ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

  • Интернист
  • Видео
  • Антиагрегантная терапия у пациентов со стабильной стенокардией.
Опубликовано: 01 Марта 2011
Продолжительность: 18:02

Антиагрегантная терапия у пациентов со стабильной стенокардией.

Видеолекцию раздела мастер-класса об антиагрегантной терапии у пациентов со стабильной стенокардией читает профессор Арутюнов Г.П.

Стенограмма

Стенограмма лекции

XXV Всероссийской Образовательной Интернет Сессии для врачей

Общая продолжительность: 18:02

00:00

Владимир Трофимович Ивашкин, председатель межведомственного Научного Совета по терапии РАМН, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор:

- Я хочу представить уже известного вам профессора Григория Павловича Арутюнова. Он начнет юбилейную XXV Интернет Сессию очень интересным, на мой взгляд, сообщением: «Антиагрегантная терапия у пациентов со стабильной стенокардией». Пожалуйста, Григорий Павлович.

Григорий Павлович Арутюнов, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии Московского факультета ГОУ ВПО «РГМУ РосЗдрава», проректор по лечебной работе ГОУ ВПО «РГМУ РосЗдрава», Заслуженный врач РФ:

- Большое спасибо, Владимир Трофимович. Уважаемые товарищи! Я хотел бы привлечь ваше внимание к проблеме агрегации тромбоцитов, поскольку она становится одной из самых главных. Мы с вами пытаемся бороться за восстановление миокардиального кровотока, периферического кровотока у больных с ишемической болезнью сердца.

Это крайне важный момент. Мы должны твердо запомнить, что за восстановление кровотока, за его сохранность должен бороться не только хирург, но должен бороться терапевт в повседневном планировании лечения больных с ишемической болезнью сердца. Давайте посмотрим на основу основ методологии современной кардиологии.

Мы посмотрим на понимание континуума. Любой кардиолог и терапевт понимает, что существует непрерывная череда событий, исподволь развивающихся в сосуде каждого пациента: от молчаливого роста бляшки мы переходим к нестабильной бляшке.

Обратите внимание, что в момент перехода бляшки из одного состояния в другое на ней развивается тромб. Мы видим острый инфаркт миокарда, в ходе которого возможно развитие повторного инфаркта миокарда.

Опять в основе лежит изменение локального кровотока в периинфарктных зонах, что позволяет распространяться очагу некроза, осуществлять его экспансию. На терминальных стадиях, когда развивается тяжелая недостаточность кровообращения, нарушение периферического кровообращения за счет повышенной агрегации тромбоцитов, за счет развития тромбоза, резко ухудшается прогноз.

Если мы наслоим на основу основ методологии современной кардиологии, на атеросклеротический континуум понятие тромбообразования, думаю, вы согласитесь со мной, что борьба за текучесть крови, за сохранность просвета сосуда становится определяющим событием.

02:20

Давайте посмотрим на основополагающие препараты, которые с точки зрения мировой кардиологии являются основой сохранения жизни наших пациентов. Обратите внимание, что в темном квадрате нарисовано четыре класса препаратов, которые регламентируют, по-настоящему влияют на снижение вероятности летального исхода у больных.

Это ацетилсалициловая кислота и клопидогрел. Это статины и обязательно с титрацией дозы до получения целевого уровня холестерина. Это бета-блокаторы и ингибиторы АПФ. Я позволю сегодня привлечь ваше внимание к вопросу аспирина, клопидогреля как к основе препаратов, которые влияют текучесть крови, на агрегацию.

Давайте посмотрим, как развивается атеросклеротическая бляшка. Вот один из вариантов развития бляшки. Бляшка растет в просвет сосуда. Вы очень хорошо видите, как с возрастом пациента увеличивается ее размер. Она может рано или поздно треснуть, надорваться или даже не разрушиться полностью, но на ней будет вырастать тромб.

Существует и другая форма роста бляшки. Бляшка растет в сосудистую стенку. Парадокс заключается в том, что и эта бляшка может разорваться или надорваться. Эндотелий над ней точно так же может быть поврежден, что приведет к тромбообразованию.

Давайте посмотрим на современнее воззрения на атеросклеротическую бляшку.

Вы очень хорошо видите, что бляшка – это всегда кольцо (оно сейчас освещено желтым на ваших экранах). Бляшка не прорывается. Стрелка показывает, где находится внутрикоронарный ультразвуковой датчик. Естественно представить себе, что на всем таком длинном протяжении атеросклеротической бляшки, на ее странной пространственной форме вероятность надрыва бляшки становится очевидной и высоковероятной.

Простой надрыв, а не разрушение, всегда приведет к изменению ее свойств. Начнется прилипание тромбоцитов, а на прилипшие тромбоциты начнут выпадать нити фибрина, на которые будут садиться другие формные элементы крови. Вот так вырастает тромб в просвете сосуда. В основе лежала ненормальная агрегация тромбоцитов, повышенная агрегация тромбоцитов и запущенный ими патологический процесс.

04:37

Нам очень важно представить нижнюю часть этого слайда, где написано «тромб».

Когда тромб образовался, тогда помогут только тромболитики. Когда образовалась сеть из фибриновых нитей, в которой запутались формные элементы крови, помогут только тромболитики. Терапевт должен очень четко представить себе все этапы этого процесса. Нам надо вмешаться на ранних этапах.

Очень трудно растворить вот такую сеть. Посмотрите, это плотная сеть, в которой сидят формные элементы крови. Очень сложно растворить ее. Гораздо проще вмешаться на более ранних этапах. Давайте посмотрим, какие препараты антитромботической терапии мы можем сегодня задействовать.

  • Первая группа – это все, что влияет на адгезию и агрегацию тромбоцитов.
  • Вторая группа – это то, что инактивирует тромбин.
  • Третья группа – это витамин-К зависимые факторы свертывания.
  • Четвертая группа – это то, что разрушает сформировавшийся тромб (тромболитики).

Давайте посмотрим на первый этап, где терапевт должен работать в своем ежедневном режиме. Это три возможных направления блокады агрегации тромбоцитов.

Первая (самая распространенная в мире). Это воздействие на индукторы агрегации тромбоцитов и их рецепторы. Второе (больше теоретическое – трудно применяемое или вообще не применяемое в повседневной практике) – воздействие на системы вторичных мессенджеров (на те соединения, которые передают сигнал с поверхности тромбоцита внутрь клетки). Наконец, новый, к сожалению, еще не зарекомендовавший себя так, как мы бы хотели (во всяком случае, в повседневной практике), класс: воздействие на гликопротеиновые рецепторы IIb/IIIa.

Второй класс не применяется не потому, что он мало изучен, а потому, что хорошо известно: представители второго класса не применяются в качестве дезагрегантов, так как они неспецифичны только для тромбоцита. Они могут вызвать резчайшую вазодилатацию и снижение артериального давления, что резко ухудшит прогноз больного с ишемической болезнью сердца.

Препараты первого направления, которые будут влиять на восприятие рецептором тромбоцита сигнала к агрегации и к прилипанию к сосудистой стенке были открыты очень давно – 112 лет тому назад. Это Гофман, открывший препарат, который он назвал аспирин. Примерно через 70 лет было установлено совершенно новое воздействие аспирина (не противовоспалительное, а помимо противовоспалительного): способность влиять на агрегацию тромбоцитов.

Примерно в тот же период устанавливается, что существенно меньшая доза, чем предполагалось раньше, ингибирует агрегацию тромбоцитов. Наконец, самое главное открытие – воздействие на циклооксигеназу, которая была открыта 40 лет назад. Это необратимое воздействие. Это очень важно запомнить!

07:24

Терапевт должен представить, что любые изменения эндотелия приведут к тому, что тромбоциты начнут прилипать. К сожалению, прилипшие тромбоциты повлекут за собой появление конгломератов. Это агрегация тромбоцитов. Там начнется выпадение нитей фибрина. Это уже будет необратимым процессом.

Нам надо вмешаться (в левой части этого слайда) там, где еще можно приостановить патологический процесс. Мы с вами твердо знаем, что ацетилсалициловая кислота повлияет на уровень тромбоксана 2. Это очень важный вопрос. Надо только вспомнить, а АСК достигнет своего эффекта в течение первых 60-ти минут после приема препарата. Это крайне важная деталь, к которой мы еще раз обратимся, когда будем говорить о комбинированной терапии.

Но важно помнить и второй момент. Один прием АСК сохраняет свое воздействие в течение 11-ти дней. Это время, которое живет клетка тромбоцита. Тромбоциты – безъядерные клетки (мы знаем совершенно точно), а раз это так, они лишены способности синтезировать свои собственные белки. Это будет означать, что один прием будет оказывать эффект в течение 7-10-ти дней. Это крайне важный момент.

Итак, если препарат, период полувыведения которого 20 минут, оказывает действие на протяжении последующих 7-10 дней, он, бесспорно, крайне важен в нашей повседневной практике. Очень важно обратить внимание, что его эффект начинается незамедлительно.

Что мы знаем сегодня? Самое главное (выделено желтым цветом) – не надо гнаться за большими дозами. Доза 75-150 миллиграмм оказывает достаточно эффективное воздействие на агрегацию и адгезию тромбоцитов. Это доказано во всех крупных исследованиях.

09:09

Посмотрите: просто применение АСК на 23% снижает вероятность летального исхода от инфаркта миокарда. Практически на 50% – развитие нового нефатального инфаркта миокарда. Примерно на те же 50% – развитие ишемического инсульта. Во всех крупных исследованиях аспирин доказал свой эффект.

Какие еще классы существуют, помимо аспирина?

Это тиклопидины. В чем проблема тиклопидинов? Во-первых, мы не очень знаем до конца, как они действуют. Отмечено очень существенное побочное воздействие этого препарата. Это влияние на развитие нейтропении и, к сожалению, резкого снижения количества тромбоцитов.

Любое назначение тиклопидина подразумевает со стороны терапевта обязательность контроля клинического анализа крови. Терапевт должен интерпретировать эти цифры и понимать, что происходит или не происходит в организме пациента. Когда мы осознали, что у тиклопидина, хорошего препарата, есть огромное количество побочных эффектов, было обращено внимание на особый класс – на препараты клопидогрел.

Посмотрите на нижнюю часть слайда.

Мы знаем, что его пик действия наступит на 4-7 день. Если у аспирина – в течение первого часа, то клопидогрел – 4-7 день. Мы можем подумать о их возможной комбинации, но мы знаем и другое очень важное событие: клопидогрел в 2-4 раза меньше дает каких-либо побочных эффектов, чем тиклопидин. Это делает его очень привлекательным.

Терапевту важно понять, что к нему обращаются люди, имеющие огромную коморбидность. Это люди, которые уже перенесли инфаркт миокарда, люди с недостаточностью кровообращения и мультифокальным атеросклеротическим процессом. Терапевту очень важно посмотреть на нижние конечности, волосяной покров, посмотреть, какая пульсация на нижних конечностях, испытывает ли пациент чувство холода в ноге, потому что это одно из проявлений атеросклероза бедренных артерий.

Такие больные с высокой коморбидностью. Были взяты исследования CAPRIE. У этих больных решили посмотреть, поможет ли клопидогрел людям, которые перенесли инфаркт миокарда, предотвратить развитие новых инфарктов миокарда. Огромное исследование: 19 тысяч пациентов. Они все получали клопидогрел. Примерно два года наблюдали за судьбой этих пациентов.

11:29

Вот что удалось установить. Риск инфаркта миокарда снижается на 3,7%. Это очень важное событие. Ишемический инсульт – примерно на 7%. Но вот поражение артерий нижних конечностей – на 23,8%. В целом по группе – примерно на 9%. Мы достигаем плюса, и это огромное событие. Мы получили препарат с меньшим количеством побочных эффектов, с меньшим количеством проявлений гастропатии у пациентов, которые его принимают, но с выраженным воздействием на мультифокальный атеросклероз.

Нам очень важно обратить внимание, что мы начинаем разговаривать про особую форму клопидогреля. Она называется лопирел. Клопидогрелей существует много в различных дженерических модификациях. Почему мы говорим о лопиреле, как об особом препарате? Я хочу ввести в эту проблему.

Лопирел – это s или синистра, или левовращающий изомер. История левовращающих изомеров восходит своими корнями к Луи Пастеру. Пастер впервые обратил внимание, что в уксусной кислоте существует два класса кристаллов, которые вращают луч света в разные стороны – лево- и правовращающие. Он разделил их на два класса и даже не придал этому большого значения.

Но в последующем было обнаружено, что левовращающие изомеры обладают совершенно другой медицинской активностью.

Давайте посмотрим пример хинидина.

Хинидин – есть левовращающие и правовращающие изомеры. Хорошо известно, что правовращающие изомеры обладают особым противовоспалительным действием, а левовращающие изомеры не обладают таким действием. Выраженный препарат, который применяют в лечении малярии. Левовращающие и правовращающие изомеры – особые препараты, в которых существует смесь лево- и правовращающих изомеров (рацемические смеси).

Обычно клопидогрел – это рацемическая смесь, а лопирел – это левовращающий изомер. Мы сейчас говорим о клопидогреле. В этом исследовании мы получили еще одну очень важную вещь – снижение поражений периферический артерий на 23,8%. Поскольку атеросклероз абсолютно одинаковый во всех крупных артериях, это означает, что препарат действует во всех проявлениях атеросклеротического процесса.

13:48

Очень важно посмотреть на четвертую строчку.

Там написано: 30-тидневная смерть при инфаркте миокарда. Вы видите – значимое снижение смертей на 9-м месяце и на 30-й день, когда больной еще находится в кардиологическом отделении. Это говорит, что применение клопидогреля оказалось эффективным и в остром состоянии (девятый месяц – это ситуация, когда пациент попадает в поликлинику) и на отдаленных этапах.

Иными словами, клопидогрел становится препаратом, который равно зарекомендовал себя в остром состоянии в блоках интенсивной терапии и зарекомендовал себя на последующих этапах лечения.

Что касается третьего класса препаратов – IIa/IIIb-рецепторов – это рецепторы, которые ловят нити фибрина, запускают дальнейшее образование тромба. Они мало себя зарекомендовали в повседневной хронической терапии. Они остались для применения у операционных больных.

Как сегодня стоит вопрос – как, в каких ситуациях применять клопидогрел, как препарат, наиболее интересный для нашего восприятия этого аспекта медицины?

Первое. Если больной в неотложном состоянии: нагрузочная доза – 300 мг. Вместе с ацетилсалициловой кислотой последующая доза – 75 мг один раз в сутки. Если больной переведен из блока интенсивной терапии в кардиологическое отделение – обычная доза 75 мг ежедневно в сочетании с ацетилсалициловой кислотой.

Я прошу вас обратить на это внимание.

Ацетилсалициловая кислота дает эффект через час. Клопидогрел – на 4-7 сутки достигает своего максимума. Таким образом, вы перекрываете весь период, когда начинаете комбинировать эти препараты. Вне стационара, в поликлинике – 75 мг один раз в сутки (вместе с ацетилсалициловой кислотой).

Важно обратить внимание на мнение экспертов. Клопидогрел одинаково эффективен при подъеме сегмента ST, когда вы даже планируете тромболитическую терапию, и у больных, которые перенесли инфаркт миокарда.

Мы еще раз вернемся к левовращающему изомеру. Лопирел – это левовращающий изомер. Я уже говорил, что левовращающие, правовращающие изомеры разнятся. Очень важно обратить внимание, что это совершенно другая форма. Там практически 100% левовращающего изомера. Левовращающий изомер, обладая примерно такими же свойствами, как и рацемическая смесь, имеет абсолютную биологическую эквивалентность и обладает, что очень важно, терапевтической эквивалентностью.

16:16

Терапевтическая эквивалентность подразумевает, что применение препарата немножко другой дженерической формы окажет такое же влияние на конечные точки, которые изучались на другом препарате. Мы видим абсолютную доказанность. Левовращающий изомер – лопирел – оказался очень эффективным в лечении больных с подъемом сегмента ST, без подъема сегмента ST, у больных с хроническими формами на амбулаторном этапе лечения наших пациентов.

Очень важно обратить внимание на исследование, которое называется CURE. В этом исследовании исследовали пациентов, которые обладали высокой коморбидностью. Посмотрели, насколько мы можем снизить после того, как уже было проведено чрескожное вмешательство на коронарную артерию, риск инфаркта миокарда.

Посмотрите, ведь это пациенты поликлинического уровня. Каждый третий больной, который находился на этой терапии, не переносит повторный инфаркт миокарда. Это очень важная для нас находка. Мы с вами сегодня говорим о комбинации двух препаратов – ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля, когда мы хотим добиться большего эффекта. Это добавляет примерно 9-10% к той эффективности, которую мы даем на нашей повседневной терапии.

Я могу только призвать терапевтов, чтобы они были более агрессивны в воздействии на текучесть крови, на вероятность образования новых тромбов, на снижение этой вероятности! Это, бесспорно, повысит качество жизни и продлит жизнь наших пациентов.

Благодарю вас за внимание.

Владимир Ивашкин: Спасибо большое, Григорий Павлович. Очень интересное сообщение. Много вопросов у нас появилось. Думаю, мы оставим эти вопросы для следующей встречи. Спасибо большое!