Ответы на вопросы после выступления лекторов на симпозиуме «Коморбидность в клинической практике: как учесть все клинические особенности пациента при выборе тактики лечения?»
00:00
Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:
- Вы начинаете отвечать. Пожалуйста.
Константин Владимирович Ивашкин, доктор:
- Большое спасибо, Владимир Трофимович. Я на два вопроса отвечу.
Вопрос от Воропаевой Валентины Анатольевны, город Улан-Удэ.
Вопрос: Какой опыт по наблюдению пациентов, постоянно принимающих «Клопидогрел» ("Clopidogrel"), и какова максимальная продолжительность приема в вашей практике?
Я бы в качестве ответа я сослался бы на исследование "Capri", которое я приводил в своей лекции. Оно доказывает несколько большую эффективность «Клопидогреля» по сравнению с «Аспирином» ("Acetylsalicylic acid") и большую безопасность по сравнению с «Аспирином». Это же подтверждают и наблюдения в нашей клинике.
Касательно второй части, в нашей клинике было одно наблюдение, когда пациент применял «Клопидогрель» на протяжении пяти лет.
Второй вопрос от доктора Бурчиладзе, Чита.
Вопрос: Ваше отношение к совместному приему хотя бы малых доз «Аспирина» и «Клопидогреля».
Отношение положительное. Малые дозы «Аспирина» и «Клопидогреля» показаны всем больным с острым коронарным синдромом (ОКС) в течение, как минимум, одного года. Кроме того, пациенты после стентирования должны получать двойную антитромбоцитарную терапию также, как минимум, в течение года.
Отношение положительное.
Владимир Ивашкин:
Вопрос: Очень перспективный препарат «Дабигатран» ("Dabigatran"). Как он воздействует на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ)? Нужно ли назначать ингибиторы протонной помпы (ИПП) лицам, имеющим эрозии и язвы ЖКТ, принимающим «Дабигатран»?
В вашем сообщении вы сказали, что «Дабигатран», также как и основные препараты, обладает…
При «Дабигатране», конечно, необходимо применять ИПП. «Дабигатран», как и все остальные препараты, снижающие риск тромбо-ишемического осложнения, в то же время обладает потенциалом развития желудочно-кишечных кровотечений. Я думаю, вы согласны со мной.
03:13
Вопрос: Гораздо больше больных, принимающих только «Ацетилсалициловую кислоту». Какой ИПП предпочтительнее у них?
Это вопрос совершенно кардинальный. Количество пациентов, принимающих «Ацетилсалициловую кислоту», растет. По мере продолжительности, длительности жизни пациента.
Особенно широко распространено применение «Ацетилсалициловой кислоты», селективных и неселективных препаратов этого ряда у пациентов по мере увеличения возраста. Возрастает проблематика со стороны костно-мышечного аппарата. Прием «Аспирина», нестероидных противовоспалительных препаратов – это сейчас стандартная форма купирования всевозможных болевых вариантов, костно-мышечной патологии.
ИПП получают все большее и большее распространение по непрямым показаниям с целью профилактики имеющихся или возможных кровотечений ЖКТ. Именно широкое распространение ИПП с целью профилактики желудочно-кишечных кровотечений привело к большому количеству мета-анализов в последнее время.
Эти мета-анализы заставили нас разбирать сейчас проблематику применения ИПП. Константин Владимирович показал проблематику, связанную с применением двойной антитромбоцитарной терапии и ИПП.
Некоторые ИПП, может быть, в какой-то степени антиагрегационные позитивные эффекты «Аспирина» в комбинации с «Клопидогрелем». Но в то же время они предотвращают тяжелые желудочно-кишечные кровотечения.
В связи с этим стали говорить о применении ИПП. Поскольку подавляется продукция соляной кислоты, повышают риск развития пневмонии, кишечных инфекций, инфекции "Сlostridium difficile". Сейчас идет анализ этих мета-анализов.
Стали говорить о том, что длительное применение ИПП (имеется в виду годы; лица с костной патологией годами принимают нестероидные и противовоспалительные препараты и ИПП) приводит к увеличению частоты переломов и так далее.
06:54
С появлением новых классов препаратов появляется дополнительная проблематика. Отвечая на этот вопрос: гораздо больше больных, принимающих только «Ацетилсалициловую кислоту», какой ингибитор протонной помпы предпочтительнее.
Я думаю, в докладе Константина Владимировича это было указано. «Рабепразол» ("Rabeprazole") – очень хороший высокоэффективный препарат. Мы в своей практике отдаем предпочтение ему.
Вопрос: Как вы относитесь к перспективе применения комбинированного препарата: «Ацетилсалициловая кислота» и «Глицин» ("Glycine")?
Оксана Михайловна Драпкина, исполнительный директор интернет-сессии, секретарь межведомственного совета по терапии РАМН:
- Приблизительно также как просто «Ацетилсалициловая кислота» без «Глицина». Мне трудно предположить, что такое может сделать «Глицин», чтобы это вообще называлось комбинацией.
Владимир Ивашкин: «Глицин» последнее время стал модным препаратом. Но я не видел ни одного рандомизированного исследования или большого обзора применительно к лечению тех или иных заболеваний, в которых было бы показано непосредственно положительное действие «Глицина».
«Ацетилсалициловая кислота» является основным действующим началом в этой комбинации. По отношению к «Ацетилсалициловой кислоте» необходимо вести профилактику возможных желудочно-кишечных осложнений.
В целом, с учетом того, что эта комбинация включает «Аспирин», мы должны ожидать положительные эффекты. Обезболивающий эффект, эффекты, снимающие чувство скованности. Может быть, эффект, повышающий настроение. В общем, повышающие качество жизни пациентов.
09:05
Оксана Драпкина: У нас много вопросов, Владимир Трофимович.
Татьяна Викторовна Рощина:
- Ко мне поступил вопрос.
Вопрос: Может ли быть причиной кашля психогенная травма? После рождения младшего ребенка в семье старший стал постоянно кашлять.
Спасибо вам за вопрос, за интерес к этой проблема.
Безусловно, психогенный кашель может иметь место быть. Алгоритм (я на нем останавливалась во время своей лекции), который необходимо провести у пациента с хроническим кашлем, включает в себя многие факторы. Исключив органическую патологию, если мы не нашли ничего, только в этом случае можно прийти к выводу, что у пациента психогенный кашель после психической травмы.
После рождения младшего ребенка, наверно, старший ребенок стал себя ощущать обделенным вниманием, ревность произошла. Такая причина, наверное, возможна. Но установить такой диагноз можно, если провести тщательное обследование.
Владимир Ивашкин: Я должен добавить. Мы очень часто на практике встречаемся с такими психо-соматическими связями. Для того чтобы вызвать внимание к себе со стороны родителей, дети непроизвольно начинают болеть.
Мы это хорошо видим. Ребенку не уделяется достаточно внимание – у него повышается температура. Ребенок испытывает дефицит тепла и любви – у него начинает болеть живот. Это бессознательная реакция. У него действительно осуществляется психосоматическое развертывание. Вокруг маленького пациента, у которого болит живот, родители начинают более активно вести себя, проявлять больше внимания.
Я думаю, что в отношении кашля такая возможность тоже есть. Ребенок наблюдает вокруг себя, как окружающие реагируют на человека, у которого повышается температура и появляется кашель. Это служит основанием для формирования внутренней матрицы в сознании ребенка и проявлению подобных симптомов. Хотя к этому надо осторожно относиться.
12:14
Татьяна Рощина: Второй вопрос.
Вопрос: Какой ИПП наиболее оптимален у данной группы пациентов?
Мне хотелось бы уточнить, какую группу пациентов имеет в виду слушатель.
Если речь идет о психогенной травме и психогенном факторе кашле, то в данной ситуации ИПП мало чем помогут. Здесь надо решать проблему, наверное, с психологами, с психиатрами. Или искать какую-то другую причину.
Если речь идет о группе пациентов с рефлюкс-индуцированным кашлем, то для нас наиболее перспективен, интересен препарат «Рабепразол» или «Париет» ("Pariet"), который мы широко применяем в клинической практике. Он наиболее безопасен, оптимален. Хорошо переносится пациентами и, как правило, не вызывает побочных эффектов.
Оксана Драпкина: Здесь еще есть вопросы по лекарственным взаимодействиям. Лекция Константина Владимировича породила много вопросов.
Вопрос: Каково лекарственное взаимодействие различных ИПП и «Варфарина» ("Warfarin")?
Такие публикации тоже есть. Как и все антикоагулянты, «Варфарин» тоже очень часто применяется с ИПП. Как только человек получает и «Аспирин», и «Клопидогрель», и «Тикагрелор» ("Ticagrelor") или «Варфарин», то рука тянется к ИПП, чтобы защитить слизистую от возможных кровотечений. На «Варфарине» тоже есть кровотечения, но они…
Владимир Ивашкин: Это очень актуальный вопрос. Число пациентов с фибрилляцией предсердий, которые обязаны на протяжении месяцев, лет принимать «Варфарин» в таких дозировках, чтобы держать международные нормализованные отношения в высоком диапазоне. В диапазоне, угрожаемом возможным развитием геморрагических осложнений.
Но все-таки дополнительная нагрузка, в том числе такими безобидными препаратами как ИПП, не то что утяжеляет терапию, но делает ее очень дорогой. ИПП – это дорогие препараты.
Конечно, таких пациентов надо защищать, когда мы доказали, что у них в анамнезе была язва желудка или двенадцатиперстной кишки. Когда у них имеется инфекция или комбинация инфекции H. pillory. Когда имеется эрозивный гастрит. Или если «Варфарин» в комбинации с нестероидным противовоспалительным препаратом, тогда, я думаю, ИПП нужны.
Если комбинация фибрилляция, «Варфарин» и все спокойно со стороны желудочно-кишечного тракта, в этой ситуации ИПП не нужны.
У вас вопросы есть, пожалуйста.
15:47
Константин Ивашкин: Спасибо, Владимир Трофимович. Это не вопрос, скорее, утверждение.
Доказано, что риск желудочно-кишечных кровотечений на фоне приема двойной антитромбоцитарной терапии и «Варфарина» совместно с ИПП достоверно снижается.
Владимир Ивашкин: Вы в схеме показали. У вас в схеме «Клопидогрель»/«Варфарин» и «Аспирин»/«Варфарин». В этом случае угроза желудочно-кишечного кровотечения существует, но применение ИПП…
Оксана Драпкина: Касательно этого вопроса я хочу сказать, что у нас часто встречается эта ситуация сейчас. У нас много пациентов после стентирования, например. Или пациент с ОКС, которому в течение года показана двойная антитромбоцитарная терапия.
Владимир Ивашкин: Пациент поступает с нестабильной стенокардией.
Оксана Драпкина: Плюс он «мерцает» – у него есть фибрилляция предсердий. Ему нужно дать «Варфарин» для того, чтобы МНО поддерживать от 2-х до 3-х. Ему надо дать двойную антитромбоцитарную терапию.
Нередко до того, как мы даем антитромбоцитарную терапию, мы применяем «Фраксипарин» ("Fraxiparine") – низкомолекулярный гепарин. Все, что можно. Мы блокируем тромбоциты и факторы свертывания крови со всех сторон.
Владимир Ивашкин: Блокируем тромбоциты и косвенно блокируем активность тромбина.
Оксана Драпкина: Такому пациенту надо очень четко посчитать критерий по баллам – высокий, низкий или средний риск по кровотечению. В зависимости от риска, в какой дозе давать ИПП.
Что касается вопроса «Варфарина», то его метаболизм осуществляет тот самый цитохром Р-450 (но 3А4). Почему меньше работ. В основном ИПП метаболизируется другой изоформой цитохрома Р-450. «Рабепразол» вообще имеет уникальное свойство. Он метаболизируется, немного минуя цитохром Р-450. Этой изоформой в меньшей степени, поэтому это сочетание наиболее благоприятно.
На сегодняшний момент. Может быть, что-то еще появится.
18:32
Вопрос: Укажите, пожалуйста, длительность приема ИПП у пациентов, получающих «Варфарин». Сколько курсов в год надо провести? Или это постоянный прием ИПП? Прокомментируйте развитие остеопороза у больных, получающих ИПП.
Слово «курсы» для ИПП, Владимир Трофимович, насколько еще уместно?
Владимир Ивашкин: Если пациент имеет постоянную форму фибрилляции предсердий, следовательно, ему требуется постоянно принимать «Варфарин». Если он принимает «Варфарин», то мы должны твердо знать, что у него происходит в желудке, в двенадцатиперстной кишке.
Для этого у этих пациентов необходимо делать диагностическую эзофагогастродуоденоскопию. Если мы не находим у этих пациентов признаков, которые свидетельствуют о перенесенной язве, или о наличии текущего эрозивно-язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, то назначение ИПП таким пациентам не показано.
Если в этой ситуации присоединяются нестероидные противовоспалительные препараты («Аспирин»), это меняет ситуацию. В этой ситуации применение ИПП возможно по показанию. Если в анамнезе не было язвы, то рассчитывать на массивное желудочно-кишечное кровотечение нам не стоит.
Могут постепенно развиваться эрозивные изменения. Но массивные желудочно-кишечные кровотечения мы не ожидаем. В этом случае мы применяем ИПП лишь тогда, когда у нас появляются признаки эрозивного поражения. Они чаще всего проявляются параллельно с появлением боли в животе. Боль в эпигастральной области.
У таких пациентов курсовое лечение ИПП действительно обосновано.
21:15
В отношении остеопороза ситуация очень противоречива примерно по тем же самым причинам, по которым она остается противоречивой при применении сочетания антиагрегантов и ИПП. В подавляющем большинстве случаев эти суждения сделаны на основании мета-анализов. Маленьких, больших исследований, но не рандомизированных.
Следовательно, возрастная, качественная характеристика (имеется в виду качественная характеристика по полиморбидности, по коморбидности) у этих пациентов самая разнообразная.
Если учесть, что постоянное назначение ИПП осуществляется, главным образом, у пациентов старше 60-ти лет, в силу причин, о которых мы говорили. В силу возрастающей частоты разных форм костно-мышечных патологий (артрозы, артриты и так далее). У этих пациентов чаще применяются нестероидные противовоспалительные препараты.
Но у этих же пациентов в силу естественных причин, о которых мы сегодня говорили на нашей первой сессии, развивается остеопороз. Особенно у постменопаузальных женщин. У них чаще мы применяем нестероидные противовспалительные препараты одновременно с ИПП в силу наличия остеоартроза, неинфекционного артрита и так далее.
Вопрос рассматривается. Но определенного ответа на него в настоящее время нет. Нужны годы применения ИПП. Нужны рандомизированные выборки пациентов. Нужны сравнительные группы. Я думаю, вряд ли это кто-нибудь, когда-нибудь будет проводить, чтобы доказать, что ИПП повышают риск развития остеопороза.
Против этого есть очень хорошее средство. Это комбинация кальция, витамина D3. Бисфосфонаты для женщин. Для мужчин достаточно кальция и витамина D3. Для женщин – кальций, витамин D3, бисфосфонаты. Эта комбинация снимет всякие опасения в отношении влияния ИПП на остеопороз.
Сам по себе позитивный эффект ИПП настолько высок и необходим для предупреждения смертельно опасных осложнений (массивных желудочно-кишечных кровотечений), что выбор всегда идет в пользу назначения ИПП.
25:12
Оксана Драпкина: В этом вопросе длительность приема ИПП. Встречались работы до 16-ти лет. Длительный прием.
Владимир Ивашкин: Я считаю, что класс ИПП – это один из самых безопасных классов препаратов. Длительное применение свидетельствует в пользу этого.
Оксана Драпкина:
Вопрос: В какое время суток лучше принимать ИПП пациентам при приеме «Аспирина» и «Варфарина»?
На этот вопрос у нас будет обширная дискуссия.
Владимир Ивашкин: ИПП надо принимать с утра, за 15 минут до завтрака. Современный «Рабепразол» надо принимать за 15 минут до завтрака, чтобы он успел осуществить циркуляцию, о которой говорил Константин Владимирович, всосаться по воротной вене, добраться до печени. В печени повзаимодействовать и пройти другие метаболические пути. С кровотоком поступить в слизистую желудка и заблокировать протонную помпу. 15 минут.
Он развивает свой позитивный эффект, который длится практически на протяжении 24-х часов.
Оксана Драпкина: Желудочная секреция ночью бывает разной формы?
Владимир Ивашкин: Конечно, бывает. Это так называемые прорывы. Но это особое показание. В этом случае ИПП такие пациенты с ночной изжогой, с ночными болями в животе, с доказанным наличием рефлюксной болезни или с доказанной ночной гиперсекрецией, должны принимать за 15 – 20 минут до последней еды (до ужина). Механизм примерно такой же.
Оксана Драпкина: Не все понятно даже с тем, когда принимать «Аспирин». Утром или вечером. Я рекомендую пациентам принимать «Аспирин» перед ужином.
Я читала, что агрегация тромбоцитов наиболее активна в предутренние часы. В предутренние часы чаще возникают катастрофы инфарктов миокарда, инсульта. Хотя в рекомендациях тоже нет.
Владимир Ивашкин: Может быть, это показано и в том отношении, что при приеме в вечерние часы смягчает утреннюю скованность у пациента. Утренняя скованность во многом связана с тем, что пик продукции стероидов приходится на утренние часы. Если эта продукция стероидов снижена, то назначение «Аспирина» будет снимать и чувство скованности, наверное.
28:44
Оксана Драпкина: «Варфарин» утром. Это однозначно совершенно.
Владимир Ивашкин: Да. Я думаю, что тут принципиально можно ответить так: их нужно разносить по возможности на 12 часов.
Оксана Драпкина: Еще один вопрос пришел от Ушаковой Ирины, Ростов-на-Дону.
Вопрос: Как быть при необходимости ИПП у кардиологических пациентов с атрофическим гастритом?
Кардиологический больной. Соответственно, он получает «Аспирин». У него еще атрофический гастрит. Нужно ли применять ИПП?
Владимир Ивашкин: Когда у практического врача на приеме пациент с атрофическим гастритом, то надо задать вопрос: что вызвало атрофию слизистой желудка. В подавляющем большинстве случаев атрофия слизистой желудка обусловлена инфекцией H. pillory. Это H. pillory ассоциированный гастрит.
Сложность диагноза атрофического H. pillory ассоциированного гастрита состоит в том, что на атрофической слизистой колонизация H. pillory затруднена. Диагноз обычными методами (быстрый уреазный тест или морфологическое тестирование – оценка по биоптату) сложен.
Пациентам с атрофическим гастритом, понимая, что он обусловлен инфекцией H. pillory, необходимо проводить более точное тестирование. Таким тестированием является дыхательный тест.
Я не буду здесь останавливаться на методике дыхательного теста. Я думаю, коллеги это понимают.
Если на основании дыхательного теста установлено наличие H. pillory, то вначале необходимо провести эрадикацию H. pillory. После этого можно уже спокойно, бесконечно долго назначать этим пациентам ИПП. При наличии инфекции H. pillory назначение ИПП создает условия для более эффективной колонизации этим микробам H. pillory в слизистой желудка и углубления атрофических процессов.
31:48
Второй вопрос. Атрофия может быть обусловлена и не инфекцией H. pillory. Она может быть обусловлена аутоиммунным процессом (гастрит типа А). У таких пациентов надо посмотреть антитела к париетальным клеткам. Если антител к париетальным клеткам нет, значит, атрофия обусловлена инфекцией H. pillory и надо делать эрадикацию H. pillory.
У меня тут еще есть вопросы.
Вопрос: Пациент длительно, несколько лет принимает ИПП с хорошим эффектом. Нет изжоги. Однако при попытке отмены со второго дня изжога вновь возникает. Какова должна быть тактика врача при эзофагогастродуоденоскопии и при неэрозивной рефлюксной болезни?
На первый взгляд, вопрос простой. На самом деле, он довольно сложный.
Очень часто встречается такая ситуация. Если пациенту хорошо помогают ИПП, то они начинают вести свободный, вольный, независимый образ жизни. Они могут позволять себе вещи, которые без ИПП не позволяли.
Например, позволяют себе выпивать, есть на ночь, курить и так далее. Когда сразу после отмены ИПП, вновь возникает симптом изжоги, надо с ними беседовать, выяснять, какой образ жизни они ведут, как питаются и спят. Иногда мы обнаруживаем, что причиной являются нарушения рекомендаций, которые мы даем.
Если перед вам пациент, который соблюдает все рекомендации, и возникает изжога, подумайте, какие причины изжоги могут быть. Во-первых, нет ли здесь эозинофильного эзофагита. Во-вторых, чем вызывается изжога у вашего пациента. Кислым рефлюксом или желчным щелочным рефлюксом.
В подавляющем большинстве случаев рефлюкс носит смешанный характер – кислотно-щелочной. Но иногда доминирует желчный рефлюкс. При мощном дуоденогастральном рефлюксе изжога вызывается, главным образом, забросом дуоденального щелочного содержимого.
В таком случае целесообразно комбинировать ИПП с препаратами желчных кислот (с «Урсодезоксихолевой кислотой» ("Ursodeoxycholic acid"). Такому пациенту можно назначить «Урсодезоксихолевую кислоту» (УДХК) из расчета примерно 10 – 14 мг на кг веса.
Если комбинация ИПП и УДХК не помогает, возможно, целесообразно применение прокинетиков, то есть комбинировать ИПП и прокинетики. Обычно поиск такой комбинации (ИПП/УДХК, или ИПП/прокинетик, или тройная комбинация) в конечном счете позволяет получить хороший результат.
36:15