ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

Опубликовано: 10 Марта 2010
Продолжительность: 17:53

Ответы на вопросы.

На вопросы зрителей телеконференции "" отвечают проф. Родионова С.С. и к.м.н. Белая Ж.Е.

Стенограмма

Общая продолжительность: 17:52

00:00

Оксана Михайловна Драпкина, исполнительный директор Интернет Сессии, секретарь межведомственного совета по терапии РАМН:

- Уважаемые коллеги, к нам поступает очень много вопросов. Но мы так решили, что в основном ответим на них в конце, когда у нас будет дискуссия. Насколько мне передают наши технические специалисты, у нас сейчас запланировано общение с Ярославлем.

Уважаемые коллеги в Ярославле, пожалуйста, смотрите в камеру, задавайте свой вопрос без ожидания, что мы сразу на него ответим, поскольку в интернете есть небольшая задержка звука.

Вопрос: Я хотела бы уточнить критерии диагностики дефицита костной массы у детей в подростковом возрасте.

Оксана Драпкина: Спасибо. Пожалуйста.

Ершова Ольга Борисовна, профессор, вице-президент Российской Ассоциации остеопороза:

- Сейчас Светлана Семеновна еще добавит. Это самый сложный вопрос – критерии снижения минеральной плотности костной ткани у детей и подростков. До сих пор нет единого мнения и какой-то достоверной базы, чтобы можно было сказать, что это именно тот момент, когда можно говорить о том, что у ребенка остеопения и остеопорооз.

Вообще даже сама по себе терминология, что это остеопороз не используется у детей. Говорят о снижении минеральной плотности костной ткани в зависимости от хронологического возраста. В этом моменте самое главное то, что ребенок не достиг еще пика костной массы.

Все абсолютно индивидуально. Один отстает в росте, другой опережает. Это не говорит о том, что один ребенок здоров, другой болен. В этом плане очень важно не переступить эту грань, когда признать ребенка больным, да еще ему назначить какое-то специфическое лечение, влияющее на костное ремоделирование, тем самым ему навредить.

Существует Z-критерий, существует очень тщательное обследование этого ребенка, чтобы точно разобраться в причинах возможного снижения, что это не норма, а действительно патология. Надо искать эту причину и только тогда признавать ребенка больным и начинать какое-то специфическое лечение.

Родионова Светлана Семеновна, профессор, доктор медицинских наук, руководитель Научного Центра Института травматологии и ортопедии:

- У нас в свое время была проведена большая работа. Мы тоже очень долго думали и искали похожие работы. Что можно считать ювенильным остеопорозом. Ведь он же есть в классификации первичных форм и вторичной. Ювенильный остеопороз.

На сегодняшний день большинство исследователей считает, что если потеря по Z-критерию у ребенка превышает два стандартных отклонения и есть какая-то клиника, может быть уже в это время патологический перелом тела позвонка, то мы, вне всякого сомнения, должны ставить ребенку диагноз: «системный остеопороз, ювенильная форма» и начинать лечение.

Мы провели такое исследование. Мы исследовали эффективность клонирования клеток-предшественников остеобластов. Детей, у которых были переломы тел позвонка, была потеря больше двух стандартных отклонений по Z-критерию, сравнивали с детьми, у которых потеря была минус одно стандартное отклонение и были переломы. Сравнивали с детьми, у которых не было переломов, и потеря костной ткани была меньше чем одно стандартное отклонение по Z-критерию от возрастной нормы.

Оказалось, что эффективность клонирования у детей, имеющих минус два стандартных отклонения по Z-критерию, была гораздо ниже, чем у детей двух других сравниваемых групп. В свое время мы на основании этого пришли к заключению, что большинство случаев первичных форм ювенильного остеопороза связаны именно с дефектом процесса костеобразования.

04:03

Спустя несколько лет в России появилась возможность подтвердить, что те клетки-предшественники остеобластов, которые мы считали предшественниками остеобластов, наши генетики выделяли из пунктатов костей таза, из крыла подвздошной кости, появились маркеры. Мы нашли на этих клетках (это все хранилось в банке), что это действительно типичные клетки и являются предшественниками остеобластов.

Сегодня мы можем говорить об остеопорозе у детей, если у нас есть минус два стандартных отклонения или больше по Z-критерию. Но если у ребенка минус одно стандартное отклонение, на этого ребенка надо обратить внимание. Что он есть и как он двигается. Конечно, дать ему кальций и обычный витамин Д хотя бы в зимнее время. Если минус два стандартных отклонения, надо начинать уже лечить «Альфакальцидолом» ("Alfacalcidol") и препаратами кальция.

К счастью, или к сожалению, на сегодняшний день очень ограничен круг фармпрепаратов, разрешенный для применения у детей. Это препараты: витамин Д3, активные метаболиты, кальций и «Остеогенон» ("Osteogenon"). Все остальное у детей я вам не советую применять в практике.

Хотя сейчас есть отдельные зарубежные работы, где пытаются лечить бисфосфонатами. Но вы должны жестко доказать, что у ребенка увеличена интенсивность резорбции. Вы должны для этого иметь очень серьезные основания, потому что детям препараты этого типа мы не можем дать. В противном случае вы можете перевести его в такое состояние, из которого потом будет очень трудно вывести. Для нормальной жизни костной ткани резорбция имеет очень большое значение.

05:52

- Звонок из Волгограда.

- Добрый день. Добрый вечер.

Это доктор из Волгограда. Я хотел бы, во-первых, поздравить замечательных наших экспертов с прошедшим праздником. Во-вторых, у меня два вопроса.

Первый вопрос (неразборчиво, 06:14). Как бы вы могли прокомментировать следующую информацию, попавшуюся мне на глаза в сети о том, что (это американские сведения) прием кальция лицами пожилого возраста отнюдь не мгновенно влияет на денситометрически регистрируемую плотность костной ткани, но достаточно быстро снижает число переломов. Доказательно снижает число переломов у них. Выдвигается версия о том, кальций является медиатором нервно-мышечной силы, улучшает координативные возможности пожилых людей и именно за счет этого снижает частоту переломов. Это вопрос (неразборчиво, 07:02).

Второй вопрос, наверное, ко всем участникам, экспертам. Он касается ежедневной нормы потребления кальция. Известно, что 1000 мг – ежедневная рекомендуемая норма потребления. Но статистика свидетельствует о том, что в Российской Федерации население регулярно не допотребляет как минимум 500 мг в сутки. Вместе с тем число переломов у людей, допустим, сравнительно молодого или среднего возраста нисколько не выше, чем у лиц-наших ровесников других стран, в которых потребление нормальное. Все-таки действительно ли 1000 мг нужно? Как можно на этот счет прокомментировать? Спасибо.

07:55

Белая Жанна Евгеньевна, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Эндокринологического Научного Центра:

- До сегодняшнего дня спорны данные о влиянии кальция на риск переломов. Хотя вы сами, наверное, ответили на свой вопрос. Действительно мы можем говорить о положительном влиянии. Кальций нужен для мышечного сокращения. При дефиците кальция мы можем потерять хороший эффект «Кальцидола» ("Сalcidol") в предупреждении падений.

Например, до сих пор спорны данные о том, насколько эффективно применение одновременно бифосфонатов и «Альфакальцидола» для предупреждения падений. Одна из версий, по которой не всегда получается хороший результат, в том, что не хватает кальция. Бифосфонат обладает гипокальцемическими эффектами. «Альфакальцидол» – гиперкальцимическим эффектом. Уровень кальция в данной ситуации не меняется. Предполагается, что, возможно, нужно увеличить дозу кальция для таких пациентов. Хотя качество костной ткани, безусловно, уменьшается при одновременном применении алендроновой кислоты и «Альфакальцидола».

Один «Альфакальцидол» снижает риск падения. Это было показано во всех работах. В то время как у «Альфакальцидола» с «Алендронатом» такой абсолютной доказательной базы по снижению риска падений нет. Но то, что касается кальция в чистом виде, до сих пор спорный вопрос. Можем ли мы использовать в чистом виде кальций без витамина Д для предупреждения переломов или падений.

Я думаю, что у пожилых людей вряд ли он может быть в чистом виде эффективным, потому что хуже усваивается.

09:32

Светлана Родионова: Я добавлю. Он просто не усваивается. Дело в том, что пассивная диффузия кальция из кишечника возможна, но это очень маленький процент кальция. Это совсем не та потребность, которая нужна организму. Если вы принимаете кальций без витамина Д или без метаболитов, он транзитом проходит куда следует. Но только не в костную ткань и не в кровь. Он уходит в унитаз. Здесь должна быть комбинация препаратов. Чем старше человек, тем эта зависимость выражена в большей степени.

16% пациентов, имеющих переломы шейки бедра, казалось бы, типичные для остеопороза, на самом деле имеют остеомаляцию – рахит, Д-зависимые. Рахит у пожилых людей, связанный с дефицитом витамина Д. Их начинают лечить обычным банальным витамином Д, дают высокие дозы (1500 – 2000 единиц), все может нормализоваться.

Ольга Ершова: Дополнение к тому, что сказали мои коллеги. Сейчас обсуждаются вопросы, проходят очень интересные «круглые столы» за рубежом, зарубежные конференции, которые говорят о большем значении, большем влиянии в этом тандеме кальция. Витамин Д витамину Д. Например, при достаточном употреблении кальция с пищей это может быть не обязательно 1000, а 500 мг. При этом абсолютно точно должна быть нормальная инсоляция или дополнительное употребление витамина Д.

Без витамина Д вообще невозможно обойтись. Что касается того, что вы говорили по кальцию, сколько его надо съедать и так далее. Действительно 1000 мг, потому что из того, что мы съедим, только 30% усвоится. Чем больше кальция с пищей поступает, тем больше его усвоится. Это теоретически.

Без сомнения большинство людей не получают ту дозу пищевого именно кальция, которую все рекомендуют. Зависит это от того, что человек либо не любит молочные продукты, в большинстве из которых содержится кальций. Либо он их не переносит. Либо боится, потому что считает, что молочные продукты способствуют атеросклерозу. Хотя на самом деле их надо употреблять именно нежирными, тогда никакого влияния на атеросклероз не будет.

Что касается наших и зарубежных данных. За рубежом тоже люди не употребляют столько кальция, сколько нужно. Но при прочих равных условиях очень важно понимать, что есть другие факторы риска. Тогда нужно обязательно дополнительно употреблять кальций и витамин Д. Если все нормально и человек все-таки получает какие-то молочные продукты, совсем не обязательно их дополнительно употреблять. Главное в этом тандеме – это витамин Д. Сейчас все на этом и сходятся.

- Внимание. В эфире Ростов-на-Дону.

- Расскажите, пожалуйста, о возможности и о вашем опыте использования витамина Д у беременных. На каких это сроках возможно и дозы препарата? Следующий вопрос. Место и роль «Альфакальцидола» в лечении остеопороза у мужчин.

12:50

Светлана Родионова: На сегодняшний день существует специальный комплекс витаминов, куда входит витамин Д для беременных женщин. Это в том случае, если женщина совершенно здорова. Но если женщина до беременности имела проблемы с костной тканью, если у нее были какие-то переломы…

Есть такие ситуации, по крайней мере, среди моих пациенток, которые, будучи подростками, имели проблемы с формированием пика костной массы. Во время беременности у них эта ситуация резко ухудшается. Конечно, они должны получать, кроме обычной дозы, которая существует в этих таблеточках, в этих поливитаминах для беременных женщин, дополнительные витамины.

Но это очень опасная штука, потому что может быть передозировка, тогда для плода это будет хуже. Хотя дефицит витамина Д очень часто бывает причиной того, что рождаются дети с гиперкальциемией, с гиперпаратиреозом. У них возникает судорожный синдром уже в родильном доме, возникают большие сложные проблемы. Детей лечат бог весть от чего.

Этих женщин надо наблюдать и контролировать. Если она забеременела, вы можете ей давать даже «Альфакальцидол», и нужно, наверное, давать «Альфакальцидол». Но жестко контролируйте уровень кальция в крови. Дозу «Альфакальцидола» подбирайте очень аккуратно и очень медленно. Начинайте с 0,25 мг. Если вы чувствуете, что на этой дозе у пациентки остается очень низкий уровень кальция крови, вы дозу «Альфакальцидола» увеличиваете.

Просто так наоткуп принимать на протяжении всей беременности, потом все будет хорошо, ни в коем случае делать нельзя. Должно быть очень серьезное отношение врача к назначению «Альфакальцидола» и витамина Д у этих женщин. Контроль должен быть не реже одного раза в месяц.

Ольга Ершова: Светлана Семеновна, я бы сказала все-таки, что беременным лучше, наверное, говорить о нативном витамине Д, прежде всего. Во-первых, токсической дозы при этом не будет. Не будет и их пагубных влияний. Скорее, все гинекологи и акушеры боятся именно кальция, что будет родничок быстро зарастать и так далее.

Это огромная проблема. Далеко не все гинекологи во всех городах склонны к тому, чтобы очень хорошо относиться к дополнительному назначению кальция и витамина Д у беременных. Этот консенсус еще не достигнут, потому что дело очень осторожное.

Светлана Родионова: Понятно, почему они относятся осторожно. Это требует дополнительных эмоциональных и рабочих затрат на эту пациентку. Но я отвечаю нашей слушательнице и говорю о том случае, не когда идет все у здоровой женщины, которой зимой надо принимать витамин Д. Гинекологи просто назначают комплекс витаминов Д для беременных женщин. Так на коробочке написано. Там очень небольшая доза.

Но если были проблемы у пациентки до беременности, то в данной ситуации приходится дополнительно назначать активный метаболит, потому что иногда доза в 400 единиц оказывается неэффективной. Больше давать – тоже бывает токсический эффект. Я, к сожалению, наблюдала больных, которых лечили витамином Д. Были передозировки.

«Альфакальцидол» быстрее уходит, даже если есть передозировка. Любое лечение должно быть жестко контролируемое. Если вы назначаете «Альфакальцидол», значит, вы берете ответственность и контролируете уровень кальция крови.

16:30

Жанна Белая: Я добавлю. Чаще мы сталкиваемся с этой проблемами таких женщин уже после беременности. Там-то нередко нам приходится использовать «Альфакальцидол», потому что нативный витамин Д оказывается недостаточным. Если у женщины была предрасположенность к каким-то проблемам, чаще всего мы видим это после родоразрешения.

В зависимости от ситуации нередко используют «Альфакальцидол».

Оксана Драпкина: Уважаемые коллеги, если задать вопрос в любой области про беременных женщин…

Из всех клинических исследований беременные – это критерий исключения. Это больше искусство нежели…

Ольга Ершова: Совершенно индивидуальный подход.

Оксана Драпкина: Спасибо большое. Мы все ждем клинического случая, подготовленного профессором Ершовой Ольгой Борисовной. Соответственно, боимся, что не хватит времени.

Уважаемые коллеги, на все ваши вопросы мы ответим. Зарегистрируйтесь на сайте www.internist.ru. Зайдите в форум. Все ваши вопросы мы соберем, отдадим нашим экспертам и опубликуем их ответы.

17:52