Ответы профессора Буеверова А.О. на вопросы, заданные ему в ходе лекции в рамках II Международного Интернет Конгресса специалистов по внутренним болезням (день 2).
Профессор Буеверов А.О.: – Уважаемые коллеги, поступило несколько вопросов.
Вопрос: «Острый гепатит В с дельта-агентом (ко-инфекция), фиброз – 1, активность АЛТ – 150 Ед/л. Нужно ли назначать противовирусную терапию немедленно?»
Насколько я понимаю, этот вопрос немного выходит за рамки освещаемой темы, то есть здесь не написано, есть ли у пациента какая-то онкологическая патология. Но если это больной с гепатитом B плюс D, и даже первая стадия фиброза – да, безусловно, нужно назначать противовирусную терапию и именно немедленно. И аргументация здесь одна: гепатит B очень быстро прогрессирует. В среднем за 3-5 лет у 70-80% пациентов развивается цирроз печени, а противовирусная терапия, как известно, для гепатита D существует единственный препарат – интерферон. Сейчас предпочтение отдается пегилированным интерферонам, потому что стандартные назначаются в очень высоких дозировках, которые плохо переносятся пациентами. Даже в случае отсутствия стойкого вирусологического ответа, этого, к сожалению, удается достичь у небольшого количества больных. У многих пациентов до 50% – это данные Патриции Фарси, итальянской исследовательницы, у которой, наверное, накоплен, наибольший, по крайней мере, европейский опыт лечения дельта-инфекции – возможна положительная гистологическая динамика.
Вопрос: «Как вести пациентов сопутствующей гематоонкологической патологией?»
Я про это говорил только что. И действительно проблема реактивации вирусной инфекции у пациентов с онкогематологической патологией стоит наиболее остро по сравнению, например, с реактивацией вируса у пациентов с солидными опухолями. И, в первую очередь, речь идет о моноклональных антителах, которые все шире и шире применяются в онкологии. Здесь абсолютно вне конкуренции ритуксимап (анти-CD20), на нем чаще всего наблюдается реактивация. На втором месте – алемтузумаб – это анти-CD52. Поэтому вот так их и нужно вести, если гепатит B – одновременно назначаем аналоги нуклеозидов. Если гепатит C – лечим только онкогематологической патологией, потом только в состоянии полной ремиссии ставим вопрос о возможности противовирусной терапии. Если это лекарственный гепатит – по факту либо превентивно. Если это уже повторный эпизод – назначаем терапию метаболическими препаратами с учетом доказательности.
Вопрос: «Нужно ли начинать противовирусную терапию при низкой активности гепатита?»
Все зависит опять же от того, какой это вирус. Если это вирус – гепатит B? Все-таки, что понимать под «низкой активностью вируса»? Наверное, речь идет о низкой вирусной нагрузке, невысоком количестве вирусной ДНК или РНК в сыворотке. Если это гепатит B – независимо от вирусной нагрузки начинаем терапию. Другое дело, что если вирусная нагрузка низкая, то есть пациент подходит под категорию носительства HBs-антигена, согласно современной классификации, то в этой ситуации у нас более широкий выбор нуклеозидных аналогов. Можно назначить ему, к примеру, телбивудин или в крайнем случае, если ничего нет – ламивудин. А если высокая вирусная нагрузка, то согласно рекомендациям AASLD, мы назначаем препарат с высоким генетическим барьером: энтекавир, тенофовир. Если это гепатит C – нет никакой разницы: низкая у него активность вируса или высокая активность вируса – лечим злокачественную опухоль, а про вирус временно забываем.
Вопрос: «Дозы гепатопротекторов при развитии гепатотоксичности у онкологических больных, и какова длительность такой терапии?»
Я обращусь здесь к опыту наших коллег из Онкологического научного центра имени Н.Н. Блохина, которые давно и очень детально изучают эту проблему. Профессор Вера Андреевна Горбунова, профессор Ларионов и другие доктора назначают стандартную дозировку. То есть если состояние пациента тяжелое, то тот же «Гептрал» вводится внутривенно либо капельно, либо струйно в дозе 800 мг. В некоторых тяжелых ситуациях повышают суточную дозировку до 1600 мг. Если состояние пациента нетяжелое, то назначается препарат перорально, потому что он так быстрее достигнет печени, всасываясь по ветвям воротной вены. Дозировка такая же – в среднем 1200 мг/сут. А длительность терапии определяется динамикой биохимических показателей: если они нормализуются быстро, то с окончанием курса химиотерапии мы прекращаем и гепатопротективную терапию; если у пациента сохраняется повышение трансаминаз, а ему, тем более, планируется повторный курс, значит, эту терапию мы просто не прерываем, пока полностью не будут завершены все курсы полихимиотерапии.
Вопрос: «Меняются ли дозы гепатопротекторов при развитии гепатотоксичности у онкологических больных, в зависимости от наличия у пациентов фактора риска?»
Не вполне понятно, что здесь понимается под «факторами риска». Еще раз хочу обратить ваше внимание, что по мета-анализам последних лет исходное наличие хронического заболевания печени: вирусный гепатит, лекарственный, алкогольный или аутоиммунный – не повышает риск развития лекарственного гепатита. То есть не надо бояться назначать соответствующие препараты, если они жизненно необходимы пациенту с исходно повышенными трансаминазами. А в отношении доз гепатопротекторов – вот онкологи в среднем назначают самые усредненные дозы, которые применяются у пациентов с другой патологией, рекомендованные в инструкции для данного препарата. В тяжелых случаях дозы увеличиваются. В частности, для «S-аденозилметионина» – это до 1600 мг/день как при парентеральном введении, так и при пероральном.