Стенограмма лекции
XXVI Всероссийской Образовательной Интернет Сессии для врачей
Общая продолжительность: 20:12
Оксана Михайловна Драпкина, исполнительный директор Интернет Сессии, секретарь межведомственного совета по терапии РАМН:
– Профессор Арутюнов Григорий Павлович. «Современные приоритеты лечения пациентов с артериальной гипертензией высокого риска».
00:09
Арутюнов Григорий Павлович, доктор медицинских наук, профессор:
– Уважаемые коллеги, уважаемые товарищи! Хочу привлечь ваше внимание к тому, что слово «высокий риск» для Российской Федерации имеет чрезвычайно большое значение. ? ваших пациентов – тех, кого вы ежедневно принимаете у себя в кабинете, видите на койке в госпитале – это люди, которые имеют высокий риск.
Подход к лечению пациентов с высоким риском сформировался в конце ХХ-го – начале ХХI-го века. Стратегическое понимание того, что артериальная гипертония перестала ассоциироваться в нашем профессиональном сознании с понятием только проблемы высоких цифр. Это системная болезнь.
Почки. От микроальбуминурии (МАУ) до альбуминурии. Как правило, микроальбуминурия остается просмотренной. Это означает, что наши пациенты не получили адекватного снижения артериального давления, чтобы катализировать процесс перехода микроальбуминурии в альбуминурию.
Давайте представим себе работу нейтрального клапана. Как работает нейтральный клапан у больного с артериальной гипертонией и у больного без артериальной гипертонии, без гипертрофии левого желудочка. 85% крови в левый желудочек заливается пассивно без систолы левого предсердия. Только 15% дополняет туда систола левого предсердия.
У гипертоников, в силу того, что давление повышено, диастола нарушилась, 85% не успевает, не может залиться в левый желудочек. Это означает, что повышается давление в левом предсердии. Это означает одышку, застой по малому кругу кровообращения. Нарушение внутрисердечной гемодинамики включилось очень рано.
Сосуды. Зададим простой вопрос. Где выше давление: на плечевой артерии или в корне аорты. Трудно это себе представить при замкнутой сосудистой системе. Но артериальное давление разнится. В корне аорты оно намного выше, чем давление на плечевой артерии, к сожалению. Это потому, что отраженная волна от почечных, бедренных, плечевых артерий возвращается в корень аорты и транслируется оттуда уже на краниальные сосуды.
Жировая ткань (мы, в первую очередь, говорим о жировой ткани) брюшной полости – это совершенно уникальный орган. Это не просто жир, это воспаленный жир, который продуцирует огромное количество биологически активных веществ, ускоряющих развитие атеросклероза.
02:31
Теперь представим себе это системное поражение. Сколько таких больных в Российской Федерации. В 1994-м году (незабвенной памяти) Гурам Григорьевич Арабидзе задался этим вопросом и посчитал. Выяснилось, что 40% общества – люди, страдающие артериальной гипертонией. В 2004-м году, к сожалению, эти цифры были подтверждены. Примерно 40% людей страдает артериальной гипертонией.
Сейчас в Российской Федерации 43 миллиона людей с повышенным артериальным давлением. Давайте интерпретировать эту цифру. Из 142 миллионов населения минус лица до 18-летнего возраста (30 миллионов). Получается, из 112 миллионов 43 млн имеют артериальную гипертонию. Это поистине вопрос продолжительности жизни, в первую очередь, мужчин. Они очень плохо лечатся.
Мы осознаем масштаб того врага, с которым начинаем бороться.
Давайте напишем клинический портрет больного с высоким риском.
Начнем снизу наверх. Как поражена почка у любого гипертоника. Надо твердо понять, что этот процесс начинается тогда, когда давление выше, чем 140/90 мм рт. ст.
Скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Нет терапевта, который не может рассчитать формулу Кокрофта-Голта. Это не высший пилотаж. Если сегодня кто-то из слушающих как-то призабыл эту формулу, воскресите ее в своей памяти. Формула Кокрофта-Голта – стратегическая формула, определяющая, какие препараты станут стратегическими для лечения этого пациента. Какие дозы ингибиторов можно, а какие нельзя давать.
Итак. Скорость клубочковой фильтрации ниже 60-ти мл/мин, уровень микроальбуминурии стал определяться, значим, мы нашли его полосковым методом. Уровень креатинина стал в районе 1,5 мг/дл. Если ваша лаборатория меряет в микромолях на литр, 1 мг/дл – это 88,6 ммоль/л. Вы понимаете, что почка у вашего гипертоника включилась в патологический процесс. Надо иметь хотя бы один показатель, чтобы с твердостью это сказать.
Толщина интима-медии сонной артерии больше чем 0,9 мм – это очень значимая вещь. Отправляя пациента с артериальной гипертонией на ультразвуковое исследование, обязательно задайте этот вопрос. Чему равна толщина интима-медии сонной артерии. Это интегральный показатель. Как далеко у гипертоника зашел атеросклеротический процесс.
Как только цифра равна 0,9 мм, равновелики 3 события: нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда и поражение периферических артерий.
Последнее. Сбор анамнеза. Наличие 3-х и более факторов риска. Не думаем, что это экзотика. Ее простой пример приведу. Талия у женщины больше чем 88 см, дома курящий муж – это два фактора риска. Третий фактор – это липопротеиды высокой плотности меньше чем 1,2. Таких больных огромное количество.
05:35
Как включился у гипертоника клубочек (это огромное для нас значение имеет).
Приносящая артерия распалась на капилляры в клубочке. Туда пришла кровь. Уносящая артерия меньше по своему диаметру, чем приносящая. Это создает небольшой перепад давления. Этого достаточно, чтобы моча начала фильтроваться. Но у гипертоника высокий уровень ангиотензина II, поэтому и уносящая, и приносящая будут сдавлены. Но уносящая была всегда меньше по своему диаметру, чем приносящая. Это приведет к затруднению оттока крови из клубочка. В клубочке повысится давление. Петли переполнятся кровью, будут давить на ножки подоцитов, изменит их электрический заряд. К сожалению, альбумин перестанет отталкиваться. Он провалится в первичную мочу.
Но на этом беды не кончаются. Куда уходит кровь из уносящей артерии. Перитубулярные капилляры, вторая сеть. Когда мало крови приходит в перитубулярный капилляр, надо четко понять, что гидростатическое давление падает, онкотическое возрастает. Это означает, что с первичной мочи натрий вернется в организм и будет откладываться в сосудистой стенке.
Я специально хочу показать формулу Кокрофта-Голта. Она должна быть в оперативной памяти любого врача, чтобы уметь рассчитать. Как только скорость клубочка и фильтрации спустилась в район 60-ти, надо понимать, что этот пациент уже будет пожизненно под вашим наблюдением.
Если трудно рассчитывать формулу Кокрофта-Голта обратите внимание на бесплатные формулы "MDRD", которые можно скачать с любого сайта нефрологов, сайта общества специалистов по сердечной недостаточности, сайта терапевтов.
Давайте представим себе, что сейчас у нас на приеме находится молодая женщина, давление которой 132 мм рт. ст. С точки зрения терапевта – это абсолютная норма, это высокое нормальное давление, и ничего страшного не происходит. Но если мы грамотно соберем ее анамнез (1-2 фактора риска). Я еще раз повторю, ее талия 88 см или больше. Ее муж курит при ней. Это 2 фактора риска. Это означает, что у сейчас низкий риск. Это означает, что каждая 15-я женщина с такой характеристикой за 10 лет даст какое-то сердечно-сосудистое событие.
07:49
Не цифры доминируют в сознании интерниста, а доминирует цифра плюс фактор риска и то, что он найдет при осмотре больного. Поэтому карта коронарного риска – это дебют нашей беседы с любым гипертоником. Она должна быть на столе любого терапевта, любого интерниста. Подставляя возраст, уровень артериального давления, уровень холестерина, к сожалению, для абсолютного большинства наших пациентов мы получим цифру в районе 20-ти или выше 20-ти. Задумайтесь, каждый 5-й с такими характеристиками за 10 лет даст сердечно-сосудистое событие.
Понимая этот высокий риск, надо ответить на простой вопрос. Мы должны запомнить правило 20/10. С повышением систолического давления на 20, диастолического на 10 количество летальных исходов удваивается. 175 – голова болит, и пациент это понимает, принимает препараты. Легко сбиваете до 155-ти, голова перестает болеть, но вероятность смерти в 4 раза выше, чем при нормальном артериальном давлении.
Как выбираем препараты для лечения.
На графике показаны 2 стороны: клинические состояния (слева)/базовые пожизненные препараты (справа).
ГЛЖ: ингибиторы, антагонисты медленных каналов кальция, антагонисты рецепторов ангиотензина II. Если высокая толщина интима-медии: антагонисты кальция и ингибиторы АПФ. Микроальбуминурия или почечная дисфункция – мы можем объединить эти две строчки. Это ингибиторы АПФ и антагонисты к рецептору ангиотензина.
09:23
Мы должны твердо обратить внимание, что ингибиторы АПФ и бета-блокаторы практически проходят через всю таблицу «Стратегия выбора первого препарата (клинические состояния). Надо запомнить простое правило: больной с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией должен получать бета-блокаторы. Больные с нарушениями ритма (мерцательной аритмией) должны получать препараты, которые будут уменьшать размер, в том числе и левого предсердия. Это ингибиторы АПФ и АРА.
Последняя стратегия выбора препарата – это сахарный диабет. Здесь нам нужны препараты, которые метаболически нейтральны и защищают почку от ингибитора АПФ (антагонисты кальция).
Алгоритм значений. Сегодня рекомендации говорят нам: «В общем, обрати внимание, дорогой доктор на то, что монотерапия далеко не всегда эффективна. Она эффективна в очень малом количестве случаев, поэтому ты вправе думать о комбинации уже на первых визитах твоего пациента. Даже думать о полнодозовой комбинации и делать комбинации из 2-х – 3-х препаратов. Процесс выхода на эффективную дозу препаратов, которая будет снижать систолическое давление, крайне важен для нас. Нам нужно точно, как можно быстрее добиться снижения уровня артериального давления.
Эволюция клинической мысли. Из ромба клиническая мысль перешла в трапецию. Казалось бы, это жонглирование словами. Но посмотрите, что за этим стоит. Считаем, что для лечения больных с артериальной гипертонией стратегически доминируют 4 класса препаратов. Это ингибитор АПФ, тиазидные диуретики, блокаторы рецепторов ангиотензина II и антагонисты кальция.
Здесь очень важно понять, почему антагонисты кальция. Потому что, в первую очередь, они нейтральны. Они не вмешиваются в метаболизм глюкозы. Во-вторых, они оказывают огромное влияние на тонус коронарных артерий и умеют их расширить. Замедляют развитие атеросклероза, в первую очередь, в корониальных и сонных артериях.
Выбирая антагонист кальция, надо вспомнить об его основных характеристиках. Их много. Это надо твердо сказать. Одни повышают число сердечных сокращений, вторые сокращают. Но есть еще одна характеристика, которая должна быть в памяти интерниста. Это вазоселективность.
Почему вазоселективность так важна для нас. Потому что вы уменьшаете кардиальные проявления, не влияете на проводимость электрического импульса в миокарде. Самое главное, вы понижаете количество побочных эффектов, делаете безопасным применение этих препаратов у больных пожилого возраста.
12:04
Препарат «Фелодипин» ("Felodipine") – это препарат самой высокой вазоселективности на сегодняшний день. Он заведомо выше, чем «Амлодипин» ("Amlodipine"), «Нифедипин» ("Nifedipine"). Это очень важно для нас. Принципиально, стратегически, если высокоселективные антагонисты кальция могут расширить коронарный кровоток, снять периферическое сосудистое сопротивление, то мы должны запомнить, что они действуют, в том числе и на капилляры в почке.
Вы открываете периферию, уменьшаете периферическое сосудистое сопротивление, облегчаете работу левого желудочка. Вазоселективность становится одним из доминирующих факторов в оперативном сознании терапевта при стратегическом выборе препарата, с которым он борется.
Насколько эффективен «Фелодипин». Очень важная для нас фраза «положение лежа». Почему положение лежа? Потому что в горизонтальном положении происходит основное кровоснабжение почки. Самый мощный лимфоотток от почки в горизонтальном положении. В горизонтальном положении вы защищаете почку, вмешиваетесь в работу почки, улучшая ее работу. Высочайшая вазоселективность не является пустым термином.
Я хочу показать несколько наиболее крупных исследований, которые ввели в мир кардиологии «Фелодипин». Исследование "HOT", несмотря на то, что ему уже почти 10 лет, во многом изменило наше воззрение на понятие «норма артериального давления».
Как титровался препарат «Фелодипин» с 5 мг, потом присоединялись другие препараты. Здесь очень важная для нас цифра: 10 мг «Фелодипина». Количество побочных эффектов на 10 мг «Фелодипина» было ничтожным. Незначимая цифра.
Очень важно обратить внимание, что принципиально разнилось исходное состояние. У пациентов с сахарным диабетом антагонист кальция с высочайшей вазоселективностью понижал сердечно-сосудистые события на 51%. У людей без сахарного диабета – на 30%. Чем более исходно было тяжелее состояние пациента, тем более эффективнее работал препарат «Фелодипин».
14:21
Конечно, очень важный вопрос. Из 98-ми % (учтите, что это и пожилые люди, у них высочайшее периферическое сосудистое сопротивление, им нужен препарат с высокой вазоселективностью) 2% имело побочный эффект. Это, конечно, ничтожная цифра.
Еще одно исследование – исследование "FEVER", где «Фелодипин» присоединен к «Гидрохлортиазиду» ("Hydrochlorothiazide"). Это привело к очень выраженному (посмотрите на амплитуду желтых и красных столбиков в начале и в конце), очень значимому снижению систолического и диастоличесого давления. В течение всего дня, в ночные часы в горизонтальном положении «Фелодипин» из-за своей высокой вазоселективности приводил к значимому снижению артериального давления.
К чему это привело. В первую очередь, каждый 5-ый пациент не имел фатального или нефатального нарушения мозгового кровообращения, каждый 3-ий – никаких кардиальных осложнений. Для гипертоника, особенно работая в популяции людей с очень высоким риском, это, конечно, крайне важный вопрос.
Вспомним немного из истории. Исследование "STOP Hypertention" показало, что присоединение «Фелодипина» значимо понижает сердечно-сосудистые риски, в первую очередь, нарушение мозгового кровообращения. Это, конечно, крайне важно для нас.
Вернемся к почке. Мы много говорили сегодня о перитубулярных капиллярах. Если мы нормализуем приток крови в перитубулярный капилляр, мы добьемся только нормализации гидростатического давления. Гидростатическое давление не будет ниже онкотического. Это означает, что натрий из первичной мочи не вернется в организм. Для терапевта это крайне важно, потому что натрий будет откладываться в сосудистой стенке, приводя к ее отеку, к повышению общего сосудистого периферического сопротивления.
16:17
Итак, защита почки, что блестяще доказал препарат «Фелодипин» в исследовании NEPHROS. Он был сравнен с «Рамиприлом. Показал, что разумное снижение артериального давления, в первую очередь, в ночные часы, и в течение всех суток защищает почку.
Еще очень важный вопрос. Задайте своему пациенту, сами себе вопрос: кто ваш пациент в ночные часы. Кто он. "Night-picker", «диппер», «овердиппер». Это очень важный вопрос.
Если он "Night-picker" и ночью он повышает артериальное давление, то перед вами стоит задача чрезвычайной важности. Вас надо в очень короткий промежуток времени добиться снижения артериального давления. Очень быстро, потому что он, к сожалению, угрожаем по кровоизлиянию в мозг и внезапной смерти в ранние утренние часы.
Если он «нондиппер», то вам надо перевести этого пациента в «диппер». Важен вопрос, сколько часов действует препарат, который вы дали пациенту. Не будет ли он при этом вмешиваться в метаболизм глюкозы, метаболизм жиров. Метаболически нейральный, высокоэффективный и значимо снижающий артериальное давление. Перед нами стоит эта задача.
Применение «Фелодипина» (высокоэффективного, высокоселективного препарата) приводит к тому, что мы добиваемся целей, которые порасставили.
Среди всех «Фелодипинов» есть препарат, который называется «Фелодип» ("Felodip"). Он прошел очень интересное тестирование на биологическую эквивалентность. «Кривые» практически идентичны. Это позволяет поставить знак равенства между этими препаратами. Это очень важная вещь.
Я еще раз хочу подчеркнуть. Стратегически: отсутствие у «Фелодипа» влияния на метаболизм глюкозы, отсутствие вмешанности в метаболизм триглицерина, значимое в течение суток снижение общего сосудистого периферического сопротивления.
Вспомним про пожилых пациентов, у которых периферические артерии давно поражены. В них отложение атеросклеротических масс, коллагена. Снижение тонуса периферических артерий, улучшение кровообращения в нижних конечностях является одной из существенных задач у людей, страдающих артериальной гипертонией и имеющих возраст старше 65-ти лет. Перед нами стоит существенная проблема.
На приеме у этих гипертоников: пульсация на артерии нижних конечностей, постоянное ощущение холода. Для терапевта это говорит само за себя. Посмотрите на исчезнувший волосяной покров на нижних конечностях. Это очень существенные атеросклеротические изменения.
19:03
Вы можете выбрать антагонист кальция с высочайшей вазоселективностью. Пока никто не превзошел «Фелодип» в его вазоселективности. Не вмешивающийся в метаболизм, не изменяющий число сердечных сокращений, но значимо снижающий в течение суток артериальное давление. Это является существенной проблемой. Она позволяет нам действительно рассматривать этот препарат как препарат выбора у людей с мультифокальным атеросклерозом (это очень важная составляющая), с высоким систолическим давлением. Возможно, с высоким пульсовым давлением и с нарушениями метаболизма глюкозы и липидов. Это, конечно, очень важная вещь.
Посмотрим на пожилых людей. Значительный процент из них – это люди, которые курят, к сожалению. У них изменено кровообращение в малом круге кровообращения. У них, как правило, повышенное давление в легочной артерии.
Очень интересная особенность «Фелодипа» – влияние на тонус ствола легочной артерии. Приводит к снижению давления в легочной артерии, следовательно, улучшает сократительную способность правого желудочка и работу трикуспидального клапана.
Благодарю вас за внимание.