ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

Опубликовано: 01 Марта 2011
Продолжительность: 16:58

Дискуссия. Ответы на вопросы.

На вопросы зрителей отвечают профессора Агеев Ф.Т. и Драпкина О.М. (часть 2).

Стенограмма

Стенограмма лекции

XXV Всероссийской Образовательной ИНТЕРНЕТ-СЕССИИ для врачей

Общая продолжительность: 16:58

00:00

Оксана Михайловна Драпкина, секретарь межведомственного Научного Совета по терапии РАМН, доктор медицинских наук, профессор:

- Вот уже пошли вопросы для вас, Игорь Владимирович.

Привет из Москвы! Какие лаборатории Москвы проводят оценку фосфолипазы А2 и какова стоимость данного анализа? Спасибо.

Игорь Владимирович Сергиенко, доктор медицинских наук:

- Спасибо за такой вопрос. ЛПА фосфолипазу А2… Наверное, я не погрешу, если скажу, что проводит лаборатория Власик Т.Н., которая находится у нас Российском кардиологическом научно-производственном комплексе. Коммерческой стоимости пока нет. Это пока делается в научных рамках.

Единственное, могу сказать, что Татьяна Николаевна Власик прилагает усилия, чтобы снизить стоимость кетов для определения ЛПА фосфолипазы. Пока, к сожалению, стоимость не очень низкая. Можно сказать, высокая. Она доходит до…

Оксана Драпкина: Скажите, сколько?

Игорь Сергиенко: Чуть ли не три тысячи за исследование. Но еще раз говорю – просто прийти в коммерческий отдел и заказать этот тест пока нельзя. Однако мы с удовольствием рассмотрим все варианты научного сотрудничества. Надеемся, что очень скоро (может быть, в течение буквально этого года) этот тест станет более доступным и его смогут заказывать, рекомендовать своим пациентам врачи других лечебных учреждений.

Оксана Драпкина: Три тысячи рублей?

Игорь Сергиенко: Да.

Оксана Драпкина: Хорошо.

Игорь Сергиенко: Это очень дорого. Я примерно говорю. Очень примерно! Не экономист.

01:23

Оксана Драпкина: С какого возраста нужно проводить скрининг сердечно-сосудистых заболеваний? Какие методы наиболее эффективны?

Игорь Сергиенко: Хороший вопрос. Он достаточно сложный.

Знаете, я, наверное, отвечу так, что с рождения нужно проводить скрининг. Я, в первую очередь, имею в виду семейную гиперхолестеринемию. Если у пациента с семейной гиперхолестеринемией рождается ребенок, то мы уже сразу должны отслеживать, что у этого ребенка с липидным профилем. Смотреть, конечно же, генетику.

Я думаю, что скрининг сердечно-сосудистых заболеваний мы должны проводить у мужчин после 40 лет, а у женщин после 45 лет. Это проистекает из того алгоритма, который мы сейчас представили. Мы показали, что в более молодом возрасте проводить именно скрининг пока еще нецелесообразно.

Но, наверное, имеет смысл при любом обращении пациента обратить внимание на наличие факторов риска. Даже если пришел молодой человек 20 лет, мы должны посмотреть, какие у него факторы риска. Если мы видим, что у него плохая наследственность, ожирение, диабет (мы встречаем таких пациентов), то мы вправе его начинать обследовать глубоко, а именно – используя лабораторные, в первую очередь, методы после физикального осмотра и методы дуплексного обследования (в частности, сонных артерий).

Оксана Драпкина: Сразу же вопрос, который является продолжением предыдущего.

Как поступить с пациентом? Мужчине 35 лет, он не курит. У него имеется утолщение комплекса «интима-медиа», изменение пульсовой волны (повышенная скорость), увеличение СРБ, но нет клиники ИБС.

Игорь Сергиенко: Интересный, действительно, вопрос.

У пациента есть факторы риска. Давайте посмотрим, какие факторы риска у пациента есть, сколько их. У него есть два фактора риска. Я думаю, что этого пациента мы должны наблюдать.

Оксана Драпкина: Какие, какие?

Игорь Сергиенко: У него увеличение С-реактивного белка. Можно сказать, что это фактор риска, хотя это не основной фактор риска. У него утолщение комплекса «интима-медиа».

Мы вправе этого пациента, я думаю, наблюдать. Рекомендовать ему периодически обследоваться. Извините, я, конечно, неправильно сказал – в первую очередь, не то что рекомендовать. Мы должны взять биохимический анализ крови. Посмотреть его липидный спектр. Если он нормальный, то мы будем дальше продолжать пациента обследовать.

Как вы знаете, здесь также хотелось бы сказать о таком исследовании как «Юпитер». У пациента увеличение С-реактивного белка. Результат исследования «Юпитер» вы знаете. Наверное, нельзя сказать однозначно, что этому пациенту мы прямо сейчас будем назначать статины. Я, во всяком случае, такое не решусь сказать. Не знаю, как Фаиль Таипович скажет.

Оксана Драпкина: Фаиль Таипович?

04:33

Фаиль Таипович Агеев, доктор медицинских наук, профессор:

- Очень мало предвходящей информации по этому поводу. Я полностью с вами согласен, что такой пациент нуждается в дополнительном обследовании – физикальном более детальном, потому что мы не знаем, нет ли у него ожирения, предположим, что у него творится с углеводным обменом. Каков у него образ жизни вообще.

Но то, что здесь показано. Кстати, я не знаю, почему вы не сказали о скорости пульсовой волны. Она, по-моему, тоже упоминается как один из возможных факторов риска. Во всяком случае, в рекомендациях по лечению артериальной гипертонии упоминается, по-моему, 12 метров в секунду и выше. Это как раз тот предел, когда мы принимаем этот параметр как рискованный.

Как обычно,что делать? Абсолютно с вами согласен – наблюдать. Детально обследовать. Если будут к тому показания, мы посчитаем этот риск достаточно высоким, чтобы принять решение о назначении терапии, ее надо назначать (статинотерапия).

Мне кажется, вопрос очень важный. В порядке, дискуссии, если позволите.

Оксана Драпкина: Да, конечно.

Фаиль Агеев: Вот такая жизненная ситуация. Приходит пациент. Скажем, молодой мужчина, как здесь. Бизнесмен, заработал свой первый миллион. Сильно наволновался на работе. Обследуем и находим какие-то изменения. Видим, что у него так называемый высокий риск по системе SCORE. Предположим, больше 10%.

Что такое риск больше 10%?

Вероятность получить серьезные осложнения, смертельные осложнения в течение ближайших десяти лет составляет 10% и выше. Я ему об этом объявляю. Говорю: «Пациент! У тебя, дорогой товарищ, риск умереть в ближайшие десять лет составляет 10%». Для моего пациента это просто манна небесная! Он говорит: «Это же замечательно!». Это же с точки зрения рулетки, игры в карты потрясающе замечательный результат.

Как его убедить в том, что это очень плохо? Это действительно очень большой риск? С одной стороны.

С другой стороны. Кто сказал, что если у меня риск, предположим, 3%, то для меня это очень мало и можно ничего не делать? Для меня это очень много! Я хочу не иметь этих 3%. Хочу довести это до нуля. Хочу принимать лекарства, какие-то таблетки, препараты, чтобы низвести этот риск до нуля.

Система определения стратегии: 10% – это много, от 5% до 9% – это умеренно и можно как-то пофилософствовать, а меньше 5% – это мало и ничего делать не надо. Кто сказал, что это так? Почему это так?

07:08

Оксана Драпкина: Эксперты так сказали! Эксперты, естественно, ориентировались на…

Фаиль Агеев: Ну, вот, понимаете? Как-то эксперты договорились между собой, что 10% –это много и нужно в срочном порядке начинать активную медикаментозную терапию, профилактику вторичную или первичную (вторичную, конечно). Экспертное мнение такое.

Я к тому, что, наверное, мы правильно делаем: вводим систему стратификации рисков, чтобы чисто популяционно уменьшить риски именно в популяции какой-то большой, продлить длительность жизни населения страны, континента или планеты в целом. Наверное, какие-то такие меры приняты. Но насколько справедливо то, что разработано для европейской популяции, трансформировать для российской популяции? Система SCORE начинается, кажется, с 40 лет (возрастной ценз).

Оксана Драпкина: Заканчивается в 65 лет.

Фаиль Агеев: Заканчивается где-то там. О нижней границе возраста есть такое мнение, что для российской популяции этот ценз, вероятно, нужно опускать, потому что принято считать, что у нас все раньше развивается. Раньше – это когда? Тридцать пять, предположим. Даже с 30 лет. К вопросу о том, что здесь мужчина 35-ти лет.

Оксана Драпкина: Да, ему 35 лет.

Фаиль Агеев: Подпадает ли он под систему SCORE или не подпадает?

Оксана Драпкина: Не подпадает.

Фаиль Агеев: Не подпадает, если мы берем за основу европейские критерии. Но мы говорим о том, что у нас свой особенный российский путь. Предмет для серьезного разговора.

Я говорю, что это направление исследований, которое сейчас активно развивается (в том числе, у нас в Кардиоцентре), крайне важно именно с точки зрения понимания стратегии поведения системы здравоохранения и социального обеспечения в целом. Когда, сколько, кому, при каких обстоятельствах. В конечном итоге это будет выливаться в какие-то фарма-экономические особенности, потому что все это деньги: система профилактики, назначение препаратов или дорогостоящих исследований.

09:01

Оксана Драпкина: Стандарты хотя бы какие-то.

Фаиль Агеев: Какие-то стандарты. Мне кажется, мы в какой-то степени только в начале этого пути. Такие исследования нужно больше и больше внедрять, проводить на широком эпидемиологическом уровне. Появление таких вопросов как раз и говорит, что проблема крайне важная. Ею нужно очень-очень активно заниматься.

Игорь Владимирович, я прослушал вашу очень интересную лекцию. Ваше объяснение ситуации, почему скорость пульсовой волны у пациентов с ишемической болезнью сердца не оказалась выше, чем у больных, по-моему, высокого риска.

Игорь Сергиенко: Больных с ишемической болезнью сердца.

Фаиль Агеев: Одно из возможных объяснений (я полностью с вами согласен) – то, что эти пациенты уже имеют какую-то терапию и лечение. Фактор терапии сам по себе является фактором крайне важным. Его, как мне кажется, тоже надо учитывать в системе стратификации риска.

В той модели, которую вы предложили, это упоминается. Но речь идет только об антигипертензивной терапии, насколько я посмотрел. Да? Но ведь вы же сами сказали, что препарат-экватор, который содержит в себе, в том числе, антагонист кальция и…

Игорь Сергиенко: Да.

Оксана Драпкина: Диротон.

Фаиль Агеев: Диротон. Статины не учитываются в этой системе?

10:14

Игорь Сергиенко: Это очень сложно сделать в реальной практике. К сожалению, далеко не все пациенты даже с ишемической болезнью сердца принимали в этом исследовании статины. Во всяком случае, гораздо-гораздо ниже того, что нам хотелось бы видеть.

Фаиль Агеев: Антигипертензивные они получали практически все, а статины?

Игорь Сергиенко: Вот. Именно так. Врачи лучше лечат гипертоническую болезнь, чем атеросклероз. Эта проблема у нас остается. Проблема низкого назначения статинов остается. Наше с вами исследование, которое мы проводим, вернее, в котором мы участвуем, показывает, что это действительно так.

Фаиль Агеев: Просто стратегически возвращаясь к этому вопросу. Наверное, следует как-то принимать во внимание при стратификации риска ту терапию, которую пациент получает. Будто то антигипертензивная или гиполиподемическая терапия. Вводить какие-то коэффициенты (я не знаю) или каким-то образом это учитывать.

Может быть, в антигипертензивной терапии ввести, условно, коэффициент один, в гиполиподинамической терапии, может быть, несколько иной коэффициент. Если они, скажем, вместе, то этот коэффициент, наверное, будет третьим каким-то (совершенно иным).

Что-то в этом направлении делается у нас? Как-то это учитывается?

Игорь Сергиенко: Пока я не в курсе, чтобы это учитывалось. Никаких данных нет. Но совершенно верно. Хотел бы сказать, что очень часто мы видим, что кулуарно врач-терапевт говорит, что у пациента все сонные сосуды в атеросклеротических бляшках. Мы точно что-то найдем в коронарных артериях. Врач оказывается прав – мы находим.

Мы видим, что теперь мы это должны использовать. Это уже вошло (я надеюсь, очень скоро войдет) в систему стратификации рисков. Во всяком случае, мы рекомендовали алгоритм. Его можно и нужно использовать.

То же самое касается и терапии. Как мы говорим пациентам, которые у нас наблюдаются (даже с ИБС, даже с перенесенным инфарктом): «Вы знаете, мы вас наблюдаем, поэтому с вами, скорее всего, ничего плохого не случится. Скорее, случится с вашим братом, который инфаркт не перенес, но пока считает себя здоровым человеком».

Абсолютно, двумя руками я согласен, что учитывать проводимую терапию мы обязаны у пациентов даже с тяжелым поражением, которых мы наблюдаем, которых мы грамотно лечим. Риск (мы это чувствуем) меньше, чем у пациента с высокими факторами риска, который у нас не наблюдается и считает, что у него нет ишемической болезни. Может быть, у него действительно еще нет ишемической болезни сердца.

Наверное, мы просто обязаны учитывать это. Но количественно это выразить пока не удается.

12:44

Фаиль Агеев: Я знаю пример Фремингемской шкалы оценки. Там же учитывается фактор уровня артериального давления до терапии и на фоне терапии. Может быть, целесообразно рассмотреть такой вариант – в нашей отечественной системе учесть уровень холестерина до начала терапии статинами, на фоне или после. Хотя «после» здесь не годится. На фоне терапии статинами.

Игорь Сергиенко: На фоне.

Фаиль Агеев: Многие авторы оценивают динамику этого риска на фоне лечения (система SCORE). Условно, в группе пациентов в начале исследования величина SCORE (некая усредненная) была 7, предположим. Спустя какое-то время после терапии экватором, к примеру, или каким-то другим препаратом она стала 5.

Насколько справедливо использовать систему SCORE для динамической оценки этого риска? Это вообще возможно или нет? Вы понимаете, что я имею в виду?

13:40

Игорь Сергиенко: Я прекрасно понимаю.

Фаиль Агеев: Можно ли использовать мгновенную оценку риска, чтобы оценивать динамику этого процесса?

Оксана Драпкина: Можно?

Фаиль Агеев: Да.

Оксана Драпкина: Факт курения, например. Через сколько после того… Когда он курит, он попадает в более высокий риск.

Фаиль Агеев: Он курит. Да.

Оксана Драпкина: Вот он перестал курить завтра. Он уже с 7%...

Фаиль Агеев: Да. В день обследования он не выкурил ни одной сигареты.

Оксана Драпкина: Риск, вроде, ниже. Говорят, если год не курит, то мы его можем перевести в столбик, где некурящие.

Игорь Сергиенко: Нет.

Фаиль Агеев: Вот с курением как раз уже известно.

Игорь Сергиенко: Это как раз отдельно. Если он курил, то мы уже не можем его перевести в столбик…

Оксана Драпкина: Остался. Никогда?

Фаиль Агеев: Внимание, курильщики! Обратите внимание. Если вы уже выкурили хоть одну сигарету, значит, уже все.

Оксана Драпкина: С риском все понятно.

Фаиль Агеев: Можно уже не бросать курить!

Игорь Сергиенко: Интересный вопрос, Фаиль Таипович. Конкретно на него ответить, наверное, невозможно. Могу сказать, что у нашего с вами коллеги – профессора Коновалова – есть программа, которую и наше Общество по изучению атеросклероза очень хочет разработать и внедрить, широко разослать врачам (естественно, абсолютно бесплатно), чтобы показывать пациенту, как у него меняется риск сердечнососудистых заболеваний.

Вводятся параметры, данные пациента. На экране компьютера пациент смотрит. «Смотрите. Вот кривая – вероятность того, что вы умрете. Теперь давайте посмотрим, что будет, если мы вам снизим холестерин, и вы будете принимать назначенные нами препараты. Теперь смотрите – если вы будете антигипертензивные препараты. Смотрите, как падает кривая».

Я не знаю, насколько это обоснованно, насколько мы можем это рекомендовать, но на пациента это производит очень большое действие.

15:14

Фаиль Агеев: Лично я как врач считаю, что если это производит действие – это нужно использовать и все. Хотя вы абсолютно правы в том, что, наверное, не совсем справедливо это широко внедрять с научной точки зрения. Для того, чтобы об этом так открыто заявлять, нужны специальные исследования, которые бы доказали, что снижение этого риска приводит к снижению смертности.

Кстати, это момент крайне важный. Когда я посмотрел данные нашего исследования, которые вы сейчас показали во время своей презентации… Вы исходно проводили деление пациентов по исходному риску, как мы разбили (по системе SCORE).

Игорь Сергиенко: Да.

Фаиль Агеев: Низкий риск, умеренный, потом, скажем, высокий или ишемическая болезнь сердца. В соответствии с таким исходным делением смотрели уровни скорости пульсовой волны, всех других параметров.

Игорь Сергиенко: Именно так.

Фаиль Агеев: Дальше даете какие-то рекомендации по оценке этих рисков. Но ведь чтобы оценить эти риски, эти больные, грубо говоря, должны дожить до своей смерти. Тогда мы оценили, как реально они повиляли на эту смертность. Без финальной твердой точки быть уверенными в правильности наших прогнозов мы фактически не можем.

Здесь тоже… Я, конечно, понимаю, что не совсем этично дожидаться финальной точки. Нужны какие-то суррогаты, но тоже вопрос проведения такого рода исследований. Как быть в таких ситуациях? Какие точки выбирать, как правильные финальные (суррогатные) точки?

Я просто еще раз хотел вернуться к тому, с чего начал. Это крайне важная и нужная нам область исследований. Здесь есть над чем поработать, как говорится. Но что абсолютно незыблемо – это как раз проблема приверженности.

Оксана Драпкина: Да. Про нее вы сегодня тоже будете говорить, Фаиль Таипович. Мы все с нетерпением это ждем.

16:58