ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

  • Интернист
  • Видео
  • Восстановление моторики при функциональных расстройствах ЖКТ у детей.
Опубликовано: 01 Марта 2011
Продолжительность: 20:20

Восстановление моторики при функциональных расстройствах ЖКТ у детей.

Видеолекция профессора Эрдес С.И. о восстановлении моторики при функциональных расстройствах ЖКТ у детей.

Стенограмма

Стенограмма лекции

XXV Всероссийской Образовательной Интернет Сессии для врачей

Общая продолжительность: 20:20

00:00

Оксана Михайловна Драпкина, секретарь межведомственного Научного Совета по терапии РАМН, доктор медицинских наук, профессор:

- Я с удовольствием предаю слово профессору Эрдес Светлане Ильиничне. Она познакомит нас с такой темой как восстановление моторики при функциональных расстройствах ЖКТ у детей. Пожалуйста, Светлана Ильинична.

Светлана Ильинична Эрдес, профессор:

- Благодарю вас за внимание. Теперь уже логично обсудить особенности моторных нарушений в педиатрической практике и те возможные подходы к их коррекции, которые на сегодняшний день целесообразно обсуждать.

Я хотела бы, прежде всего, напомнить уважаемым слушателям и зрителям, что и в педиатрической практике мы сегодня работаем в рамках Третьих Римских критериев, Третьего консенсуса. Существует педиатрический отдел классификации функциональных расстройств. Он, в свою очередь, также подразделяется на два раздела, две группы.

Это функциональные расстройства, свойственные младенцам и детям до 4-летнего возраста, где вы можете видеть расстройства моторики, характерные для различных отделов ЖКТ. Регургитация, младенческий руминационный синдром, синдром циклической рвоты, младенческая колика (аналог абдоминальных болевых расстройств), диарейные расстройства, функциональные запоры.

То, что было привнесено нового именно в третьей редакции, это разделение на две возрастные группы, вторая из которых предполагает расстройства, характерные для детей старшей возрастной группы. Они подразделяются на несколько разделов. Первый из них называется «Рвота и аэрофагия». Второй относится к запору и недержанию кала. Третий подраздел функциональных расстройств у детей старшего возраста – это функциональные пищеварительные расстройства, связанные с абдоминальной болью.

Вы можете здесь видеть такие градации, как функциональная диспепсия, синдром раздраженного кишечника, абдоминальная мигрень, детская функциональная абдоминальная боль.

Надо сказать, что такая попытка разделения функциональных расстройств, безусловно, оправдана, о чем свидетельствует практика последних лет работы. Учет критериев функциональных расстройств именно в рамках третьей редакции представляется определенным позитивным шагом по сравнению с предыдущими редакциями и безусловным шагом вперед.

03:03

Рассматривая клинические варианты функциональной диспепсии, нельзя не упомянуть об очень широкомасштабном исследовании Граингера, которое охватило практически 4 тысячи пациентов. В рамках различных комбинаций были выделены, в том числе, и варианты функциональных диспепсий, характеризующиеся разнообразными моторными нарушениями.

Я обращаю внимание слушателей, наших коллег, на то, что практически 57% функциональных расстройств, функциональных диспепсий протекали с нарушениями моторики. Это был чисто дискинетический вариант или дискинезия, характеризующаяся с другими вариантами функционально-диспептических расстройств.

Вообще говоря, у функциональных нарушений, которые протекают с синдромом абдоминальной боли, следует упомянуть, что это синтетическое понятие, синтетическое определение. Клинические проявления абдоминальной боли могут иметь и сопредельные состояния. Это следует всегда иметь в виду, ставя диагноз функционального запора, функциональной диареи.

Безусловно, очень важное разграничение (в том числе и в педиатрической практике) с теми состояниями, которые мы определяем в рамках синдрома раздраженного кишечника.

Говоря о синдроме раздраженного кишечника, прежде всего, позволю себе упомянуть о тех критериях, которые используются в терапевтической практике, во взрослой гастроэнтерологии, и о том, что в данном случае мы говорим о ведущем значении рецидивирующей абдоминальной боли или дискомфорте. Он наличествует с определенной кратностью в течение последних трех месяцев. Согласно определению, он должен ассоциироваться с другими признаками: его изменение, модификация этого симптома в связи с дефекациями и изменение характера стула.

Следует сказать, что критерии синдрома СРК претерпели попытки определенных модификаций именно применительно к работе педиатров. Согласно мнению известного педиатра-гастроэнтеролога, профессора Щербакова, критерии СРК у детей должны иметь некоторые отличия. Он полагает, что это временной критерий, когда абдоминальный дискомфорт в сочетании с обсужденными нами признаками должен наличествовать в течение 12-ти, но не обязательно, последовательных недель за последний год.

Мы считаем это целесообразным и правомочным, исходя из особенностей детской ноцецепции, из особенностей детских клинических проявлений и сложности трактовки тех или иных проявлений. В особенности в рамках синдрома раздраженного кишечника.

06:20

Нельзя не упомянуть еще об одной особенности СРК. На сегодняшний день это достаточно широко обсуждаемая проблема. Проблема взаимосвязи и возможности развития СРК после перенесенных острых кишечных инфекций. Об этом свидетельствуют данные зарубежных и отечественных авторов.

В этой связи представляется важным обсуждение тех факторов риска, которые могут привести к развитию так называемого постинфекционного СРК. Именно: наличие длительного диарейного периода в течение острой кишечной инфекции и отсутствие рвоты (также при острой кишечной инфекции).

Рассматривая концептуальную модель возможности развития постинфекционного синдрома раздраженного кишечника, следует сказать, что в этой ситуации большое значение приобретает под действием триггерных, инфекционных и островоспалительных факторов развитие повреждающего воздействия данного фактора на сенсорные и моторные функции.

В этой связи я хотела бы обратить внимание аудитории, что под действием инфекционных факторов запускается определенный каскад, который приводит и может приводить как к инициации повышенной сократительной функции кишечника, так и, напротив, к гипомоторным расстройствам.

08:03

Следующая позиция, о которой я бы считала необходимым говорить в рамках функциональных расстройств третьего пересмотра, это проблема функциональных запоров. Здесь, безусловно, также присутствует целый ряд особенностей, которые представляются нам весьма важными. Это обсуждалось уже неоднократно и в наших лекциях в том числе.

В данном случае следует ориентироваться не только на урежение кратности дефекаций, но и на те признаки, которые рекомендуется учитывать в рамках третьего пересмотра.

Обращаю ваше внимание, что обязательным и важным с точки зрения постановки диагноза функционального запора является и учет других признаков, а именно – в том случае, если недостаточно критериев для постановки диагноза СРК.

Еще раз обращаю внимание аудитории на то, что и зарубежные публикации свидетельствуют: учет других признаков (натуживание, затруднения при дефекации) является не менее важным для учета и постановки диагноза функциональных запоров. Это правомочно применительно и для педиатрической практики, о чем свидетельствуют и популяционные исследования. В частности, проведенные на российском материале – на базе Первого московского университета, где проводилась данная работа.

Говоря о проблеме функциональных запоров, следует выделить несколько основных патогенетических механизмов их реализации. Это наличие нарушенного кишечного транзита и наличие нарушения содружественной работы тазовых мышц.

На сегодняшний день выделяют так называемые проктогенные механизмы формирования запоров и кологенные. Они, в свою очередь, могут характеризоваться гипермоторными нарушениями со спазмом отдельных участков и гипомоторными нарушениями с недостаточным ответом кишечника на те или иные раздражения. В том числе и на механические.

Следует сказать, что подавляющее большинство исследований, имеющихся на сегодняшний день, свидетельствуют, что, как правило, функциональные запоры носят сочетанный характер. Меньшая часть пациентов имеет исключительно нарушения содружественной работы тазовых мышц и изолированный медленный транзит.

Все-таки мы склоняемся к тому, что очень большая часть пациентов имеет нарушения и того и другого механизма. Хотя на сегодняшний день бытует представление, что расстройство моторики, расстройство кишечного транзита более свойственны детям старшего и подросткового возраста. В то время как патология мышц тазового дна является в большей степени, если так можно выразиться, уделом запоров у детей раннего возраста.

11:33

Но нам представляется, что данный факт требует дальнейшего исследования и изучения. Только основываясь на предпринятых исследованиях, можно реально составить представление о том, какие механизмы участвуют в реализации данной проблемы. В том числе и у детей.

Является ли это важным? Да, безусловно, поскольку это определяет особенности терапевтических подходов. Я имею в виду терапевтические подходы в самом широком смысле этого слова, не только медикаментозные подходы, поскольку решение проблемы функциональных запоров – это проблема очень всеобъемлющая. Она должна отнюдь не ограничиваться только поиском эффективных медикаментозных средств.

Основными направлениями купирования абдоминального болевого синдрома, работы с пациентами с разнообразными функциональными расстройствами – это нормализация моторных нарушений, висцеральной чувствительности (ее снижение у части пациентов). Это коррекция механизмов восприятия болевых ощущений.

Следует еще раз вернуться к обсуждению особенностей тримебутина, свойством которого является спазмолитический эффект, в частности основанный на неселективном воздействии на различные интестинальные опиоидные рецепторы. Влияние на так называемую третью фазу мигрирующего моторного комплекса, а также влияние на висцеральную афферентную иннервацию.

Механизм регулирующего действия посредством влияния через опиоидные рецепторы представляется как сочетанное спазмолитическое и одновременно прокинетическое действие с точки зрения нормализации спазма и гипермоторики, если таковая имеется. Либо, напротив, регулирующее и нормализующее влияние на расстройства моторики в случае преобладания гипомоторных нарушений и наличия атонии отдельных участков кишечника.

14:01

Несколько слов по поводу мигрирующего миоэлектрического комплекса. Принято считать, что он образовывается в желудке и тонком кишечнике в межпищеварительный период, занимая 90-120 минут у человека, и имеет определенные фазы.

Фаза покоя. Занимает приблизительно половину от общей продолжительности. Фаза нерегулярной активности. Когда имеется увеличение интенсивности отдельных потенциалов, однако они регистрируются не на каждой медленной волне. Наконец, третья фаза, о которой мы говорим. Это фаза так называемой регулярной или ритмической активности, когда регистрируется стабильное появление высокоамплитудных потенциалов действия на каждой медленной волне.

Действие препарата тримебутин представляется именно как действие на третью фазу мигрирующего миоэлектрического комплекса, возникающего в тонком кишечнике. Он, собственно, и обеспечивает продвижение содержимого по тонкой кишке в толстую кишку в межпищеварительном периоде, очищая эпителий от остатков пищи, пищеварительных соков, слущенных клеток. Отсюда его образное название – «housekeeper» тонкого кишечника.

Следующая грань воздействия тримебутина – это его воздействие на висцеральную чувствительность слизистой оболочки ЖКТ с точки зрения повышения порога болевой чувствительности и модификации оценки боли.

Есть указания, что данный препарат обладает свойством оказывать достаточно мощное анальгетическое действие на уроне прерывания болевой рефлекторной дуги, обеспечиваемой энкефалинами.

Теперь о тех исследованиях, которыми мы на сегодняшний день располагаем в педиатрической практике. Это оценка эффективности данного препарата у детей с функциональными диспептическими расстройствами, характеризовавшимися абдоминальным болевым синдромом и нарушением работы кишечника.

Согласно исследованию Дюпонта было показано, что на фоне применения данного препарата отмечено достоверное снижение количества пациентов с болями в животе. У подавляющего большинства случаев наблюдения была зарегистрирована нормализация стула.

Следующее исследование касается возможности применения данного препарата в лечении так называемой псевдонепроходимости кишечника у детей. Пусть вам не покажется удивительной малочисленность, но это достаточно сложная и тяжелая патология. Данное клиническое наблюдение нам представляется весьма ценным.

17:10

Это были пациенты с псевдонепроходимостью и с полным отсутствием регистрации мигрирующего моторного комплекса в трех случаях. На фоне лечения данным препаратом путем внутривенного введения (за рубежом такая форма также используется) у четырех пациентов была зарегистрирована активность, схожая с фазой III мигрирующего миоэлектрического комплекса. У двух появились клинические признаки перистальтики, отсутствующие до введения.

Эффективность препарата у детей с СРК. Через 8 дней приема у подавляющего большинства пациентов было отмечено достоверное снижение болевого синдрома и уменьшение числа дефекаций у детей, у которых СРК протекал с диареей.

Следует сказать, что данный препарат демонстрирует свою эффективность с точки зрения купирования абдоминального синдрома и с точки зрения нормализации моторики. Имеются подтверждения эффективности данного препарата и в отечественной медицинской литературе. Данное исследование демонстрирует эффективность препарата у детей с функциональной диспепсией по критериям купирования болевого синдрома и клинических поражений, характерных для поражения верхних отделов ЖКТ.

Обращаю ваше внимание, что в педиатрической практике показанием к применению являются диспептические расстройства, связанные, прежде всего, с расстройством моторики ЖКТ. Имеется детская форма, которая разрешена и зарегистрирована в России для применения у детей, начиная с трехлетнего возраста. До пяти лет рекомендуется прием по 20 – 25 мг трижды в сутки.

Для детской формы, которая содержит 100 мг препарата, имеются две разделительные риски, что делает удобным его использование. У детей с 5 до 12 лет рекомендован прием по 50 мг трижды в сутки. Наконец, дети подросткового возраста (12-тилетнего возраста) – прием дозы 100 – 200 мг трижды в сутки.

Возвращаясь к обсуждению проблемы функциональных расстройств, нельзя обойти и упоминание о том, что, в первую очередь, применительно к педиатрическим контингентам нам представляется крайне важным и актуальным обсуждение важности вопросов нормализации питания, потребления достаточного количества волокон, коррекция поведенческих расстройств, формирование правильных стереотипов на дефекацию.

Только в случае неэффективности немедикаментозных моментов следует обсуждать целесообразность назначения медикаментозного лечения.

Благодарю за внимание.

20:20