ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

Опубликовано: 01 Марта 2011
Продолжительность: 12:37

Профилактика атеротромботических осложнений ИБС.

Видеолекция Ежова М.В. о профилактике атеротромботических осложнений ИБС.

Стенограмма

Стенограмма лекции

XXV Всероссийской Образовательной Интернет Сессии для врачей

Общая продолжительность: 12:37

00:00

Оксана Михайловна Драпкина, секретарь межведомственного Научного Совета по терапии РАМН, доктор медицинских наук, профессор:

- Следующее сообщение – «Профилактика атеротромботических осложнений ИБС». Доктор медицинских наук Ежов Марат Владиславович.

Марат Владиславович Ежов, доктор медицинских наук:

- Спасибо, Оксана Михайловна. Уважаемые коллеги! Я продолжу тему, затронутую Олегом Петровичем. Это характеристика и поиск нестабильных атеросклеротических бляшек.

Действительно, 25 лет назад Семур Глагов описал феномен, согласно которому атеросклеротическая бляшка долгое время растет, а просвет сосуда сохраняется. Так называемый феномен положительного ремоделирования за счет расширения внешней эластической мембраны. Только по достижении бляшкой 40% от площади поперечного сечения сосуда начинается сужение этого просвета.

Основные задачи, которые стоят перед нами, связаны с тем, что мы не знаем, когда произойдет острый коронарный синдром вследствие надрыва и тромбоза бляшки. В связи с этим мы должны выявлять их, а также предикторов, которые способствуют развитию нестабильной ситуации. Последующая профилактика атеротромботических осложнений.

Какая же атерома дает острый коронарный синдром? Перед вами ангиограмма и внутрисосудистое ультразвуковое изображение больного: мужчина среднего возраста со стертой клинической симптоматикой и безболевой ишемией миокарда при высокой переносимости физической нагрузки. Вы видите, что в передней нисходящей артерии гемодинамически значимый бифуркационный стеноз.

Это массивная атерома, но самое главное при оценке ее структуры с помощью функции «виртуальной гистологии». Красный цвет, который характеризует некротические массы, говорит, что порядка 30% в данном срезе занимает именно зона некроза, зона нестабильности. Также есть глыбы кальция. Фиброзный компонент, положительный для бляшки, стабилизирующий, не покрывает часть ее. Соответственно, данная атерома характеризуется как фиброатерома с тонкой капсулой.

02:23

По нашим данным, у 22-х больных и визуализации 29-ти коронарных артерий оценено 54 пораженных участка. Каждая четвертая атерома имеет признаки нестабильности. В отношении качественного состава вы видите отличия их по сравнению со стабильным фенотипом. Нестабильные атеромы имеют большее содержание некротических масс (37% по отношению к 24%), кальциноза и меньшее количество фиброзного компонента.

Самое главное – вот как выглядит в жизни феномен Глагова: между положительным ремоделированием коронарной артерии и наличием некротического ядра существует положительная корреляция. Таким образом, нестабильная бляшка растет, как правило, снаружи от просвета сосуда.

Как наши данные согласуются с мировым опытом? Уместно напомнить результаты исследования COURAGE, когда больные, которые все расценивались как кандидаты для ангиопластики за счет наличия гемодинамически значимого стеноза и признаков ишемии или типичной стенокардии, рандомизировались в группу стентирования или консервативной терапии.

По истечении пяти лет наблюдений в группе консервативной терапии только каждому третьему больному было проведено эндоваскулярное лечение, связанное с дестабилизацией состояния или неэффективностью консервативной терапии.

Что такое оптимальная терапия на сегодняшний день? Она зиждется на агрессивном снижении холестерина (липопротеидов низкой плотности) с помощью статинов, о чем подробно уже сегодня говорилось, а также на антиагрегантах. Практически большая часть наших больных на протяжении своей жизни сталкиваются с необходимостью применения клопидогрела.

Что мы знаем об этом препарате? Он уже более 10 лет применяется в клинической практике. Еще в начале XXI века была доказана его эффективность в клинических исследованиях, в первую очередь, у больных с острым коронарным синдромом и с операциями ангиопластики и стентирования, когда он в комбинации с аспирином показывал свою эффективность в отношении снижения риска тромботических осложнений. Этот препарат прочно удерживает одно из первых мест в мире по продажам.

04:55

Что важно? В конце прошлого года появился в online-версии консенсус американских экспертов по совместному применению тиенопиридинов и ингибиторов протонной помпы. Он пока еще не опубликован, поэтому я хотел бы осветить основные его положения.

Хорошо известный факт: клопидогрел уменьшает риск сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с аспирином или плацебо. Двойная антиагрегантная терапия аспирином и клопидогрелем по сравнению с терапией аспирином снижает частоту ССО у больных ИБС и риск тромбоза стента, но не рекомендуется после ишемического инсульта из-за увеличения риска кровотечений.

Клопидогрел, аспирин и их комбинация ассоциируются с повышенным риском желудочно-кишечных кровотечений. Хорошо известны факторы риска данного вида осложнений терапии антиагрегантами – это повторные кровотечения в анамнезе, пожилой возраст, терапия антикоагулянтами, стероидами и НПВП, а также инфицирование Helicobacter.

Ингибиторы протонной помпы и антагонисты рецепторов гистамина второго типа снижают риск ЖКК, причем первые в большей степени. Оба класса не рекомендуются для рутинного применения больным с низким риском кровотечений. Ингибиторы протонной помпы рекомендуются больным, которые принимают антиагреганты и имеют повышенный риск кровотечений.

Клиническое решение наше относительно совместного применения ИПП и тиенопиридинов должно приниматься с учетом риска развития не только сердечнососудистых осложнений, но и желудочно-кишечных кровотечений.

Фармакокинетические и фармакодинамические исследования с оценкой функций тромбоцитов свидетельствуют об ослаблении эффектов клопидогреля на фоне такого ИПП, как омепразол. Однако не ясно, имеет ли это взаимодействие какое-то клиническое последствие. Не все клинические исследования это подтверждают.

Вы знаете, что сейчас можно проводить фармакогенетическое тестирование, тест на агрегацию тромбоцитов при совместном применении ИПП и тиенопиридинов. Но значение этих тестов пока еще однозначно не установлено. Тем не менее, они могут применяться в случаях, если мы видим «слабый ответ» на клопидогрел или явную резистентность к нему.

07:20

Антагонисты рецепторов гистамина могут быть альтернативой ИПП у больных с невысоким риском ЖКК, и в случаях, когда ИПП не требуются для коррекции рефрактерной ГЭРБ. Из-за антагонистов рецепторов гистамина циметидин может конкурентно подавлять цитохром 2С19, поэтому другие препараты этой группы предпочтительны.

Я хотел бы коротко остановиться на одном исследовании: международном исследовании COGENT, которое было посвящено как раз оценке взаимодействия между клопидогрелем и омепразолом. Большое количество больных было включено, которым была показана двойная антиагрегантная терапия после острого коронарного синдрома или коронарного стентирования.

Вы видите, что кривые выживаемости не отличались по частоте сердечнососудистых осложнений в группах, которые получали или не получали омепразол на фоне клопидогреля. Зато омепразол значимо снижал (примерно на 45%) частоту желудочно-кишечных осложнений.

Исследование COGENT – это единственное рандомизированное исследование по взаимодействию ИПП и клопидогрела. Но оно было непродолжительным. Широкие доверительные интервалы не исключают риска ССО на 50% при применении омепразола у данной категории больных.

В нашем учреждении было выполнено оригинальное исследование по изучению применения генерического клопидогреля (препарат ЗИЛТ) у больных ИБС в сочетании с язвенной болезнью. Мы включили 60 больных, которые в анамнезе имели в подавляющем большинстве операции реваскуляризации миокарда, инфаркт миокарда. Это категория очень высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Сопутствующий язвенный анамнез у них был на протяжении от 5 до 27 лет. Что интересно: обострение заболевания на протяжении последнего года отмечалось у каждого третьего пациента. В этой связи в протоколе исследования было заложено обязательное проведение изначально гастроскопии. У трех пациентов на этапе скрининга были выявлены асимптомные эрозии ЖКТ.

После отмены аспирина назначали ЗИЛТ с оценкой агрегации тромбоцитов через 5 дней и 8 недель. Видите, что все больные получали симвастатин в рамках данного исследования, а также стандартную терапию (бета-блокаторы – 80%, нитраты – 40%, антагонисты кальция – 30%). Это серьезные больные, которым требовалась серьезная антиангинальная терапия.

10:05

Вот основные результаты исследования. На фоне терапии ЗИЛТом мы достигали значимого эффекта. Нижняя строчка этой таблицы: при максимальной дозе индуктора отмечено достоверное снижение агрегации тромбоцитов (практически угнетение в два раза) как через пять дней терапии, так и через два месяца.

Конкретные графики по конкретной больной. На крайнем правом вы видите, что при максимальной дозе индуктора исходно высокая агрегация тромбоцитов. Она снижается практически до нуля уже через 5 дней после применения препарата ЗИЛТ.

Истинная лабораторная резистентность в рамках нашего исследования была выявлена только у 8% больных. У одного больного было небольшое кровотечение, которое было связано не с основным заболеванием, а с немым полипом толстого кишечника. Обострения язвенной болезни на протяжении всего исследования не было, несмотря на то, что больнее не принимали какую-либо противоязвенную терапию.

Если мы будем говорить об ИПП, то при двойной антиагрегантной терапии лучше отдавать предпочтение пантопразолу или нольпазе в связи с тем, что у него наименьшее сродство к ферментной системе цитохрома 450. Эта громоздкая таблица говорит только о том, что нет необходимости менять дозу нольпазы при одновременном приеме других лекарственных средств.

Два слова о новых антиагрегантах. Все исследования (это отмечено в упомянутом консенсусе) говорят – да, они мощнее клопидогреля, но риск больших кровотечений при их применении достоверно возрастает. Будущее покажет, можем ли мы подвергать больных большему риску.

В заключение я хотел бы подчеркнуть, что для снижения риска тромботических осложнений у наших больных препаратом выбора является клопидогрел. У пациентов с высоким риском желудочно-кишечных кровотечений на фоне антиагрегантной терапии возможно или необходимо применение ИПП. Вероятно, из препаратов этой группы следует не отдавать предпочтение омепразолу ввиду его возможного взаимодействия с клопидогрелем. В особых случаях целесообразно проводить генетическое тестирование, оценку функций тромбоцитов и применять не ИПП, а антагонист рецепторов гистамина.

Благодарю вас.