ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

Опубликовано: 10 Марта 2010
Продолжительность: 29:03

Падения в пожилом возрасте.

Видеолекция к.м.н. Белой Ж.Е. "падения в пожилом возрасте".

Стенограмма

Общая продолжительность: 29:02

00:00

Оксана Михайловна Драпкина, исполнительный директор Интернет Сессии, секретарь межведомственного совета по терапии РАМН:

- Если позволите, мы перейдем ко второй лекции. Она будет посвящена падениям в пожилом возрасте и называется «Падения в пожилом возрасте как вторая важнейшая причина переломов».

Белая Жанна Евгеньевна, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Эндокринологического Научного Центра:

- Моя лекция посвящена почти целиком проблеме падения. Согласно определению ВОЗ 2008-го года, падение – это непреднамеренный переход в положение отдыха на земле, полу или другой более низкий уровень, исключая целенаправленное изменение положения тела для отдыха на мебели или других объектах.

В международной классификации болезней падение занимает 19 пунктов, что немало, 11 из них – это падения с высоты собственного роста. Не зря падение относится к классу внешних причин заболеваемости и смертности. Согласно этому же отчету ВОЗ 30 – 50% людей старше 65-ти лет падают хотя бы один раз в год. 10 – 15% из этих падений заканчиваются серьезными повреждениями, 5% приводят к переломам бедра. Однако эти 10 – 15% отвечают за 5,3% всех госпитализаций и 90% всех переломов бедра.

Стоимость таких падений тоже очень высока. По данным Финляндии и Австралии одно падение стоит 3611 долларов США. Немаленькая сумма. Она не включает в себя ту сумму, которая требуется для реабилитации пациентов, если пациент не встает после случившегося падения.

Какие мы можем выделить факторы риска, влияющие на падение в пожилом возрасте. Всемирная Организация Здравоохранения выделяет факторы риска окружающей среды, которые, безусловно, важны для нашей страны. Это непродуманная планировка дома и двора, скользкие лестницы, ветхие перила, гололед, скользкий, мокрый пол, недостаточное освещение.

Социальные факторы риска. Низкий уровень дохода, социальная изоляция пожилых людей, недоступность медицинского обслуживания и средств профилактики, неприспособленное место проживания (необорудованные специальным образом квартиры).

К врачам в большей степени, наверное, относятся биологические факторы. Это возраст, пол. Чем старше наши пациенты, тем чаще они падают. Женщины падают чаще, чем мужчины. Но мужчины чаще умирают от этих падений. Есть целый ряд заболеваний, которые в любом возрасте, безусловно, увеличивают риск падений, которые нам как врачам нужно исключать.

02:38

Немаловажные поведенческие факторы риска, на которые тоже обращают внимание врачи. Отчет американских хирургов опубликовал плакат, на котором собраны все потенциальные факторы риска, которые нужно учитывать пожилому пациенту в своем собственном доме.

Хирурги рекомендуют нашим женщинам и мужчинам в пожилом возрасте хорошо освещать лестницу и всегда использовать перила. Особым образом должна подбираться обувь. Она не должна быть скользкой. Не должна быть на слишком толстой подошве, потому что при толстой подошве теряется чувствительность.

Мебель. Выбирая мебель, мы обращаем внимание на маленькие пуфики. Низкая мебель становится причиной падений. На коврике легко пациенты поскальзываются, особенно маленькие коврики.

Все проходы пожилого человека должны быть настолько широки, чтобы ему не приходилось идти боком, потому что это увеличивает риск падения набок. Прибранность комнаты имеет большое значение. Игрушки или другие предметы, которые независимо лежат в комнате пожилого человека, могут стать причиной трагедии. Особое внимание в данной ситуации уделяется проводам.

Для освещения должны использоваться только яркие лампы. Особенно хорошо должны освещаться углы. Источники освещения, как правило, должны быть в непосредственной близости к пациенту, чтобы человеку не пришлось идти ночью наощупь.

Препараты. Мы сами назначаем большое количество гипотензивных, седативных средств. При передозировке они становятся причиной падений. Офтальмологи, кардиологи, проведя вовремя хирургическое лечение катаракты или установку водителей ритма, значительно снижают риск падений пожилых людей.

Особое внимание уделяется ванной комнате, которая должна быть оборудована специальными нескользкими ковриками. Она должна быть низкой, чтобы пожилому человеку было удобно залезать. Желательно использовать поручень.

Оксана Драпкина: Жанна Евгеньевна, извините, прерву на секунду, потому что у нас прямой звонок из Петербурга. Коллеги очень хотят получить ответы. Я не знаю, кому этот вопрос предназначен.

Вопрос: Развитие остеопорооза при ингаляционных глюкокортикоидах у подростков, не достигших пика костной массы, есть ли какие-то отдаленные (неразборчиво, 05:20) в отношении развития остеопороза и профилактика этих состояний. Это первый вопрос. Второй вопрос. Женщина, 43 года, пришла с результатами денситометрического исследования (предменопаузальная женщина), мы оцениваем по Т-критерию наличие или отсутствие остеопороза. Но показатели оказались за критерий 3,2, а (неразборчиво, 05:47). Трактовка результата.

05:51

Ершова Ольга Борисовна, профессор, вице-президент Российской Ассоциации остеопороза:

- Про подростка, у которого есть необходимость в приеме ингаляционного глюкокортикостероида. Сейчас достоверно известно, что любой глюкокортикостероид в любой форме независимо от дозы является очень существенным фактором риска. Это без сомнения надо учитывать при начале любого системного приема глюкокортикостероидов, если это планируется на длительное время.

Соответственно, чтобы предотвратить развитие остеопороза, этот подросток должен с первых дней получать профилактику. В основном, это препараты кальция и витамина Д. Все зависит от того, есть ли другие факторы риска. Тогда эта профилактика может быть усилена. Абсолютно индивидуальный подход. Важно знать только одно, что абсолютно точно нужно прямо сейчас думать о том, что этот пациент может заболеть.

Родионова Светлана Семеновна, профессор, доктор медицинских наук, руководитель Научного Центра Института травматологии и ортопедии:

- Вообще наш опыт показывает, что непонимание врачей, которые назначают глюкокортикоиды, спасая жизнь ребенку, они делают благое дело, но на самом деле упускают время для лечения и профилактики остеопороза. Здесь очень чувствительны именно к этому воздействию, потому что глюкокортикоиды действуют на остеобласты и тормозят процесс костеобразования. Мы получаем этих больных с переломами, с осложнениями. Хотя, казалось бы, назначаете глюкокортикоиды и сразу назначайте витамины Д.

Ольга Ершова: Без них обойтись невозможно. Это все понятно.

Светлана Родионова: Невозможно, ни в коем случае. Это спасает жизнь ребенку. Но в то же время дайте препараты кальция ребенку, дайте витамин Д. Об этом очень много пишется и говорится.

Ольга Ершова: Тем более что это стандарты.

Светлана Родионова: К сожалению, мы видим, как очень многие в клиниках этого не делают. Конечно, очень жалко. Сейчас очень часто проводится химиотерапия онкологическим детям. Им сразу надо назначать препараты витамина Д. Не бояться того, что будет озлокачествление или процесс будет протекать более бурно. Нет.

Сейчас показано, что даже лечение некоторых опухолей проводится активным метаболитом витамина Д. Например, рак предстательной железы, некоторые формы рака грудной железы. Это должно войти в повседневную практику. Мы за это ратуем очень активно.

08:10

Ольга Ершова: По второму вопросу, по трактовке. Есть железные правила трактовки денситометрических исследований, которые нужно очень хорошо соблюдать. Все, что касается женщин в постменопаузе независимо от возраста, то используется только Т-критерий. Все, что касается женщин до менопаузы независимо от возраста (и мужчин моложе 50-ти лет), это Z-критерий. Соответственно, по этим критериям трактуется, есть остеопороз или нет.

Жанна Белая: Все-таки, наверное, в трактовке остеопороза в 43 года нам важен не только сам критерий, но и наличие или отсутствие переломов. Если у данной женщины не было каких-либо низкотравматичных переломов, то, наверное, мы можем не обращать столько внимания на ее денситометрию. Мы знаем, что любой метод имеет определенную чувствительность. Чувствительность метода невысока, составляет 50%, то есть пропускает 50% больных.

Специфичность тоже не 100%, она составляет 95%. Это значит, что всегда будут те 5%, которые на самом деле здоровы, но по денситометрии они окажутся…

Ольга Ершова: Там значительные цифры прозвучали. Не обращать на них внимания нельзя.

Жанна Белая: К сожалению, пока нет средств доказанной эффективности именно у женщины этого возраста, если она не является женщиной в постменопаузе. Я бы здесь, конечно, поискала причину.

09:34

Ольга Ершова: Причину надо смотреть, прежде всего.

Жанна Белая: Причину вторичного остеопорооза. Исключить эндокринные, ревматические заболевания.

Светлана Родионова: Да, этим надо заниматься. Другое дело, что это может быть чаще всего вторичный. Но, может быть, это идиопатическая форма, которая возможна у женщин молодого возраста. Число переломов шейки бедра у женщин на фоне остеопороза, работоспособных, рожающих и хорошо менструирующих, увеличивается с каждым годом. С этим тоже нельзя не считаться. Другое дело, что клиницист должен больного хорошо обследовать.

Ольга Ершова: Идиопатический – это все-таки диагноз исключения. Сначала причину надо найти.

Светлана Родионова: При первичном можно и не найти причину.

Жанна Белая: Всегда возникает вопрос доказанных средств лечения этой женщины.

Оксана Драпкина: Уважаемые коллеги из Санкт-Петербурга, спасибо за интересные вопросы. Мы будем рады еще ответить на ваши вопросы. Мы будем рады продолжить презентацию Жанны Евгеньевны. Пожалуйста.

Жанна Белая: Мы возвращаемся в комнату, в которой женщина прожила, возможно, всю свою жизнь. Как врачи мы не можем ограничиваться, только запрещая женщине или рекомендуя ей делать то или иное. Мы должны идти дальше. Пытаться разобраться на современном уровне знаний, что предопределяет такое изменение качества ее жизни.

Почему 20 лет она в этой комнате прекрасно себя чувствовала, а, например, в 60 лет вынуждена ограничивать себя и приспосабливать свою ванну. Или в 65 лет. Чаще, конечно, позже.

11:12

Так целый список неприятностей, которые получают люди с возрастом, связан с соматопаузой, андропаузой, менопаузой, адренопаузой и дефицитом Д-гормона, соответственно, снижением витамина Д и парад гормонов. Как минимум несколько из этих гормонов влияют на мышечную массу, то есть определяют способность человека в той или иной степени противостоять падению.

Было доказано, что Д-гормон, его экспрессия в мышечной ткани…

Давно известно, что для нормального развития и ответа мышечной ткани на нагрузку…

Совсем недавно было проведено исследование, включившее более 6000 человек. Полиморфизм рецепторов к витамину Д увеличивает риск переломов. Также полиморфизм в гене рецепторов витамина Д ассоциируется с повышением риска падений, снижением возможности поддержания равновесия и снижением мышечной силы.

Как мы удерживаем равновесие. Существует две основные формы удержания равновесия. Это статическое удержание равновесия, удержание равновесия без изменения площади опоры. Для этого, как правило, нужна хорошая сила мышц голени и хорошая сила мышц бедра. Либо удержание равновесия с изменением площади опоры. Как правило, изменение площади опоры происходит очень быстро и рефлекторно и связано с сильным сокращением мышц.

В норме сильное сокращение мышц обеспечивается волокнами второго типа. Это быстрые волокна. Они способны сокращаться с высокой скоростью и с высокой силой. Они не могут сокращаться с такой же силой длительное время, потому что это анаэробный обмен, но именно они отвечают за хорошую реакцию на падение, то есть хорошее сохранение равновесия.

С возрастом волокна второго типа начинают уменьшаться в диаметре и постепенно замещаться волокнами первого типа. Они хорошо приспособлены к аэробным нагрузкам и обеспечивают монотонную ходьбу или даже монотонный бег. Но они не способны выработать высокую силу сокращения одномоментно. С возрастом объем мышечной массы не меняется, но качество мышечного волокна уже изменяется.

13:43

Наконец, вследствие различных заболеваний или в более позднем возрасте мы видим развитие саркопении. Не только замена волокон второго типа волокнами первого типа, но и сокращение всех форм волокон (неразборчиво, 13:59), то есть погибают моторные нейроны. Фактически мышцы становятся неспособными к сокращению.

Проблема борьбы с саркопенией не менее сложная и изучаемая, чем проблема борьбы с остеопорозом, то есть потерей костной массы. Мышечная масса также важна для сохранения независимости человека.

Большое внимание уделяется соматопаузе, потому что длительное время считалось, что инсулиноподобный фактор роста способен обеспечить именно хорошую мышечную массу. Однако все исследования, которые проводились по введению препарата соматотропного гормона пожилым людям, не привели к хорошему результату. Даже введение инсулиноподобного фактора роста непосредственно тоже не привело к удовлетворительному результату.

Было доказано, что эндогенная стимуляция гипофиза в выработке соматотропного гормона, в частности, физические нагрузки, эффективны. Упражнения на баланс, на развитие мышечной массы в любом возрасте позволяют несколько увеличить мышечную массу.

Назначение половых гормонов тоже эффективно, однако мы знаем, что есть определенные противопоказания. Если мы говорим о Д-гормоне (это третья составляющая поддержания нормальной мышечной массы), то здесь, конечно, физические нагрузки нам уже не помогут. Синтезируется Д-гормон из «Колекальциферола» ("Colecalciferol") – нативного витамина Д, который может не обладать никакой биологической активностью и может синтезироваться в нашем организме при воздействии ультрафиолета определенной длины волны. Также мы можем получать его с продуктами питания (жирные сорта рыбы, масло или обогащенные молочные продукты).

Если ухудшается погода, то кальций – один из источников витамина Д. С возрастом изменяется характер одежды пациентов. Сама способность кожи синтезировать витамин Д тоже резко снижается. Если у ребенка хорошо синтезируется витамин Д в коже, то у пожилого человека из-за истончения дерма этот синтез происходит значительно хуже, а иногда и вообще почти не происходит.

Таким образом, мы наблюдаем снижение уровня «Колекальциферола». Казалось бы, нужно давать добавки этому нативному витамину Д. Это может быть вполне эффективно, если нормально работают другие ферменты – ферменты, превращающие «Колекальциферол» в Д-гормоны, а именно, 25-гидроксилаза (фермент печени). Он, как правило, нарушается только при тяжелом поражении печени, циррозе. Важным ферментом является 1?-гидроксилаза. Ее дефицит к снижению уровня Д-гормона.

16:46

Мы можем сказать, что даже небольшое снижение функций почек может приводить к снижению уровня Д-гормона. Это теоретически. Действительно у пожилых людей мы наблюдаем прогрессивное снижение функции почек. Оно не приводит к азотемии, но постепенно функция почек снижается.

На практике тоже исследование проводилось. Было показано, что у пациентов с небольшим снижением скорости клубочковой фильтрации, которое никак не относится к почечной недостаточности, тем не менее, наблюдается. 65 мл/мин., 60мл/мин. Мы уже видим ухудшение выполнения функциональных тестов.

Голубая «кривая» – это тест удержания равновесия. Чем ниже скорость клубочковой фильтрации, тем ниже пожилой пациент может удерживать равновесие.

Желтые и зеленые полоски – это различные тесты. Тесты подъема со стула тестируют силу и скорость сокращения мышц бедра (тех мышц, которые нам нужны для удержания равновесия). Желтая – это тест динамического баланса. Человек должен пройти на скорость. Чем меньше скорость клубочковой фильтрации, тем больше времени нужно нашим пациентам для выполнения этих тестов.

Напрямую было показано, что у пациентов со скоростью клубочковой фильтрации меньше 65-ти мл/мин. увеличивается риск падений, и увеличивается риск переломов.

1781 женщин и мужчин с остеопорозом проверяли. Действительно те, у кого снижена скорость клубочковой фильтрации, имеют более высокий риск переломов, даже если они не отличались по уровню нейральной плотности костной ткани. Хочу обратить ваше внимание, что это были те пациенты, у которых заведомо был нормальный уровень витамина Д.

18:32

Есть еще одна проблема, с которой сталкиваются пожилые люди. Даже при нормальной функции почек может наблюдаться снижение экспрессии рецепторов к Д-гормону. Оно наблюдается с возрастом.

Слева различие мышц биопсии в 91 год и в 51 год. Справа уровень экспрессии Д-гормона у женщин различного возраста от 21-го до 91-го года. Естественно, эти женщины попадали в какие-то неприятные ситуации, им требовалось хирургическое вмешательство. Соответственно, на фоне биопсии мышц смотрели уровень экспрессии Д-гормона. «Кривая» совершенно четкая. Мы наблюдаем уменьшение этой экспрессии.

Если мы подытожим, то какой бы прогрессивной и активно загорающей наша женщина ни была, снижается способность кожи синтезировать витамин Д. Таким образом, снижается уровень «Колекальциферола» в сыворотке крови. Если у нас еще наблюдается снижение уровня 1?-гидроксилаза, то наблюдается снижение содержания уровня Д-гормона.

Далее ситуация использования более активной формы витамина Д, в частности «Альфакальцидола» ("Alfacalcidol"), позволяет нам преодолеть эту проблему. Проблему снижения, как скорости клубочковой фильтрации, так и проблему снижения способности синтезировать витамин Д3в коже. Мы можем восполнить уровень Д-гормона.

Кроме того, «Альфакальцидол» способен увеличивать экспрессию рецепторов к Д-гормону.

Каковы теоретические предпосылки эффективности «Альфакальцидола» для предупреждения падений.

Лечение «Альфакальцидолом» увеличивает соотношение мышечных волокон второго типа у пожилых пациентов. Эффективность препарата не зависит от функции почек. «Альфакальцидол» увеличивает экспрессию к Д-гормону во всех органах и тканях. Эффективность не зависит от содержания уровня витамина Д.

Это должно быть доказано. Мы не можем останавливаться только на теоретических изысканиях. Мета-анализ, который был проведен по сравнительной эффективности аналогов Д-гормона. В первой части – это исследования, которые были посвящены именно «Альфакальцидолу» или «Кальцитриолу» ("Calcitriol"). Следующие исследования – те исследования, которые были посвящены «Колекальциферолу» – нативному витамину Д.

20:56

Было показано, что применение «Альфакальцидола» и «Кальцитриола» уменьшает риск падения на 21%. Это было статистически значимо, Р=0,02. В то время как применение «Колекальциферола» не увеличивалось статистически значимо, не сокращало падения у пациентов (21000 человек). Различия между применением активных метаболитов и нативного витамина Д для предупреждения падений были статистически значимы.

Предупреждение падений не может не отразиться на снижении риска внепозвоночных переломов. Снижение риска внепозвоночных переломов у активных метаболитов составляет 49%, что мало когда наблюдается.

Если мы выберем исходно исключительно тех больных, которые имеют заведомо снижение скорости клубочковой фильтрации (менее чем 65 мл/мин), то у них снижение риска падений наблюдается на 71%. Это было исследование с использованием Альфа-Д3-Тева в дозе 1 мкг. Для этих пациентов применение «Альфакальцидола» является заместительно-гормональной терапией.

Мы решили посмотреть, сколько реально таких женщин, которые имеют снижение скорости клубочковой фильтрации, которые, может быть, нуждаются в компенсации дефицита витамина Д и в лечении активными формами витамина Д.

Мы взяли 65 женщин, которые к нам обратились зимой для того, чтобы лечить остеопороз. 55% из них уже имели переломы. Измерили им уровень витамина Д. Обнаружили, что в заместительной терапии витамином Д нуждались 85,5% женщин, 25% из них уже имели вторичный гиперпаратиреоз.

41% женщин из этих пациенток имели снижение скорости клубочковой фильтрации менее чем 65 мл/мин, то есть 41% женщин – это те пациентки, которым потенциально не подошло бы лечение просто «Колекальциферолом» (восстановление уровня витамина Д). Лишь 59% имели скорость клубочковой фильтрации более чем 65 мл/мин. У таких больных нужно учитывать возможность снижения экспрессии рецепторов к Д-гормону.

23:18

Как выбрать пациентов, потенциально нуждающихся в профилактике падений. Это пациенты, которые падали более одного раза за последний год или имели серьезные повреждения в результате падения. Снижение скорости клубочковой фильтрации менее 65 мл/мин. Невозможность выполнить функциональный тест.

Формулы для расчета клиренса креатинина. Они доступны. В интернете также можно посчитать на www.mdrd.com. Есть тест "Chair rising". 5 раз вставать и садиться без помощи рук так быстро, как это возможно. Если тест превышает 10 секунд, то мы говорим о высоком риске падений.

Еще тесты, которые были получены в результате проспективного исследования почти 3000 женщин. Неспособность стоять на одной ноге 10 секунд увеличивает риск перелома в 9 раз. Причина в том, что наши пациентки не могут удержать баланс. Неспособность самостоятельно пройти 100 метров, определяемая самим пациентом, увеличивала риск переломов бедра в 11 раз. Мы можем использовать эти тесты тоже.

Хотела два слова сказать о полиотропных эффектах Д-гормона. Он экспрессируется во многих органах и тканях. Достоверно изучены данные о его влиянии на костную ткань, на мышечную ткань. Однако все больше и больше обсуждается влияние Д-гормона на снижение риска онкологических заболеваний. В частности, рака кишечника, рака предстательной железы, молочной железы.

Мы думаем об его влиянии на аутоиммунные заболевания. Некоторые считают, что низкий уровень витамина Д может быть как маркер аутоиммунных заболеваний. Это продолжает обсуждаться. Влияние на сердечно-сосудистую систему.

Мне как эндокринологу понравилось пилотное исследование, проведенное еще в 2004-м году. Это были дети и подростки с сахарным диабетом первого типа, которые в течение двух лет получали «Альфакальцидол». Через 2 года у тех детей, которые получали «Альфакальцидол», была несколько меньше потребность в инсулине. Возможно, мы можем говорить о протективном влиянии на beta-клетки.

25:36

Однако сахарный диабет играет большую роль в переломах. Сахарный диабет первого типа относится к вторичному остеопорозу. Мы видим увеличение риска переломов в 6 раз. Для сахарного диабета второго типа мы видим увеличение риска переломов бедра в 1,7 раза.

Пытались сопоставить, как выделить ту группу пациентов, которые имеют повышенный риск переломов. Когда посмотрели денситометрию, то она была совсем не впечатляющей.

Согласно этим данным лишь сахарный диабет первого типа должен чуть-чуть увеличивать риск перелома бедра. В то время как сахарный диабет второго типа фактически обладает протективным действием. Даже снижаются риски переломов бедра.

Однако реальные риски переломов для диабета первого типа превышали данные по денситометрии в 6 раз. Для диабета второго типа тоже было статистически значимым увеличение риска переломов.

Попытались посмотреть, в чем причина. Это был мультивариантный анализ. 124 тысячи случаев переломов, 374 тысячи случаев контроля. Действительно сам по себе диабет без осложнений увеличивал риск переломов, то есть гликирование коллагена.

Множественные осложнения также влияли на риск переломов. Но если мы выделяем отдельные осложнения, то только диабетическая нефропатия статистически значимо влияла на увеличение риска переломов. У пациентов с сахарным диабетом мы говорим, прежде всего, о переломах бедра. Возможно, это тоже было связано со снижением скорости клубочковой фильтрации.

В заключение хочу вам напомнить, что снижение минеральной плотности костной ткани шейки бедра на одно стандартное отклонение действительно увеличивает риск перелома бедра максимально в 2,7 раза. Однако сам факт падения набок увеличивает риск перелома бедра в 5,7 раза.

Заканчивая, хочу обратиться к вам с призывом Всемирной Организации Здравоохранения. Мы должны уделять большое внимание проблеме падения, вести работу. Для этого подключается правительственные и неправительственные организации, Медиа и медицина.

28:00

Оценка состояния – это социальные службы, дворы, проекты зданий, досуг пожилых людей, социальная интеграция пожилых людей, выделение групп наибольшего риска. Работа многих общественных организаций.

Вмешательство – это прерогатива медицины. Мы с вами должны отвечать за образование, изменение поведения, приспособление пожилого человека к изменившемуся его физическому состоянию. Программы физических упражнений должны разрабатываться и активно внедряться. Это упражнения на равновесие. Сейчас много внимания уделяется Тай-чи. Упражнения на увеличение силы мышц.

Конечно, медикаментозное вмешательство. Среди неспецифических медикаментозных вмешательств наибольшее внимание на сегодняшний день уделяется «Альфакальцидолу» как препарату, у которого есть доказанная эффективность в рандомизированных контролируемых исследованиях в сочетании с патогенетическим обоснованием.

Спасибо вам большое за внимание.

Оксана Драпкина: Спасибо большое, Жанна Евгеньевна.