Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
– Нас сейчас ждет подключение из Новосибирска. Здравствуйте, Алексей Николаевич. Профессор Туров Алексей Николаевич. Возможности чреспищеводной электрокардиостимуляции в купировании трепетания предсердий.
Алексей Николаевич Туров, доцент, доктор медицинских наук:
– Добрый день. Действительно мое сообщение будет посвящено такой очень узкой профессиональной технологии. Эта технология выполняется в основном аритмологом, а не кардиологом. Но я считаю, что каждый врач должен знать, когда направить пациента на проведение этой процедуры.
Я хотел бы начать с того, что трепетание предсердий – это все-таки не фибрилляция предсердий. Фибрилляция предсердий это множество хаотично циркулирующих RE-ENTRY, тогда как трепетание предсердий – это боле простая, более упорядоченная аритмия, это один круг RE-ENTRY, одна волна RE-ENTRY, которая циркулирует по строго анатомически определенному пути. Чаще всего этот путь проходит в правом предсердии, а значит она по механизму является моно RE-ENTRY, то есть напоминает механизм простых суправентрикулярных тахикардий, таких как синдром ВПВ, АВ-тахикардия, а значит она может купироваться также путем электрокардиостимуляции.
И здесь необходимо обратиться к анатомии и обратить внимание на то, что анатомия пищевода создает очень большие перспективы. Пищевод проходит по задней стенке левого предсердия, тесно соприкасаясь с ней. И это создает замечательные условия для того, чтобы проведя электрод в пищевод, мы могли проводить таким образом стимуляцию именно задней стенки левого предсердия.
И в этом сообщении я хотел бы обобщить наш собственный опыт. Это порядка 10 тысяч пациентов, которым на протяжении 16-ти лет была проведена процедура чреспищеводной стимуляции при трепетании предсердий. Возраст пациентов был от 12 до 85 лет, длительность эпизода трепетания от двух часов и до девяти месяцев. И подавляющее большинство этих пациентов (85%) были с компенсированной гемодинамикой, имели стабильную циркуляцию.
Поскольку наша клиника является кардиохирургической, то большинство пациентов (66%) были пациентами, которые перенесли кардиохирургическую операцию, и трепетание у них возникло в раннем послеоперационном периоде, то есть это были стационарные пациенты. Но примерно треть пациентов были амбулаторными, которые в нашу клинику пришли самостоятельно и имели приступ трепетания с относительно стабильной гемодинамикой.
Хочу подчеркнуть, что нанесение одиночного экстрастимула было неэффективным для купирования трепетаний. У этого пациента мы видим, что нанесение одного экстрастимула многократно не приводило к устранению трепетания предсердий, а нанесение единственного залпа частой стимуляции сразу же привело к восстановлению синусового ритма.
Поэтому мы в настоящее время проводим следующий протокол. Электрод чреспищеводно позиционируется в том месте, где имеется максимальный вольтаж предсердных потенциалов, и наносятся именно залпы частой стимуляции, начиная с частоты предсердных потенциалов и плюс 30 в минуту. Для чего используется именно такая частота? Для того чтобы подавить трепетание, естественно, мы должны использовать овердрайв, то есть частоту большую, чем частота трепетания. Но если мы увеличим частоту на 15-20 ударов, то это приведет к акселерации, ускорению тахикардии. Если мы будем использовать частоту больше 320 в минуту, то это приведет к переводу трепетания в фибрилляцию предсердий. И поэтому используется частота, которая соответствует вот этому белому диапазону, то есть частота, которая и может восстановить синусовый ритм у этих пациентов.
При наличии критериев вхождения происходит увеличение частоты и длительности залпа. Если такие критерии вхождения отсутствуют, то меняется положение электрода, увеличивается межполюсное расстояние, изменяется амплитуда и длительность импульса. Что же это за критерии вхождения, которые мы ищем? Это появление неритмичности комплекса QRS либо во время залпа, либо сразу после залпа частой стимуляции. Это изменение цикла трепетания предсердий после залпа либо появление кратковременного эпизода фибрилляции предсердий.
Здесь мы видим, что во время стимуляции трепетание предсердий становится неритмированным, то есть изменяется расстояние между интервалами во время залпа стимуляции. На этом слайде мы видим, что такое изменение происходит после залпа стимуляции. На этом примере мы видим, что после стимуляции происходит кратковременное изменение цикла трепетания предсердий. У этого пациента мы видим, что после залпа стимуляции возникает короткий эпизод фибрилляции предсердий.
Все эти критерии говорят о том, что стимуляция эффективно захватывает предсердный миокард, то есть это является предвестником купирования трепетания предсердий. И существует два варианта развития событий: либо это купирование восстановить синусовый ритм, как мы видим на примере этого пациента; либо в результате нанесения залпа стимуляции трепетание предсердий трансформируется в фибрилляцию предсердий. В нашем опыте лишь менее чем у 1% больных трепетание предсердий сохранилось в результате чреспищеводной стимуляции. У 44% больных произошло восстановление синусового ритма, у 55% трепетание было трансформировано в фибрилляцию предсердий. Но обратите внимание, что это только непосредственные результаты, то есть на момент окончания стимуляции.
Давайте посмотрим, что произошло дальше с пациентами, которые получили фибрилляцию предсердий. У 10% этих больных синусовый ритм восстановился в течение нескольких минут. Мы видим пример такой ситуации, когда трепетание предсердий было переведено в фибрилляцию, а она уже спонтанно перешла в синусовый ритм менее чем за одну минуту. У 8% больных синусовый ритм восстановился самостоятельно в течение нескольких часов после этой процедуры. Еще у 13% больных синусовый ритм восстановился в течение нескольких дней после этой процедуры на фоне антиаритмической терапии. И еще у 10% больных фибрилляция вновь перешла в трепетание предсердий, и оно опять же было купировано чреспищеводной стимуляцией.
Если мы посмотрим на окончательный итог, через несколько дней после процедуры чреспищеводной стимуляции, то у 81% больных мы имели совершенно физиологический синусовый ритм.
Эта процедура эффективна при любом виде трепетания предсердий. Это связано с тем, что если циркуляция происходит в левом предсердии, это левопредсердное трепетание, то, нанося залпы частой стимуляции, мы создаем участок абсолютной рефрактерности предсердной стенки, и волна циркуляции разбивается об этот участок. Если это трепетание правопредсердное, то, создавая определенный очаг фокусной стимуляции в левом предсердии, мы создаем волну возбуждения, которая сталкивается с правопредсердной волной в области межпредсердной перегородки, и таким образом трепетание в любом случае купируется.
Давайте посмотрим на эту категорию пациентов. Это очень небольшое количество больных, у которых трепетание предсердий сохранялось вопреки этой процедуре. Что это были за пациенты? Они укладываются всего лишь в эти три формы. Это пациенты, которые имели определенные изменения в задней стенке левого предсердия. Либо это воспаление постаблационное, то есть пациенты недавно перенесли катетерную абляцию фибрилляции предсердий. Либо это рубцовая деформация задней стенки в результате многократных предшествующих катетерных абляций или многократных атриотомий кардиохирургических, либо это синдром изолированной задней стенки левого предсердия, который бывает при ортотопической трансплантации в том случае, если задняя стенка изолирована катетерным способом или хирургическим способом для лечения фибрилляции предсердий.
Мы видим пример такой ситуации. Это пациент после трансплантации сердца. Мы видим на кардиограмме трепетание предсердий, а чреспищеводная электрограмма показывает спонтанный автоматизм с частотой примерно 30 в минуту, который исходит из задней стенки левого предсердия.
На этой кардиограмме мы видим по поверхностной ЭКГ трепетание предсердий, а на электрограмме мы видим, что задняя стенка находится в состоянии фибрилляции предсердий. Это пациент после хирургической процедуры «Лабиринт».
И вот как выглядит изолированная задняя стенка после катетерной абляции фибрилляции предсердий. Если мы проведем чреспищеводный электрод, то через такую заднюю стенку левого предсердия мы, естественно, купировать трепетание предсердий не сможем.
Существует большое заблуждение некоторых врачей о том, что трепетание является более злокачественной формой аритмии, чем фибрилляция предсердий, и необходимо всеми способами перевести трепетание в фибрилляцию предсердий. Действительно, при трепетании предсердий частота сердечных сокращений обычно более частая и труднее медикаментозно достичь нормоформы. Но это не абсолютное правило. И на примере этого пациента, который имел трепетание предсердий с частотой 80 ударов в минуту, мы видим, что после чреспищеводной стимуляции, когда мы получили фибрилляцию предсердий, она как раз протекала с большей частотой сердечных сокращений, чем трепетание предсердий.
Но тем не менее антикоагулянты по современным рекомендациям назначаются по одним и тем же правилам и при трепетании, и при фибрилляции предсердий. Однако риск тромбоза при трепетании значительно меньше, потому что предсердие все же активно сокращается. Обратите внимание, что катетерная абляция в очень большом проценте случаев не просто лечит трепетание, а излечивает его. То есть трепетание предсердий является более благоприятной аритмией в плане излечения у пациента. И поэтому перевод трепетания предсердий в фибрилляцию предсердий – более злокачественную, более хаотичную аритмию фактически лишает пациента дальнейшей надежды на излечение вот этого заболевания.
Поэтому, когда мы проводим эту процедуру, мы не стремимся восстановить синусовый ритм, а не перевести трепетание в фибрилляцию, но такой исход бывает. И мы для этого оценили такую шкалу, которую назвали DALHAFOC. Это шкала, которая позволяет прогнозировать вероятность возникновения фибрилляции предсердий при чреспищеводной стимуляции. Каждая буква этой шкалы отражает определенный фактор. D – это длительность трепетания более десяти дней. Age – это возраст старше 70 лет. L – это дилатация левого предсердия более 60 миллиметров. Затем сердечная недостаточность застойная или низкая фракция выброса (H). AF – это фибрилляция предсердий в анамнезе. О – это перенесенная операция кардиохирургическая, торакальная или катетерная радиочастотная абляция. И С – это цикл трепетаний предсердий менее 220 миллисекунд. На каждый из этих факторов приходится 10% риска, и лишь на два фактора – фибрилляцию и операцию приходится 20% риска.
Таким образом, если мы видим такого пациента – 72 лет, у которого уже в течение 15 дней имеется приступ трепетания предсердий, и он возник сразу после протезирования митрального клапана, а до операции у пациента была фибрилляция предсердий, то мы оцениваем четыре фактора риска, видим, что в сумме они составляют 60%. То есть у этого пациента кране высока вероятность, что при чреспищеводной стимуляции мы восстановим не синусовый ритм, а трепетание перейдет в фибрилляцию предсердий, поэтому такую процедуру проводить ему нежелательно, лучше ему проводить электрическую кардиоверсию.
Мы оценили эффективность антиаритмической терапии и чреспищеводной стимуляции к исходу 48-ми часов от начала приступа. И мы видим, что антиаритмическая терапия помогла восстановить ритм у 37% пациентов с трепетанием предсердий, а чреспищеводная стимуляция к концу вторых суток восстановила синусовый ритм у 79% больных.
Если сравнивать чреспищеводную стимуляцию с ее ближайшим родственником, тоже электрической процедурой – это электроимпульсная терапия или электрическая кардиоверсия, то, безусловно, второй метод является более эффективным в восстановлении ритма, требуется одинаковая антикоагулянтная подготовка. Но чреспищеводная стимуляция проводится амбулаторно, она может проводиться в поликлинических условиях, для этого не нужен анестезиолог, пациент находится в лечебном учреждении фактически не более чем полчаса, а сама процедура занимает лишь две-три минуты. И фактор стоимости имеет большое значение, поскольку чреспищеводная стимуляция это фактически труд одного врача.
Какие противопоказания к этой процедуре? Это декомпенсированная сердечная деятельность, кардиогенный шок. Это тромбоз левого предсердия или некорректная антикоагулянтная подготовка. Это затяжное трепетание более трех месяцев. Если у пациента имеются данные о том, что у него возможно имеется дисфункция синусового узла. И если пациент готовится к катетрной абляции, и у него в анамнезе имеется и атриотомия или катетерная абляция фибрилляции предсердий, то есть мы предполагаем, что это трепетание является инцизионным, то есть происходит совершенно по атипичной траектории, то крайне желательно, чтобы пациент попал на операционный стол именно в состоянии трепетания предсердий, чтобы хирург мог откартировать эту нетипичную траекторию. То есть крайне нежелательно именно у таких пациентов трепетание предсердий купировать, если они готовятся к катетерной абляции.
И, наконец, какое место занимает тот или иной подход в купировании трепетания предсердий. Безусловно, антиаритмическая терапия является первой линией в лечении трепетания предсердий. Электроимпульсную терапию нужно проводить, если приступ является гемодинамическим и стабильным. Если трепетание затяжное, продолжается более трех месяцев, если пациент имеет большой риск в последующей фибрилляции по шкале DALHAFOC. И чреспищеводная стимуляция проводится в качестве одной из первых мер, если трепетание возникло в специализированном кардиологическом стационаре, которое имеет соответствующее оборудование, если имеются уже данные о том, что чреспищеводная стимуляция помогала этому пациенту ранее во время предыдущих приступов, и если антиаритмическая терапия не помогла восстановить ритм в течение первых суток от начала приступа. Тогда вторые сутки должны быть посвящены проведению именно чреспищеводной стимуляции. Спасибо за внимание.