной терапевтической эффективности.
Когда речь заходит о возможности назначения того или иного антимикробного препарата, особенно в условиях амбулаторно-поликлинических, то во весь рост встает вопрос о приверженности того или иного больного врачебным рекомендациям, то есть по достижении оптимальной комплаентности. И в этой связи удобный режим дозирования и непродолжительное назначение антибиотика по поводу нетяжелого течения инфекционного процесса становится одним из главных слагаемых успеха. Конечно, к этому следует добавить и правильную стратификацию пациентов, за которой стоит прогнозируемый риск неблагоприятного исхода той или иной инфекции и аргументированный выбор места лечения, амбулаторно-поликлинический этап, этап госпитализации в терапевтическое или в пульмонологическое отделение или неотложное помещение пациента в отделение палаты, или блок интенсивной терапии и реанимации. И вот все это, по большому счету, и является слагаемой успеха в случае назначения антимикробных препаратов.
Говоря о том, чего мы должны следовать при назначении антибиотиков, я думаю, что здесь следует исходить из следующих основных положений. Ну, во-первых, я думаю, это очевидно, хотя, к сожалению, при всей очевидности первая из позиций весьма трудно реализуема зачастую в реальной практике. Назначать антимикробные препараты следует только в тех случаях, где имеются доказательства либо обоснованные подозрения на бактериальную инфекцию. Очевидно, в этой связи назначение этих препаратов в условиях бездоказательной бактериальной инфекции или известных сомнений в отношении происхождения бактериального следует справедливо рассматривать как необоснованную антибиотическую агрессию. И в этой же связи это является логичным продолжением, следующим из положений рациональной антимикробной терапии, использовать различные диагностические подходы, которые бы ставили своей целью ограничить необоснованные назначения того или иного антибиотика.
Следующее – эта проводимая терапия должна обеспечивать максимальную возможность снижения микробной нагрузка. Последнее актуально, прежде всего, в отношении инфекционных обострений хронического бронхита или хронической обструктивной болезни легких либо надежную эрадикацию возбудителя, что является вполне пассивной задачей при потенциально эффективной терапии в случае внебольничной пневмонии. Конечно же, в этой связи мы должны применять антимикробные препараты с оптимальной для достижения эрадикации возбудителя фармакодинамикой. Понятное дело, что при этом выбор соответствующего антимикробного препарата или их комбинаций должен учитывать не только знания потенциальных возбудителей того или иного заболевания, но и учитывать структуру приобретенной или вторичной антибиотикорезистентности ключевых респираторных патогенов.
Ну и в нашей стране, я думаю, более чем актуально звучит и следующий тезис. Стоимость любого антимикробного препарата зачастую оказывается несопоставимой по сравнению с возможными последствиями терапевтической неудачи.
Итак, в реализации первого из анонсированных положений рациональной антимикробной терапии далее давайте обратимся к вопросу противостояния внебольничной пневмонии и вирусных инфекций нижних отделов дыхательных путей. Вопрос этот кажется непростым. И для того чтобы пройти путь разумной рациональной дифференциальной диагностики внебольничных инфекций нижних отделов дыхательных путей, в разное время с разной долей успеха предлагались различного рода дифференциально-диагностические алгоритмы. Вот один из них. Он предполагает выделение трех целевых групп пациентов, для каждой из которых обсуждается большая или меньшая вероятность бактериального происхождения соответствующей формы инфекционного процесса.
Если у пациента наличествуют симптомы инфекций верхних отделов дыхательных путей, в их числе гиперемия зева и болезненность при глотании, симптомы назальной обструкции, ринорея, а также отсутствие существенных отклонений таких витальных параметров, как число дыхательных движений или частота сердечных сокращений, или уровень системного артериального давления, расстройство сознания. Если при этом отсутствует локальная симптоматика при проведении статоакустического исследования органов грудной клетки и отмечается малая продолжительность самого инфекционного процесса, то эта категория пациентов рассматривается в качестве наиболее вероятного указания на вирусный бронхит. В этой связи, понятное дело, антибиотики не показаны. Если они были назначены, то, скорее всего, ошибочно, и от их дальнейшего применения следует отказаться.
И в случае если речь идет об анонсированной эпидемии или сезонного повышения заболеваемости грипп, а продолжительность симптомов относительно невелика, то целесообразно назначение противовирусных препаратов. Конечно же, на сегодняшний день это, по сути, только ингибиторы нейраминидаза.
Столь же очевидный кажется и ответ на вопрос о том, чем же, наиболее вероятно, страдает пациент, отнесенный к группе (б). Отсутствие симптомов инфекции верхних дыхательных путей, возможное наличие следующих симптомов, а именно болей в грудной клетке, высокой лихорадки, ознобов, тахипноэ, наличествующая локальная симптоматика. В этой связи, скорее всего, речь идет о внебольничной пневмонии. И даже, по мнению ряда зарубежных экспертов, для этой категории больных можно вообще отказаться от столь привычной нам рентгенографии органов грудной клетки и сразу же перейти к назначению потенциально эффективной антимикробной терапии.
Я далек от мысли разделять эту точку зрения, но тем не менее, мне кажется, что симптоматология для второй группы пациентов кажется вполне убедительной и достаточной для того, чтобы начать эмпирическую антимикробную терапию до решения вопроса о наличии или отсутствии рентгенологических признаков пневмонической инфильтрации.
Но самое сложное заключается, пожалуй, в приведении третьей группы пациентов, у которых эта симптоматика кажется не столь определенной и более размытой. Для них в равной степени могут иметь место симптомы как характерные для группы (а), так и для группы (б). Но продолжительность имеющихся клинических признаков превышает пять дней и имеет место переход непродуктивного кашля в продуктивный. Вот для этой категории пациентов сегодня в качестве дополнительного дифференциально-диагностического инструмента выдвигается оценка уровня C-реактивного протеина, низкие значения которого способны отвергнуть диагноз бактериальной инфекции и приблизить нас к постановке диагноза вирусного бронхита. В случае же высоких значений речь идет о вероятной бактериальной природе инфекционного процесса, то есть о внебольничной пневмонии, для которой необходимым, очевидно, является рентгенографическое подтверждение наличествующего пневмонического фокуса.
Подобный подход находит свое логичное продолжение и в недавно опубликованных согласительных рекомендациях экспертов Европейского респираторного общества и общества инфекционных заболеваний и клинической микробиологии. Где также у пациента подозрительного в отношении развивающейся внебольничной пневмонии по наличию соответствующих клинических симптомов и физических признаков очагового легочного воспаления до того, как предпринять кажущиеся традиционным и привычным рентгеновское исследование органов грудной клетки, оценивается уровень C-реактивного белка. Высокие значения которого делают диагностическое предположение о пневмонии весьма вероятным. Но определенным этот диагноз, очевидно, будет только после того, когда мы получим соответствующее рентгенологическое подтверждение пневмонического фокуса. Если же уровни C-реактивного протеина невелики, то вероятность пневмонии кажется ничтожно малой. И для объяснений имеющихся клинических симптомов и отклонений при физическом обследовании пациента надо искать объяснение в рубрике альтернативного диагноза, будь то обострение хронического бронхита, тромбоэмболии легочной артерии, сердечная недостаточность и так далее.
Когда же речь заходит об обострении хронического бронхита или обострении хронической обструктивной болезни легких, то тут следует вспомнить о том, что в ряду возможных причин обострения заболевания наряду с бактериями фигурирует вирусная инфекция, а также различного рода аэрополлютанты. И каким бы ни было соответствующее воздействие триггерное, последствия его кажутся стереотипными и вполне предсказуемыми – усугубление эндобронхиального воспаления, что влечет за собой усиление бронхоспазма, отека, бронхиальной гиперсекреции. Это все усиливает наличествующую бронхиальную обструкцию, что сопровождается нарастанием симптомов обострения хронической обструктивной болезни легких.
И для того чтобы отделить, собственно, бактериальное от небактериального происхождения обострения хронического бронхита, или ХОБЛ, в свое время рабочей группой Антонисена было предложено учитывать три кардинальных или ключевых симптома обострения заболевания, а именно увеличение объема мокроты, усиление одышки и гнойности мокроты, и, разделив таким образом всех пациентов ретроспективно на три группы. Для первого типа характерно было наличие всех трех упомянутых признаков обострения, для второго типа – только двух из перечисленных трех и для третьего типа – только одного из трех признаков обострения заболевания. Далее авторы проанализировали результативность проводимой антимикробной терапии в сравнении с назначением плацебо. И оказалось, что чем клинически выраженнее признаки обострения заболевания, тем очевиднее предположение о бактериальном его происхождении и тем убедительней кажется превосходство антибиотиков над пустышкой. По мере же стирания выраженности клинических проявлений заболевания вероятность бактериального происхождения кажется менее очевидной. И, соответственно, результативность антимикробной терапии становится вровень (что более характерно для третьего типа обострения) с назначением плацебо.
А впрочем, в ряду этих трех формально независимых клинических симптомов или клинических предикторов инфекционного обострения хронического бронхита или хронической обструктивной болезни легких особое значение занимают гнойные мокроты или усиление гнойности мокроты. Так, например, при сравнении гнойной и слизистой мокроты экспекторируемой больным с обострением хронической обструктивной болезнью легких отчетливо чаще при бактериоскопии удается обнаружить доминирующий морфотип возбудителя при гнойной мокроте. Столь же частым является обнаружение культуры соответствующего возбудителя при исследовании мокроты. И, наконец, при выделении соответствующего возбудителя он обнаруживается в диагностически значимом титре также несравненно чаще в случае гнойной мокроты, по сравнению с мокротой слизистой.
Отсюда нет ничего удивительного, что когда речь заходит о современных рекомендациях, определяющих возможность и ограничение антимикробной терапии при обострении обструктивной болезни легких, то современные эксперты предлагают ориентироваться на следующие клинические признаки, а именно увеличение объема мокроты, усиление одышки и гнойности мокроты. И мы уже сказали ранее, первый тип, предусматривающий наличие всех трех упомянутых признаков, предлагает назначение антимикробных препаратов, безусловно. Что же касается второго типа, который характеризовался наличием двух из перечисленных трех признаков, то только наличие гнойной мокроты одного из них является достаточным основанием для назначения антимикробной терапии. Что же касается пациентов, формально относимых к третьему типу или, если угодно, фенотипу обострения хронической обструктивной болезни легких, то в этом случае оправданности назначения антимикробных препаратов, очевидно, не существует.
Поставив диагноз внебольничной пневмонии, далее уместно перейти к оценке прогноза заболевания и косвенно выбору места лечения болезни. В данном случае особое значение приобретают так называемые шкалы оценки прогноза, наиболее приемлемые из которых с учетом реалий российского здравоохранения, это сегодня активно тиражируемая шкала CURB-65 и ее более простая для практического использования редуцированная версия CRB-65. Эти шкалы предполагают оценку уровня сознания, нарушения азотовыделительных функций почек, по одной из них, и отсутствие необходимости оценивать эту функцию по другой, частота дыхательных движений, уровень систолического или диастолического артериального давления и преклонный возраст пациента, старший или, напротив, младше 65 лет.
Так вот, оказывается, что в том случае, если речь идет об отсутствии упомянутых признаков, то есть расстройства сознания, выраженного тахипноэ, клинически значимой гипотензии и преклонного возраста пациента, то прогнозируемая проспективная летальность при внебольничной пневмонии равна нулю. А значит, с клинических или, если угодно, медицинских позиций данный пациент может с успехом лечиться в условиях амбулаторно-поликлинических без ущерба конечной эффективности лечения. Напротив, наличие значительного числа перечисленных признаков, а именно расстройство сознания, тахипноэ и клинически значимая гипотензия характеризуется высоким риском неблагоприятного исхода, что требует неотложного помещения пациента в отделение палаты или блок интенсивной терапии или реанимации.
Столь же уместной кажется сегодня стратификация и рубрификация пациентов, переносящих обострение хронической обструктивной болезни легких. Определившись с тем, кому из них показана антимикробная терапия, а в каких случаях от ее назначения следует воздержаться, в данном случае еще раз напомню, очень важна фенотипизация пациентов по известным критериям Антонисена. Далее мы должны обратить особое внимание на так называемый фенотип обострения обструктивной болезни легких – простое или сложное обострение. В этом смысле уместно напомнить так называемый критерий осложненного обострения хронического бронхита или хронической обструктивной болезни легких. Среди которых упоминаются крайне тяжелые вентиляционные нарушения по обструктивному типу, частые повторные обострения заболевания, наличие определенного круга серьезных инвалидизирующих заболеваний внутренних органов, длительный прием системных глюкокортикостероидов, хотя бы однократно за последние 12 месяцев имевшие место госпитализации, пусть и непродолжительное, по поводу переносимого обострения заболевания, длительная кислородотерапия в амбулаторных условиях и ряд других. Отсутствие этих признаков формально позволяет читать обострение ХОБЛ неосложненным, в противном случае речь идет об осложненном обострении заболевания, которое предполагает высокую вероятность встречи так называемыми проблемными возбудителями, о которых пойдет далее речь более подробно.
Теперь же, переходя к этиология внебольничных инфекций нижних отделов дыхательных путей, я хотел бы напомнить вещи, которые, я думаю, и так хорошо известны уважаемой аудитории. Этиология внебольничной пневмонии в известном смысле лаконична и предсказуемая. И, как и несколько десятилетий назад, мы по-прежнему свидетельствуем, что независимо от степени тяжести прогноза, а значит, и выбора места лечения пневмонии, пневмококк был и остается возбудителем номер один данного заболевания. Иными словами, без преувеличения можно сказать, что внебольничная пневмония по-прежнему остается, прежде всего, пневмококковой инфекцией нижних отделов дыхательных путей.
Что же касается бактериальных возбудителей инфекционного обострения хронической обструктивной болезни легких, то здесь на первое место выдвигается палочка Афанасьева – Пфейффера, или Haemophilus influenzae, значим вклад Streptococcus pneumoniae, или пневмококка, в этиологии упомянутых инфекционных обострений. Что же касается Moraxella или Branhamella catarrhalis, которая нередко упоминается в ряду ключевых респираторных патогенов, ответственных за бактериальное обострение заболевания, то тут следует заместить, что в ряду бактериологических находок у взрослых, обследуемых с данным заболеванием, в России этот возбудитель выделяется крайне редко, если вообще выделяется. Но когда речь идет о более тяжелом течении заболевания, то соответствующим образом начинает меняться и прогнозируемая этиология инфекционных обострений хронической обструктивной болезни легких. Если поначалу действительно доминирующими возбудителями выступают гемофильная палочка и пневмококк, то в случае тяжелых и тем более крайне тяжелых вентиляционных нарушений особое значение приобретает возбудитель семейства Enterobacteriaceae, а также, особенно при наличии диффузной бронхоэктазии, что отнюдь не редкость для тяжелого и крайне тяжелого течения данного заболевания, Pseudomonas aeruginosa.
Отталкиваясь от этих сведений о прогнозируемой этиологии внебольничных инфекций нижних отделов дыхательных путей, нетрудно далее определиться с выбором эмпирической антимикробной терапии заболеваний. Здесь бы хотелось напомнить, что в какой-то степени помощь в выборе того или иного направления эмпирической антимикробной терапии нам могут оказать сведения инвитровой активности того или иного антимикробного препарата, точнее классов антибиотика. Понятное дело, что все без исключения бета-лактамы неактивны в отношении так называемых атипичных возбудителей, но, тем не менее, до настоящего времени бензилпенициллин остается непревзойденным по своей антипневмококковой активности в отношении штаммов, чувствительных к нему. Очень хорошие позиции сохраняют защищенные и незащищенные аминопенициллины, но опять их традиционная характеристика, как и у другого бета-лактама, отсутствие сколь-нибудь значимой клинической микробиологической активности в отношении так называемых атипичных возбудителей.
И в этом плане, вероятно, наиболее уравновешенной активностью в отношении наиболее вероятных возбудителей респираторных инфекций обладают так называемые новые респираторные фторхинолоны. Наиболее часто назначаемые из них – это левофлоксацин и моксифлоксацин. Но, очевидно, одного лишь знания предполагаемой этиологии внебольничных инфекций нижних отделов дыхательных путей недостаточно для того, чтобы верно определиться с выбором эмпирической антимикробной терапии. Не меньшее значение приобретает, очевидно, и знание структуры вторичной устойчивости ключевых респираторных патогенов, предполагаемым к назначению антимикробным препаратам. И в данном случае речь идет, прежде всего, и главным образом о пневмококке.
Здесь следует заметить, что приобретенная или вторичная устойчивость пневмококка к антибиотикам в нашей стране относительно невелика. По-прежнему сохраняют очень высокие позиции природные пенициллины, устойчивость не превышает 2% из года в год. По-прежнему отсутствует устойчивость пневмококка к аминопенициллинам, защищенным и незащищенным. Неплохие позиции сохраняют так называемые современные макролиды азитро- и кларитромицин, устойчивость к ним за последние десятилетия не выходит за пределы 10%. И наконец, беспрецедентной антипневмококковой активностью обладают уже сегодня упоминавшиеся левофлоксацин, мокси- и гемифлоксацин.
В этой связи нет ничего удивительного в том, что когда речь заходит о наиболее вероятных в части прогнозируемой высокой эффективностью, равно и приемлемому профилю безопасности в антимикробных препаратах, могущих назначаться по соответствующему показанию, то мы упоминаем современные макролиды. А именно им свойственна клинически значимая антигемофильная активность и никому другому из этого класса антибиотиков. Это аминопенициллин, в том числе, и защищенный, а также орального цефалоспорина II, III поколения. И, конечно, особняком в этом плане стоят респираторные фторхинолоны.
В этой связи, переходя уже теперь к существующим согласительным рекомендациям Российского респираторного общества и МАКМАХа, регламентирующих соответствующее направление эмпирического лечения внебольничной пневмонии у взрослых, я хотел бы напомнить, что когда речь заходит о возможности нетяжелого течения внебольничной пневмонии, возможности ее лечения в условиях амбулаторно-поликлинических, то здесь у пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний и не принимавших ранее антимикробные препараты, следует смело назначать соответствующие дозы амоксициллина или один из доступных современных макролидных антибиотиков. Когда же речь заходит о возможности лечения пациентов в амбулаторных условиях, но скомпрометированных наличием серьезной коморбидной патологии или принимавших относительно недавно в течение двух и более дней последовательно системные антимикробные препараты, здесь акцент делается на защищенные аминопенициллины с факультативной комбинацией с современным макролидом либо (что не менее привлекательно, а возможно, в части случаев более привлекательно) монотерапия, одним из новых фторхинолонов, в частности левофлоксацина.
И в подтверждение оправданности этой тактике я бы хотел привести вашему вниманию, уважаемые коллеги, результаты самого масштабного на сегодняшний день постмаркетингового исследования, которое ставило своей задачей установить частоту возможно встречающихся терапевтических неудач при стартовой терапии левофлоксацином, современным макролидом, защищенным аминопенициллином и еще одним респираторным фторхинолоном. В данных случаях, вы видите, наименьшая частота терапевтических неудач встречается в случае назначения респираторных фторхинолонов, в частности левофлоксацина. Когда же речь заходит о наиболее проблемной группе, а именно о пациентах старших возрастных групп или страдающих серьезными сопутствующими заболеваниями, то тут, очевидно, превосходство левофлоксацина и над азитромицином, и над защищенными аминопенициллинами.
Что же до ведения пациентов в условиях стационара, то здесь мы прекрасно знаем, что едва ли не самой распространенной из комбинаций на сегодняшний день лечения внебольничной пневмонии является назначение антипневмококкового бета-лактама в сочетании с современным макролидом- антибиотиком. Но с некоторых пор эту комбинацию потеснили новые фторхинолоны, назначаемые в рамках монотерапии. И в частности, опять возвращаясь к назначению левофлоксацина, я хотел бы заметить, что, по сути, первое рандомизированное клиническое исследование, ставившее своей задачей оценить эффективность и безопасность этого антибиотика в сравнении с привычным назначением цефалоспоринов III поколения с назначением макролида, оказалось более привлекательное с точки зрения более высокого уровня клинического выздоровления, столь же очевидного превосходства микробиологического и сравнимой чистоты нежелательных явлений.
Неслучайно в этой связи, когда речь заходит о привлекательности клинических рекомендаций, регламентирующих назначение антибиотиков при внебольничной пневмонии, и вполне справедливо соглашаясь с тем, что это еще не вполне совершенные документы, авторы, старающиеся рекомендовать их в широкую клиническую практику, рассчитывают так называемый number needed to treat. То есть число пациентов, которых необходимо пролечить в соответствии с существующими документами для предотвращения одного неблагоприятного исхода. Применительно к внебольничной пневмонии это 20 к одному, то есть 20 пролеченных пациентов в согласии с существующими рекомендациями (международными или национальными в данном) случае равны одной спасенной человеческой жизни.
А завершить наш с вами разговор о антимикробной терапии внебольничных инфекций нижних отделов дыхательных путей я бы хотел ссылкой на современные рекомендации по выбору антибиотика при инфекционном обострении обструктивной болезни легких. Надеюсь, мы с вами еще не забыли, что очень важно в данном случае для определения правильного выбора антимикробного препарата является отнесение пациента к соответствующему фенотипу простого или, напротив, осложненного обострения заболевания. В случае простого прогнозируемыми возбудителями, очевидно, являются пневмококк и гемофильная палочка, а в ряду антибиотиков выбора могут фигурировать амоксициллин, современные макролиды с клинически значимой антигемофильной активностью, или оральные цефалоспорины. Причем неважно, какому из этих препаратов вы отдадите предпочтение.
Когда же речь идет об осложненном обострении ХОБЛ (а таких пациентов, очевидно, в нашей с вами практике абсолютное большинство), то перечень возможных патогенов расширяется за счет присоединения клебсиеллы, других видов микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae, возрастание устойчивости к бета-лактамам вследствие продукции гемофильной палочки, простых бета-лактамаз, появление Pseudomonas aeruginosa. И в этой связи, по сути, у нас есть две возможных терапевтических опции, фторхинолон либо защищенный аминопенициллин. И в данном случае накапливается все больше данных, говорящих за то, что сегодня новые респираторные фторхинолоны (и в частности левофлоксацин) имеют определенные не только микробиологические, но и клинические преимущества в обсуждаемой клинической ситуации.
И в подтверждение справедливости этого тезиса я бы хотел в частности сослаться на недавно проведенное нашими коллегами исследование, которое подтверждает подобное не только микробиологическое, но и клиническое преимущество. В частности в случае назначения левофлоксацина в сравнении с современными макролидами у больных переносящих обострение ХОБЛ резко возрастает продолжительность безинфекционного периода, то есть периода свободного от повторных эпизодов обострения заболеваний. Очевидно, в этой связи назначение антибиотика своевременно и рациональное будет характеризоваться большей частотой терапевтических удач и, напротив, снижением терапевтических неудач и уменьшением риска повторной госпитализации ввиду повторяющихся эпизодов обострения заболевания.
Ну, собственно говоря, на этом я бы хотел закончить краткий экскурс в проблему рациональной антимикробной терапии внебольничных инфекций дыхательных путей, поблагодарить вас за внимание.