ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

Опубликовано: 10 Марта 2010
Продолжительность: 25:59

Ответы на вопросы. Дискуссия.

На вопросы зрителей телеконференции "Д-эндокринная система, остеопороз и переломы. Современный взгляд на проблему" отвечают Белая Ж.Е., Ершова О.Б., Родионова С.С.

Стенограмма

Общая продолжительность: 25:58

00:00

Оксана Михайловна Драпкина, исполнительный директор Интернет Сессии, секретарь межведомственного совета по терапии РАМН:

- Уважаемые коллеги, к нам поступило много вопросов. Наверное, мы начнем отвечать. Я попрошу, дорогие коллеги, читать, откуда этот вопрос для того, чтобы наши зрители и слушатели понимали.

Жанна Евгеньевна, вам много пришло.

Белая Жанна Евгеньевна, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Эндокринологического Научного Центра:

- Вопрос был из Москвы.

Вопрос: Расскажите, пожалуйста, о так называемом синдроме стеклянного человека. Какое отношение он имеет к остеопорозу?

Мне казалось, что термин «стеклянный человек», скорее, фольклорный термин. Хотя, возможно…

Родионова Светлана Семеновна, профессор, доктор медицинских наук, руководитель Научного центра Института травматологии и ортопедии:

- Чаще всего это бывает при несовершенном костеобразовании. Это есть фольклор. Несовершенный остеогенез. У них бывает до 70 – 80-ти переломов. Наверное, вы это имели в виду.

Ершова Ольга Борисовна, профессор, вице-президент Российской Ассоциации остеопороза:

- Особенно у детей.

Жанна Белая: Все-таки детей. Хотя я встречала в литературных данных и в кино феномен «стеклянного человека». Может быть, анемия имелась в виду. Там у пожилого мужчины был такой феномен. Скорее всего, это был обычный сенильный остеопороз.

Еще у меня один вопрос. Остальные вопросы, я думаю, ко всем. Вопрос из Ярославля.

Вопрос: Какие перспективные методы лечения и лекарственные препараты в настоящее время проходят клинические испытания? Каковы результаты последних исследований? Что нас ждет в ближайшем будущем?

У нас действительно сейчас проходит большое количество клинических испытаний. Проблема лечения остеопороза очень интенсивно развивается. Проходят испытания как препараты анаболического действия, то есть усиливающие костеобразование, так и препараты, уменьшающие костные разрушения (антирезорбтивные препараты).

Я не могу разглашать результаты этих исследований. Это тайна. Мы подписываем соглашение о том, что мы не имеем права разглашать раньше времени никакие предварительные результаты. Но могу вам сказать, что идет тенденция все более и более точечного воздействия на различные клетки или ферменты при системе костного метаболизма.

02:28

Ольга Ершова: Интересное исследование. Это уже не секрет, потому что очень много проходит таких клинических исследований (неразборчиво, 02:35). Эти исследования самые перспективные.

Жанна Белая: Да. Они закончены. Возможно, в скором будущем мы получим какие-то препараты, влияющие непосредственно на…

Светлана Родионова: Активацию остеокласто- и остеобластогенеза, то есть прерывать их на этом уровне.

Ольга Ершова: Удивительно. Просто фантастика. Тем не менее это так.

Оксана Драпкина: Они только на патологические остеокласты, на ту резорбционную полость, которая очень выражена, или на все?

Светлана Родионова: Они действуют на связь остеокластов и остеобластов. Когда она повышена, то, естественно, он может блокировать какую-то часть, разобщать эти взаимодействия. Клетки костной ткани устроены таким образом, что один потенцируют ответ других. Эту патологическую связь иногда надо прервать и ремоделирование перенести на более низкий уровень. Чтобы снять усиленную резорбцию, иногда приходится это блокировать. Такой точечный механизм действия многообещающий.

Жанна Ершова: Хочу пояснить, что мы не разобщаем костный обмен. Обычно, влияя на один компонент костного обмена, мы лишь переводим на более физиологический уровень. У женщин в постменопаузе костный обмен заведомо более высокий, чем у женщин репродуктивного возраста.

Также как и у детей, мы нередко можем видеть более высокие маркеры костного обмена. Это связано лишь с тем, что они растут. Это сочетание моделирования и ремоделирования дает нам высокие костные маркеры, поэтому нам, может быть, не всегда стоит по этому поводу переживать.

04:11

Оксана Драпкина: Когда же мы все-таки перестаем расти?

Светлана Родионова: У большинства к 25-ти годам полностью завершается формирование всего скелета. Но есть региональные особенности. Например, в Москве скелет формируется быстрее, чем в Санкт-Петербурге.

Оксана Драпкина: Надежды повысить рост нет.

Светлана Родионова: У подростка в Санкт-Петербурге, например, удлиняются сроки формирования пика костной массы. У них для этого есть своя причина. У них очень мягкая вода, мало кальция. У них меньше солнечных дней, чем в Москве даже.

Очень хорошо в этом плане Курган и Екатеринбург. Там и там смотрели формирование пика костной массы. Оказалось, что в Кургане пик формируется быстрее у детей, чем в Екатеринбурге. Они располагаются очень близко. Я в Кургане не была. Говорят, их разделяет какой-то один хребет. Но в Кургане очень много солнечных дней и все совершенно по-другому.

Сегодня говорят о том (по крайней мере, наш институт этим много лет занимается, очень медленно и очень трудно), чтобы для каждого региона был проведен скрининг, когда формируется пиковая костная масса, чтобы этих детей не считать больными. Они просто чуть позже сформируют пик костной массы.

Интересная работа была в Санкт-Петербурге. Они посмотрели семнадцатилетних. У них получилось, если следовать американским нормам, что больных детей было 70%. Представляете, через 2 года. Процент больных детей, там осталось 14 – 15%.

Здесь очень важно правильное понимание того, как в данном регионе формируется пиковая костная масса. Есть географические условия влияния на наш рост.

Жанна Белая: Генетика, наверное, тоже имеет значение. Мне как эндокринологу это ближе. У нас определенный пик уровня тестостерона, как правило, закрывает зоны роста. В этот же период примерно прекращается, идет набор. То же самое эстрогены закрывают зоны роста.

Светлана Родионова: Это была проведена случайная выборка, брали здоровых подростков. Были замечены такие особенности. Так что с этим нужно считаться.

06:48

Оксана Драпкина: Ольга Борисовна, у вас тоже есть вопросы.

Ольга Ершова: Тут остается такой вопрос.

Вопрос: Каково приблизительное меню человека, страдающего остеопорозом?

В этом случае, если мы все-таки хотим восполнить все, чего не достает естественным путем (а это действительно самый гармоничный путь), нужно стараться, в основном, употреблять молочные продукты, причем нежирные. Это может быть, например, литр молока.

Светлана Родионова: 1200 мг кальция в этом литре молока содержится.

Оксана Драпкина: Каждый день.

Ольга Ершова: Если каждый день пить литр молока, то этого уже будет вполне достаточно. Нежирное молоко. Очень хорошо есть рыбу, потому что рыба содержит витамин Д. Там, конечно, маленький процент. В основном, синтезируется в коже под воздействием солнечных лучей, но это тоже очень полезно. Даже, казалось бы, сельдерей, петрушка – тоже очень полезно. Но если набирать по-настоящему, то это молочные продукты.

Светлана Родионова: Можно комбинацию – пол-литра молока, пол-литра кефира. Я спрашиваю:

- Сколько вы употребляете пищевого кальция?

- Да, употребляю. Я каждый день ем творожок.

- Сколько вы едите этого творожка?

- Пачку делю на три дня.

Это разве потребление кальция? Это очень мало.

Людмила Яковлевна Рожинская из Института Эндокринологии в свое время с коллегами из других учреждений провела исследование, сколько вообще в Москве женщины потребляют кальция. Она опубликовала эти данные очень давно. По-моему, там было 350 мг суточной потребности кальция. Это очень низкая. Если сидеть на таком кальции, то очень скоро можно себя довести до остеопороза и остеомаляции.

Кстати, это действительно так. В свое время в Англии после войны была эпидемия остеомаляции. Англичане плохо стали кушать, в отличие от некоторых россиян, которые продолжают плохо кушать и после войны. Особенно это важно для детей. Молоко, молочные продукты. Это все доступно.

09:05

Оксана Драпкина: Еще у нас есть вопросы.

Ольга Ершова:

Вопрос: Необходимо ли назначать препараты кальция при остеопорозе, доказанном денситометрией, рентгенографией и клинически, в условиях нормы ионизированного кальция крови? Казань.

Светлана Родионова: Конечно, надо.

Ольга Ершова: Если бы мы не имели метаболизма кальция, который и поддерживает всю костную систему, если бы мы каждый день не выпивали этот литр молока, у нас бы обязательно снижался кальций в крови. Но этого не происходит. Тогда бы все наши жизненно важные органы отказывали. Мы так сильно не страдаем, не выпивая литр молока. Но это очень важно. Даже при назначении патогенетических препаратов обязательно нужен кальций и, самое главное, витамин Д. Это должно быть нормой.

Светлана Родинова: Костная ткань – это депо кальция. Ионизированный уровень кальция, в общем, поддерживается за счет того, что он уходит из костей в кровь. Это очень обманчивая ситуация, когда показатели кальция могут быть нормальные, а процесс далеко запущенный.

Иногда, когда мы назначаем адекватную терапию, особенно «Альфакальцидол» ("Alfacalcidol") и кальций, то больные через месяц приходят и говорят: «Доктор, у меня все плохо». «Что плохо?» «У меня упал кальций».

Это очень хороший симптом. Это говорит о том, что вы попытались подавить функцию паратгормона, у вас кальций стал уходить куда следует – в кость. Либо вы увеличиваете дозу «Альфакальцидола». Это очень важно. Это хороший ответ организма на назначенную терапию.

10:46

Жанна Белая: Хочу добавить, что, назначая препараты кальция и витамина Д, не надо забывать и о назначении основного препарата. Чаще мы назначаем бисфосфонат для лечения остеопороза.

Оксана Драпкина: Из Рязани к нам пришел вопрос. Ко всем, видимо, нашим экспертам.

Вопрос: Есть ли этиологическая связь остеопороза с профессиональными вредностями?

Светлана Родионова: Смотря какие. Что вы называете профессиональными вредностями. Например, была проведена большая работа здесь в Москве. Была выявлена некая связь вибрационной болезни и остеопороза. Сама вибрация. Получили доказательства по данным денситометрии.

Длительное ионизирующее излучение, маленькие дозы. Это тоже доказано.

Оксана Драпкина: У кого какие.

Ольга Ершова: Это относится к доказанным эффектам. Они все включены либо во вторичный остеопороз, либо в факторы риска. Поэтому говорить виртуально…

Мы сейчас можем предполагать. Но пока конкретных доказательств нет.

Оксана Драпкина: На мой взгляд, очень интересный вопрос из Москвы коллеги прислали.

Вопрос: Имеются ли данные о взаимосвязи уровня витамина Д и артериальной гипертензии? Имеются ли особенности течения остеопороза у гипертоников и тучных людей?

Жанна Белая: Можно я попробую ответить, так как должна была говорить о плейотропных эффектах витамина Д. Действительно очень много обсуждается дефицит витамина Д, влияние на сердечно-сосудистую систему, в частности, на процессы атеросклероза. Однако абсолютной, доказанной зависимости я не встречала.

Хотела бы остановиться на проблеме тучных людей. У тучных людей, назначая препараты нативного витамина Д, мы обречены на распределение этих препаратов в жировой ткани. «Колекальциферол» ("Colecalciferol") неактивен, он распределяется в жировом депо. Предсказать здесь какую-либо фармакогенетику, какой-либо эффект просто невозможно, потому что сколько бы мы не дали, все растворится в жировой ткани.

Категория, которая будет нуждаться в активных формах витамина Д, «Альфакальцидола», которая имеет предсказуемую фармакогенетику 25 гидроксилаза, 1 шаг, не растворяясь в жировой ткани. По крайней мере, мы можем точно знать, что мы этих пациентов лечим. Лечение остеопороза у таких больных я бы, наверное, начинала не с нативных метаболитов. Если остеопороз, то какой-то базовый препарат в сочетании с «Альфакальцидолом».

13:29

Оксана Драпкина: Жанна Евгеньевна, какие-то публикации по поводу взаимосвязи дефицита витамина Д и уровня артериальной гипертензии периодически где-то всплывают.

Жанна Белая: Да, они периодически где-то всплывают. Это примерно то же самое, что касается функции бета-клеток.

Ольга Ершова: Что касается остеопороза и гипертонии в целом.

Светлана Родионова: Есть факторы риска общие. По крайней мере, общая точка зрения.

Ольга Ершова: Очень дискутабельно. У кого-то получаются эти данные. За рубежом был огромный всплеск, когда все пытались это изучать. Но вот так четко все-таки редко кому удается найти. Хотя это очень интересная тема, без сомнения. Она продолжает обсуждаться и изучаться.

Оксана Драпкина: Стоит, наверное, это изучать. Я почему это говорю. У нас прямо сейчас идет диссертационная работа.

Ольга Ершова: У нас тоже. Мы пока не очень в это вошли.

Оксана Драпкина: Мы тоже не совсем понимаем.

Светлана Родионова: Работа (неразборчиво, 14:23). В ней она нашла, что есть общие факторы риска гипертонической болезни. Когда она провела анализ факторов риска в той и в той группе, то она нашла некоторые общие признаки. Но доказать, что это тесно связано, у нее в работе тоже не очень получилось.

Оксана Драпкина: Факторы риска неинфекционных заболеваний…

Ольга Ершова: Возраст самое главное.

Светлана Родионова: Это социально близкие…

Оксана Драпкина: Про гипертензию еще будем уточнять.

Из Курска травматологи.

Вопрос: Имеет ли смысл назначать «Альфа-Д3-Т» больным с ложными суставами трубчатых костей? Или оперативное лечение – это единственно верное лечение?

15:13

Светлана Родионова: Я хочу ответить как травматолог травматологу. Сейчас прошла пора, когда можно лечить многие ортопедические и травматологические процессы в костной ткани только с помощью скальпеля. Частота ложных суставов сейчас (коллега, наверное, знает) не уменьшилась, хотя технология оперативных вмешательств, конструкции для металлостеосинтеза стали более лучшего качества, а число ложных суставов увеличилось. Это связано с тем, что качество костной ткани у наших пациентов стало хуже.

Я вам приводила сегодня ссылку на очень доказательную работу, где было показано, что достаточное потребление витамина Д и реактивных метаболитов витамина Д при необходимости улучшает формирование костной мозоли.

Сейчас мы проводим большую работу по оценке того, как меняется метаболизм ремоделирования костной ткани у пациентов с ложными суставами. Этих пациентов оперируем бесконечно много раз с ложным суставом и получаем неудачу. Но когда мы на этапе хорошего остеосинтеза до и после продолжаем лечение фармпрепаратами, которые способны влиять на ремоделирование костной ткани, то мы получаем сращение перелома даже после 14-ти предшествующих неудач.

С этим надо считаться. Очень хороший вопрос доктор задал, потому что он понимает, что сегодня лечить ложные суставы не удается только скальпелем и хорошим остеосинтезом, пластинкой, надкостный, интрамедуллярный и прочее. Это сейчас уже не удается.

Спасибо за вопрос, он замечательный. Это говорит о том, что вы думаете о своих больных и хотите, чтобы частота ложных суставов была как можно реже.

17:16

Оксана Драпкина: Уважаемые коллеги, спасибо за ваши вопросы. Мы еще не заканчиваем, вопросы есть. Я хочу напомнить телефон нашего прямого эфира. Хочу попросить наших специалистов еще раз показать эти телефоны. Пожалуйста, присылайте вопросы не только в чат, но мы ждем этих вопросов по электронному адресу.

Мы продолжаем нашу дискуссию. К сожалению, не подписались врачи, откуда пришел к нам вопрос. Но спрашивают, по-видимому, всех экспертов.

Вопрос: Как вы относитесь к применению препаратов анаболического действия, производных паратгормона для лечения остеопороза?

Светлана Родионова: Жанна Евгеньевна, вам, наверное, потому что ваш институт участвовал в этом.

Жанна Белая: Мы, конечно, замечательно относимся к этим препаратам. Однако на сегодняшний день, к сожалению, препараты зарегистрированы. «Терипаратид» ("Teriparatide") зарегистрирован, есть во всех списках (МНН, Регмед), на сайтах, где вы можете посмотреть все зарегистрированные в России препараты.

Но компании не возят этот препарат. Видимо, это связано с его очень высокой ценой. Стоимость лечения одного месяца этим препаратом (в дозе 20 мкг подкожно назначается) составляет примерно 700 евро. Компания считает, что в той стране, где пациентов не обеспечивает государство препаратами для лечения остеопороза, ни одному больному остеопорозом не будет под силу покупать настолько дорогостоящий препарат.

Эти препараты очень эффективны, особенно при тяжелом остеопорозе. Они проходили клинические исследования у женщин в постменопаузе и у мужчин с остеопорозом. Они эффективны при глюкокортикоидном остеопорозе. Но, к сожалению, на сегодняшний день не возятся. Может быть, если что-то изменится в нашей стране, если у нас будет больше возможностей, льгот назначать препарат, то мы к этому придем.

19:31

Оксана Драпкина: Понятно, то есть время покажет. Из Казани вопрос.

Вопрос: Какие ЛПУ города Москвы занимаются проблемами несовершенного остеогенеза у детей? Применяется ли препарат «Акласта» ("Aklasta")?

Светлана Родионова: Пациентов с несовершенным костеобразованием лечат в Центральном Институте ортопедии и травматологии. Есть отделение детской костной патологии. Этих больных при необходимости оперируют и лечат консервативно в сочетании с хирургическим лечением. Активные метаболиты, витамины Д.

До 17-ти лет детям бисфосфонаты в нашей стране никто не назначает. После 17-ти лет пациентам с несовершенным остеогенезом при согласии родителей, в крайне редких случаях, при наличии очень высокого уровня маркеров резорбции бисфосфонаты применяют.

Но стараются не столь мощные как «Акласта», а более мягкие. Не столько концентрированные сразу, потому что «Акласта» – это довольно мощный бисфосфонат, поэтому предпочитают более слабые. Более короткого действия, чтобы можно было проконтролировать, надо ли повторять следующее введение и как дальше. Но это вопрос, который требует очень серьезного продумывания. Если есть очень высокие маркеры.

Ольга Ершова: Это огромный риск врача.

Светлана Родионова: Надо объяснять родителям, потому что при первой же неудаче будут очень серьезные проблемы. Неудачи возможны.

Жанна Белая: Насколько я знаю, краем глаза читала подобные исследования. Попытки применять бисфосфонат, в частности золедроновую кислоту, у детей с несовершенным остеогенезом не привели к снижению риска переломов для них. Возможно, это произошло из-за увеличения физической активности. Болевой синдром несколько снижался.

Наверное, вряд ли мы можем сказать, что один бисфосфонат сильнее другого на сегодняшний день.

Светлана Родионова: Он не сильнее, он более короткого действия. Если мы его вводим один раз в три месяца или один раз в месяц, мы можем проконтролировать, как меняется биохимия, надо ли нам следующую таблетку через месяц принимать. Даже можно выбирать: раз в месяц или раз в три месяца, потому что мы тогда должны целых три месяца ждать до следующего анализа. Тут мы можем через месяц проконтролировать. В этом плане, конечно, есть резон.

Ольга Ершова: Эффективности при несовершенном остеогенезе вообще не будет.

Жанна Белая: Данных об эффективности при несовершенном остеогенезе у нас нет.

22:36

Светлана Родионова: Врач на то он и врач, что ему всегда хочется получить какой-то эффект. Например, мы широко применяем сейчас бисфосфонаты при лечении асептической нестабильности, ложных суставов. Это совершенно естественно, причем не только в тех случаях, когда у больного есть остеопороз.

Есть асептическая нестабильность и при повторном ре-эндопротезировании мы проводим соответствующее лечение, назначаем те препараты, которые должны повлиять на ремоделирование костной ткани. Мы подкрепляем свое назначение каким образом. Мы смотрим маркеры, как они меняются. При жестком контроле возможны вариации, но это не просто назначил и забыл об этом больном. Этого делать не следует. Только должны быть жесткие показания.

Ольга Ершова: Тема остеопороза – эта важнейшая тема. Это дети, которые страдают, у которых масса переломов. В Америке есть целое движение, целое общество, которое занимается подбором этой терапии. Это, прежде всего, бисфосфонаты. Бисфосфонаты в основном перорально используются пока. Таких четких данных, которые позволили бы рекомендовать всем пациентам с несовершенным остеогенезом определенную схему, нет. Хотя попытки делаются и должны делаться обязательно.

У нас есть свои наблюдения, но они не могут претендовать на какие-то доказательные дела, потому что это просто врачебные наблюдения. Есть эффект, без сомнения, уменьшается число переломов у детей, если назначался бисфосфонат. Другого способа повлиять на это нет.

Жанна Белая: Несовершенный остеогенез – это, в первую очередь, мутация остеобласта в генезе, то есть в одной системе остеобластогенеза. Когда мы пытаемся воздействовать на разрушения, эти препараты уже не так эффективны, как если бы мы использовали для пациентов в постменопаузе, где объективно костеразрушение повышено.

Светлана Родионова: Все это понятно, но с другой стороны, приходится этих больных лечить и хочется. Например, у меня сейчас откуда-то из Тулы (очень близко) папа, у которого несовершенный остеогенез. Первый перелом возник где-то в возрасте 3-4-х лет. Форм несовершенного костеобразования очень много. У ребенка годовалого врачи по месту жительства нашли несколько переломов сразу. Этого ребенка привезли к нам. Ничего, кроме витамина Д и кальция мы этому ребенку не порекомендовали. Конечно, наблюдение.

25:19

Ольга Ершова: У нас такой ребенок был, у которого первый перелом был именно шейки бедра в полгода.

Светлана Родионова: Это катастрофа.

Оксана Драпкина: Судьба как у этого ребенка?

Ольга Ершова: У него отец с несовершенным остеогенезом, с голубыми склерами, все как положено. 35 переломов, которые подостановились в возрасте 30-ти лет. Он перестал ломаться постоянно. Этим ребенком занимались. Этот ребенок не стал так часто…

Сейчас, кстати, он давно уже не появлялся. Но попытались ему помочь. В частности, использовали активные метаболиты витамина Д и попробовали бисфосфонат.