ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

Опубликовано: 01 Марта 2011
Продолжительность: 18:11

Дискуссия. Ответы на вопросы.

На вопросы зрителей XXV Всероссийской Образовательной ИНТЕРНЕТ-СЕССИИ для врачей отвечают профессора Бакулин И.Г. и Фадеев В.В.

Стенограмма

Стенограмма лекции

XXV Всероссийской Образовательной Интернет Сессии для врачей

Общая продолжительность: 18:11

00:00

Оксана Михайловна Драпкина, секретарь межведомственного Научного Совета по терапии РАМН, доктор медицинских наук, профессор:

- У вас тоже целая стопка, Валентин Викторович.

Валентин Викторович Фадеев, профессор:

- Да.

Как вы считаете, могут ли пациенты с такими заболеваниями как сахарный диабет и заболевания щитовидной железы вестись врачами первичного звена?

Сначала хочется сказать – все в зависимости от того, что это за уровень врачей первичного звена. Это первое. Если серьезно, то для любых врачей необходимо очертить круг их задач для пациентов с какой-то другой патологией, которая чуть выбивается за рамки их прямой специальности.

Условно говоря, я эндокринолог. У меня есть определенный спектр задач по ведению пациентов с раком щитовидной железы. Эта патология, казалось бы, напрямую не эндокринная, но на протяжении многих десятилетий мы наблюдаем этих пациентов.

Если говорить про сахарный диабет второго типа – не то что могут, а должны этим заниматься врачи первичного звена. Это пациенты с типичным сахарным диабетом второго типа, как минимум получающие таблетированные сахароснижающие препараты. Как минимум!

Для того чтобы владеть какими-то принципами коррекции, сахароснижающей терапии, поверьте, достаточно пройти хорошо организованный 3-5-тидневный курс повышения квалификации в области лечения сахарного диабета второго типа. Это принципы самоконтроля, которые нужно объяснить пациенту. Они не такие сложные.

Это контроль, по сути дела, уровня гликемии и выбор сахароснижающего препарата. Их не так много. На мой взгляд, это преодолимо. Если говорить о том, как это должно быть, к сожалению, другого пути сейчас нет. Эндокринологи реально не в состоянии адекватно контролировать всех пациентов со вторым типом диабета. Поэтому – должны. Ничего в этом нет сверхсложного.

Что касается заболеваний щитовидной железы. Как минимум, пациенты с гипотиреозом. Поверьте, принципы лечения и контроля гипотиреоза можно изложить на одном листе формата А 4 (даже меньше). Это делалось многократно. У пациента, получающего стандартную подобранную дозу л-тироксина, один раз в год нужно проконтролировать уровень тиреотропного гормона. Ничего сложного в этом нет!

Если говорить о более дифференцированных ситуациях: наверное, на данном этапе – нет. На данном этапе это сложнее. Но если хотя бы то, что я сказал, будет контролироваться (второй тип диабета и гипотиреоз). Главное еще – выявлять. Выявлять – это важнее всего.

Скажите, пожалуйста. Безопасно ли проведение глюкозотолерантного теста (20 г глюкозы) в терапевтическом стационаре?

Во-первых, откуда взялись 20 граммов глюкозы? 20 граммов – это, по-моему, кусок сахара. Всегда было 75. В принципе, в этом нет ничего опасного.

Представьте, опасно ли для пациента в терапевтическом стационаре съесть два куска торта? Ответьте на этот вопрос. 75 – очень «опасно». Он «рискует» получить хорошее настроение, наконец-то хорошенько оторваться. 75 граммов глюкозы. Если интересно – взвесьте что-нибудь, какой-нибудь сыпучий предмет.

03:24

Оксана Драпкина: Ее пить очень противно.

Валентин Фадеев: Да, пить противно.

Оксана Драпкина: Я один раз попробовала.

Валентин Фадеев: Противно – это неопасно, понимаете. Много чего мы делаем противного, но отчасти безопасного.

Во сколько раз возрастает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с сахарным диабетом второго типа?

Чего-то даже так сильно, что я даже не скажу. Если брать манифестировавший сахарный диабет второго типа (диагностированный), у пациента риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний приравнивается к риску уже перенесенного инфаркта миокарда.

Пациент перенес инфаркт миокарда и пациент просто болен диабетом второго типа. У них примерно сопоставим риск умереть именно от сердечно-сосудистых заболеваний. Он очень высок. Большая часть пациентов с диабетом умирает именно от них…

Оксана Драпкина: Есть такая статистика, что в 8 раз.

Валентин Фадеев: В восемь?

Оксана Драпкина: Да.

04:20

Валентин Фадеев: Мне хотелось сказать – в 48! Они умирают от этого. Эта цифра вряд ли поможет. Понятно, что если это пациент со вторым типом диабета, надо четко понимать, от чего, скорее всего, он умрет, на что должны быть направлены наши действия.

Какой метод диагностики инсулинорезистентности наиболее предпочтителен в клинической практике?

Очень интересно. На мой взгляд, диагностику инсулинорезистентности нужно воспринимать как диагностику заболеваний, сопровождающихся инсулинорезистентностью. Просто так схватить человека и определять у него какой-то индекс HOMA или еще что-то – это вряд ли приемлемо. Тем более что мы сейчас уже знаем, что эти индексы не так-то хорошо работают.

Лучше всего взять сантиметровую ленту и измерить объем талии, если вы не можете измерить чисто визуально. Чаще всего достаточно посмотреть на человека. Плюс, конечно же, артериальное давление, которое измеряется. Допустим, липиды – это просто, но это сложнее.

В общей клинической практике нужен тонометр и сантиметровая лента. Проще некуда! В большинстве случаев нет необходимости терзать человека и определять у него вот эти…

Оксана Драпкина: Никому не делать HOMA-тест и QUICKI-тест?

Валентин Фадеев: В большинстве случаев HOMA-тест нарисован…

Оксана Драпкина: Измерили талию – все понятно. Подходит он под метаболический синдром.

Валентин Фадеев: Если подходит, то уже вероятность того… Если придет нормальный HOMA, мне чему верить? Своему взгляду на необъятность этого человека, что он гипертоник и у него еще Бог знает что, или верить в HOMA?

05:50

Оксана Драпкина: Хорошо. Такой вопрос. Нет у нас, предположим, по HOMA, по QUICKI (не получается), хотя чаще всего получается. Там такая формула, что все время получается.

Валентин Фадеев: Да, даже у присутствующих здесь.

Игорь Геннадьевич Бакулин, профессор:

- Иногда не получается.

Оксана Драпкина: Назначать здесь метформин? Еще нет диабета.

Валентин Фадеев: Вы видели где-то рекомендации для практических врачей определять HOMA, условно говоря? Ведь это индекс, который придуман в качестве суррогата для каких-то исходных клинических исследований.

Оксана Драпкина: В определенных рекомендациях есть.

Валентин Фадеев: Я, честно говоря, может быть, слишком практичен, но мне кажется.

Оксана Драпкина: Его легко. Не так уж сложно.

Валентин Фадеев: Не так сложно, но надо определять инсулин.

Игорь Бакулин: И сахар.

Валентин Фадеев: Естественно.

Игорь Бакулин: Вы не делаете такие расчеты?

Валентин Фадеев: Нет, мы делаем! Вопрос – «в клинической практике».

Оксана Драпкина: А, в клинической практике!

Валентин Фадеев: Я работаю в учреждении кафедральном и научно-исследовательском, поэтому, конечно, все это делается. Но говорить о том, что в поликлинике врачу-интернисту нужно взять и заниматься этими индексами, я бы не стал.

06:52

Оксана Драпкина: Скажите, какой вы больше используете – HOMA или QUICKI?

Валентин Фадеев: HOMA.

Оксана Драпкина: Вот! Нам это и нужно.

Валентин Фадеев: После того как послушал лекцию об этом, где вы долго доказывали. Оно очень плохо коррелирует с клемпом, реальным показателем инсулинорезистентности. У меня вера в эти индексы падает и падает. Я, честно говоря, с практической точки зрения в них гигантского смысла не вижу.

Понимаете, то ли контингент пациентов, который приходит уже на прием: редко остается какое-то внутреннее клиническое сомнение. Пациенты с диабетом, допустим, ко мне приходят, с ожирением.

Оксана Драпкина: Понятно. Здесь уже нечего говорить.

Валентин Фадеев: Ну, что – ожирение… Сто тридцать килограммов и я погоню…

Оксана Драпкина: Для нас все равно важен ваш ответ. HOMA.

Валентин Фадеев: Хорошо. Пускай будет HOMA.

Если больной с высоким гликированным гемоглобином, какие темпы его снижения наиболее приемлемы?

В общем, максимальные. Правда, он быстро не снизится в силу того, что это показатель медленный. Но в отношении гликированного гемоглобина это обсуждается редко. Другой вопрос, что пациента с безумно декомпенсированным диабетом за два часа привести к нормогликемии нереально. В этом есть определенный подвох. Особенно если это пациенты пожилые.

Жестко достигнутая нормогликемия – это путь к гипогликемии, к возможным осложнениям. Гликированный гемоглобин по мере компенсации диабета сам придет в норму. Проблемы или какой-то опасности, что он придет быстрее, чем хотелось бы, нет. Он обычно приходит значительно медленнее.

В каких ситуациях больному показано УЗИ щитовидной железы?

Прекрасно. Я оговаривал.

Оксана Драпкина: Можете не отвечать на этот вопрос.

08:41

Валентин Фадеев: Если. А) вы пальпируете ее увеличение. Хотя вы ее не пальпируете, потому что ее никто не пальпирует, кроме некоторых любителей, включая меня. Б) если вы пропальпировали…

Оксана Драпкина: На пропедевтике нас заставляют ее пальпировать.

Валентин Фадеев: Кстати, в учебнике пропедевтики написано, что она не пальпируется в норме. Хотя на самом деле она…

Оксана Драпкина: Но зато описаны два метода пальпации.

Валентин Фадеев: Спереди и сзади. Да прекрасных метода.

Оксана Драпкина: И сбоку!

Валентин Фадеев: А, и сбоку? Сбоку – это да. На самом деле, в норме щитовидная железа пальпируется, особенно если уметь пальпировать.

Так вот. Если ее пропальпировать, она увеличена, и там есть узел, тогда нужно сделать УЗИ. Плюс это пациенты из группы риска по некоторым семейным формам рака щитовидной железы. Не буду этим фактом «грузить» врачей общей практики.

Наконец, это пациенты с токсическим зобом, когда оценка объема щитовидной железы необходима для планирования лечения. Скажем, с тиреотоксикозом пациенты, чтобы поставить нозологический диагноз.

Но просто так идущий по улице человек по определению не является кандидатом на проведение УЗИ. Это точно! Большинство… Просто для примера: 90% узлов, которые приходят на прием к эндокринологу, это узлы, выявленные при УЗИ первично. 90%! Я иногда спрашиваю: «У вас хотя бы приходят люди с исходно пропальпированным узлом?». Говорят, 90% – это узлы, которые «просто, на всякий случай» пропальпировали.

Игорь Бакулин: Находки.

Валентин Фадеев: Извиняюсь, просто «на всякий случай» поводили датчиком по шее.

Какая основная нозология вызывает первичный гиперпаратиреоз?

Это паратиромы – аденома околощитовидной железы. Бывает аденома или гиперплазия нескольких паращитовидных желез. Чаще это аденома паращитовидной железы. Ситуация, которая не всегда требует активного лечения. Если кратко, это пациенты, у которых могут развиваться такие осложнения гиперкальциемии как артериальная гипертензия, остеопороз, мочекаменная болезнь, ряд других. В первую очередь, переломы. Риск переломов костей с соответствующими затратами на все это. Почечная недостаточность, естественно.

11:01

Игорь Бакулин: Вопрос из Белгорода.

Существуют ли четкие диагностические критерии неалкогольной жировой болезни печени?

Так как мы все-таки позиционируем. Причем не только мы, а весь мир. В недавно прошедшем конгрессе Азиатско-Тихоокеанской Ассоциации по изучению заболеваний печени обсуждались азиатские и европейские подходы. Они практически не разнятся. Не разнятся они и с Американской ассоциацией.

Речь идет о том, что диагноз – исключение. При этом мы должны выполнить и лабораторные тесты, и инструментальные тесты. Кроме того: в ряде случаев, как сегодня уже указывалось, необходимо прибегнуть к морфологическим тестам. Четкие критерии НАЖБП представлены совокупностью выполнения всех лабораторно-инструментальных и морфологических тестов.

Каковы перспективы применения гиполипидемических препаратов на основе никотиновой кислоты у больных сахарным диабетом второго типа?

Потенциальные возможности и проблемы. Речь идет о том, что на сегодня, на мой взгляд, перспектив у никотиновой кислоты нет. Не только потому, что с позиции доказательной медицины она не прослеживается даже в каких-либо проектируемых клинических исследованиях. Это раз.

С другой стороны, обсуждая потенциальные возможности, надо практически говорить о тех проблемах, которые могут иметь место. Речь идет о нежелательных явлениях. В первую очередь, надо говорить не столько, может быть, о гипотоксичности (хотя при передозировке это может иметь место), но о нежелательных явлениях со стороны ЖКТ.

Говоря о потенциальных возможностях, надо говорить о критериях эффективности. Этот препарат не входит в список, который желательно было бы использовать или использовался бы врачами, которые на этом поприще работают. Может быть, эндокринологи, в частности Валентин Викторович, указали бы свое мнение и оно бы несколько отличалось, но мнение гастроэнтеролога, терапевта таким образом позиционируется.

13:19

Оксана Драпкина: Хочу с вами поспорить!

Игорь Бакулин: Давайте поспорим.

Оксана Драпкина: По поводу никотиновой кислоты. Ни один препарат не обладает столь выраженным влиянием на уровень липопротеидов высокой плотности (на их повышение). Сейчас как раз ведутся исследования по применению нового препарата с никотиновой кислотой, в котором несколько снижены флеш-эффекты.

Игорь Бакулин: Это, конечно, несколько другой подход. Я не говорю о нанотехнологиях. Возможно, усовершенствованный препарат, который даст минимизацию побочных эффектов, с одной стороны. С другой стороны, достаточный терапевтический эффект. Такое вполне может быть. Мы часто сталкиваемся с ситуацией, когда новое – это хорошо забытое старое, правда?

Следующий вопрос?

Оксана Драпкина: Да, конечно. Извиняюсь, что прервала.

Игорь Бакулин: Это очень даже хорошо! Живая дискуссия всегда говорит о том, что здесь…

Оксана Драпкина: Не роботы.

Игорь Бакулин: И не запрограммированные.

Оксана Драпкина: Все идет в прямом эфире.

Игорь Бакулин: Да, все идет в прямом эфире.

Какие уровни липидов должны быть у пациентов с сахарным диабетом второго типа?

Кстати, вы можете совершенно спокойно выступать оппонентом моим ответам. Я буду только рад. Мы все учимся. В том числе и те, которые сидят за столом.

По поводу уровня липидов. Я считаю, что здесь нужно стремиться к нормальным значениям. Здесь не нужно делать каких-то, что называется, скидок – 5%, 10%. Конечно, оптимальный – это достижение нормального уровня липидограммы. Здесь есть к чему и на что ориентировать наших пациентов.

15:03

Оксана Драпкина: Менее 2 ммоль/л.

Игорь Бакулин: Здесь речь идет вообще об уровнях липидов. Не то что холестерин…

Оксана Драпкина: Имеются в виду, наверное, липопротеиды низкой плотности. Самые наши главные враги.

Игорь Бакулин: Наверное. Я уж не стал перечислять. Думаю, что здесь речь идет о холестерине и так далее.

Какие препараты для снижения уровня холестерина наиболее безопасны у пациентов с сахарным диабетом?

Безопасные с позиции пациента с сахарным диабетом? Я, наверное, не рассматривал бы этот вопрос в таком контексте. Я бы рассматривал с позиции безопасности в принципе. Если мы говорим о безопасности, то мы, в первую очередь, говорим о возможных осложнениях со стороны гепатотоксических эффектов. Речь идет о гепатотоксичности как таковой.

Если в таком контексте поставить вопрос, мы будем говорить, что… Или обсуждать все гиполипидемические препараты, известные на сегодня, с позиции гепатотоксичности.

Если мы вспомним те же самые статины, то на этот счет сейчас ведутся исследования о возможности оценить или указать на их недостаточный или низкий гепатотоксичный эффект. Здесь можно сказать, что низкие или средние дозы статинов в наименьшем случае приводят к повышению трансаминаз, печеночных проб в три раза и более.

Сегодня мы обсуждали один из возможных препаратов выбора для наших пациентов (с наименьшим риском вызвать гепатотоксический эффект). Это эссенциальные фосфолипиды. В частности, «Резалют». Мало того, что он обладает мембранопротективным эффектом, он еще и обладает некоторым холестериноснижающим действием. В контексте полиморбидности наших пациентов, о которых мы сегодня много говорили, это является важным.

По-моему, заключительный вопрос.

Гепатопатия и дислипидемия у больных сахарным диабетом первого типа.

Подходы к терапии те же, что и у пациентов с сахарным диабетом второго типа. Задается вопрос: какова доказательная база у этих подходов? Я, наверное, постарался бы ставить вопрос не гепатопатии и дислипидемии, а НАЖБП, если мы говорим о гепатопатии у такого пациента, и дислипидемия.

Мы знаем, что причин для НАЖБП достаточно много. Это не только инсулинорезистентность. Это может быть в какой-то степени и лекарственный генез. В том числе токсический генез, когда мы очень сложно проводим грань между алкогольным и неалкогольным поражением печени.

Если поставить вопрос о том, что пациент с сахарным диабетом, и у него уже есть дислипидемия и НАЖБП, то терапевтические и диагностические подходы будут те же самые.

Оксана Драпкина: Спасибо большое, Игорь Геннадьевич.