Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:
– Я с удовольствием предоставляю возможность сделать очень интересное сообщение «Новые рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии, возможности комбинированной терапии» профессору Юрию Александровичу Карпову. Пожалуйста.
Юрий Александрович Карпов, профессор:
– Спасибо, Владимир Трофимович. Уважаемые коллеги, я хочу всех поздравить с началом учебного года. Так уже получается, что врачи в сентябре начинают учебный год. И мне кажется, что миссия, которую выполняет интернетная система «internist.ru» во главе с Владимиром Трофимовичем Ивашкиным, чрезвычайно важна для всех нас. И я вот сейчас, с удовольствием слушая Владимира Трофимовича, ощущаю, что когда собираются специалисты разного профиля, это очень полезно, это взаимно нас обогащает, особенно когда речь идет о рекомендациях, о советах людей, которые очень хорошо ориентируются в деталях, прекрасно знают историю, это всегда бывает полезно, эмоционально и очень ярко.
Уважаемы коллеги, у нас не так много времени, а информация, которую я хотел сегодня до вас донести, чрезвычайно важна – это рекомендации по лечению артериальной гипертонии, они этим летом впервые были представлены на Европейском конгрессе по артериальной гипертонии. Эти рекомендации идут от имени двух европейских обществ: Общества артериальной гипертонии и Европейского общества кардиологов. Должен сказать, что традиционно в России, мы, наше Гипертоническое общество, как раз придерживаемся точки зрения европейских экспертов на понимание сути гипертонии, на лечение, на подходы к диагностике, и в этом плане, должен сказать, что в ближайшей перспективе, скорее всего, на будущий год выйдет новая версия наших российских рекомендаций как раз с учетом тех особенностей, которые появились в нынешних европейских рекомендациях. Хотя должен сказать, что по некоторым позициям мы раньше ввели целый ряд положений, еще в 2010 году, которые только нынче, в 2013 году, появились в европейских рекомендациях. Например, целевой уровень артериального давления. Потом я остановлюсь на этом чуть подробнее.
Прежде всего, я хотел бы напомнить, что гипертония, это огромная проблема, вы видите, каждый третий имеет повышенное давление в мире. В Российской Федерации еще более высокая распространенность – это 40%. И надо сказать, что гипертония, как фактор риска, является важнейшей причиной, которая во многом обуславливает сердечно-сосудистую и заболеваемость, и смертность, которая в нашей стране, как вы знаете, является очень высокой. Одной из важнейшей задач современной российской медицины являются как раз усилия по снижению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. И, конечно, без контроля артериальной гипертонии нам не решить этот, безусловно, важный вопрос.
Я хочу напомнить, что ныне у нас в стране действует четвертая версия российских рекомендаций. Вы видите, что она была подготовлена экспертами Российского общества по артериальной гипертонии. Это Общество очень тесно взаимодействует с Европейским обществом. Я должен сказать, что недавно Российское общество по артериальной гипертонии было аффилировано, вошло в более высокий уровень взаимоотношений с Европейским обществом, и примеров тому очень много. Мы проводим совместные заседания все больше и больше с европейскими экспертами, проводим школы по артериальной гипертонии совместно с европейскими экспертами в нашей стране, и надо отметить, конечно, очень позитивное развитие наших взаимоотношений с европейскими экспертами.
Как я уже говорил, в июне этого года были представлены новые рекомендации, это большой объемный документ, подготовленный ведущими экспертами. Он готовился почти в течение двух лет. Надо сказать, что создание рекомендаций, это сложный процесс, надо учесть мнения многих специалистов, надо быть ориентированным на наиболее важные исследования. В этой связи, я хотел бы подчеркнуть, что впервые в европейских рекомендациях появилась оценка уровня доказанности той или иной рекомендации. Иными словами, сделан новый шаг в очень важном направлении, когда врачу не только дается рекомендация о том, как лучше лечить данного пациента, но и отмечается, насколько эта рекомендация доказана или насколько она опирается только на мнения экспертов и на какие-то единичные наблюдения. Это очень важный момент, и мы будем обсуждать целесообразность введения такой же шкалы и в российские рекомендации по артериальной гипертонии.
Я сейчас дам краткий обзор наиболее важных моментов, позиций в новых европейских рекомендациях по артериальной гипертонии.
Стратификация общего сердечно-сосудистого риска, она очень важна. Хотелось бы отметить (в левой части этого слайда), что все большее значение имеет поражение почек, хроническая болезнь почек. Вы хорошо знаете, сейчас этому отводится очень большое внимание. И здесь хотелось бы отметить, что сахарный диабет, который периодически переходит из одной группы в другую, представлен в двух ипостасях: как сахарный диабет (на 4-ой позиции) и как сахарный диабет плюс поражение органов мишени. Вы видите, что степень риска в данном случае может существенно отличаться. Вот это такие детали, которые появились в новых рекомендациях и надо быть очень внимательными, потому что подчас вы можете услышать точку зрения некоторых специалистов, что в новых европейских рекомендациях ничего нового нет. Надо внимательно проанализировать, и чем больше ты анализируешь, чем больше ты читаешь, тем все больше ты видишь целый ряд очень важных и интересных деталей. Известно, что ведь все определяют как раз мелочи, детали, и они чрезвычайно важны, в том числе, и для построения правильной стратегии лечения больного с артериальной гипертонией.
Вы видите, очень важна оценка сердечно-сосудистого риска. Я хочу напомнить, что сегодня в лечении любого пациента кардиологического профиля мы начинаем лечение с оценки сердечно-сосудистого риска, потому что в дальнейшем это определяет и целевые уровни, и необходимость назначения того или иного препарата, в том числе и комбинированные лекарственные терапии для достижения адекватного снижения артериального давления (о чем я дальше тоже чуть детальнее остановлюсь).
Вы видите хорошо, что подразумевается фактически двоякая оценка зависимости от конкретной ситуации. Если мы возьмем бессимптомных больных артериальной гипертонией, то здесь эксперты рекомендуют применение системы SCORE. Это уже хорошо известная российским врачам система, простая, надежная, позволяющая достаточно точно определить прогноз данного пациента в отношении риска развития смерти в ближайшие 10 лет наблюдения. А с другой стороны, мы видим, что если у больного имеются уже сопутствующие ассоциированные сердечно-сосудистые заболевания (диабет, хроническая болезнь почек и т.д.), то мы здесь уже применяем ту стратегию, которую только что я показывал – оценки риска сердечно-сосудистых осложнений. Потому что пациент, имеющий гипертонию плюс сопутствующее ассоциированное заболевание (например, ишемическую болезнь сердца), уже априори относится к категории высокого или очень высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Так что, вот это тоже одна из новинок нынешних европейских рекомендаций.
По артериальному давлению здесь больших инноваций нет, я просто хочу отметить, что есть разница между давлением (позволяющая квалифицировать больного как пациента с гипертонией), измеренным в офисе, в кабинете врача, и в домашних условиях. Это надо учитывать, когда вы даете советы и оцениваете контролируемость артериальной гипертонии.
Важнейшее, пожалуй, положение, которое хотелось бы отметить особо, это новые целевые уровни артериального давления. Если говорить коротко, то для врача стало проще, потому что фактически для всех пациентов артериальной гипертонии целевой уровень систолического артериального давления меньше 140/90 мм ртутного столба. Хочу только отметить, что есть некоторые изменения, касающиеся пациентов старшей возрастной группы. Здесь есть категория пациентов, где достаточно снижать артериальное давление меньше 150 мм ртутного столба. Я должен сказать, что в этой категории больных врач определяет подчас строго индивидуально целевой уровень артериального давления. Что это означает? Если пациент младше 80 лет и он достаточно физически активен, то тогда мы стремимся к более значительному снижению артериального давления. А вот если пациент уже фактически недееспособен, то здесь мы подходим строго индивидуально к определению целевого уровня артериального давления. Это, пожалуй, важнейшее положение. Правда, хочу обратить ваше внимание, что степень доказанности контроля по этим показателям разная, и соответственно, врач соотносит с конкретным пациентом ту степень доказанности и стремится уже к такому целевому уровню артериального давления.
Итак, меньше 140 – для всех. Я хочу напомнить, что для некоторых категорий больных раньше мы рекомендовали давление меньше 130: это больные с диабетом, ишемической болезнью сердца, с цереброваскулярным поражением. Сейчас считается, что не надо стремиться к такому жесткому контролю артериального давления, потому что практически это ничего не дает в плане улучшения прогноза по результатам завершившихся исследований.
Что касается диастолического давления, то здесь есть две когорты больных. Для всех достаточно меньше 90 мм ртутного столба, а вот если мы берем больного с диабетом, то здесь есть рекомендация – меньше 85 мм ртутного столба. Но самое главное (там есть еще оговорка), что, в принципе, давление может быть и ниже этого уровня с определенной пользой для пациента. Опять же, здесь довольно большое поле для индивидуализации подбора целевого уровня артериального давления.
Я хочу напомнить, что по-прежнему есть специальные очень удобные для врачей таблицы, позволяющие выбрать конкретный препарат, который предпочтителен в этой клинической ситуации. Это определяется в основном по данным обследований органов мишени. Например, при гипертрофии левого желудочка – это препараты, блокирующие ренин-ангиотензиновую систему, это антагонисты кальция. При нарушении почек (только что обсуждался этот вопрос с профессором Арутюновым Григорием Павловичем) вы видите, что тоже препараты, блокирующие ренин-ангиотензиновую систему, являются предпочтительными в этих клинических ситуациях.
Если, например, взять больного, у которого был инсульт в анамнезе, то есть с цереброваскулярным поражением, вы видите, что здесь врач свободен выбрать любой препарат, но всегда есть запятая: если он не противопоказан данному пациенту. Есть специальная таблица, сейчас я ее не буду показывать, где учитываются относительные и абсолютные противопоказания для назначения того или иного лекарственного препарата. Сейчас очень много говорят о больных с мерцательной аритмией. Вы видите, что в графе «профилактика фибрилляции предсердий», то есть у лиц с пароксизмальной формой этой аритмии, появились не только традиционные препараты: ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов, антагонисты минералокортикоидных рецепторов. Для лечения фибрилляции предсердий, уже существующей, мы применяем препараты, контролирующие частоту сердечный сокращений. Мы видим с вами довольно четко сформулированные рекомендации по выбору препаратов. Часто спрашивают про беременность. Здесь у нас каких-то подвижек серьезных не произошло – это Метилдопа, традиционный уже, многолетний, испытанный препарат, и у этой категории пациентов прописаны бета-блокаторы и антагонисты кальция, которые появились около семи лет назад в рекомендациях.
Очень важное положение для врача с точки зрения понимания выбора препаратов. Вы видите, что Европейское общество сохранило позицию, когда у пациента без каких-либо предпочтений к назначению того или иного лекарственного препарата, о чем я только что сказал и продемонстрировал соответствующие таблицы, врач может выбрать, в принципе, любой препарат – диуретики, причем специально перечисляется какие, и они фактически поставлены в равноправное положение. Это, кстати, очень обсуждаемый вопрос, потому что есть, например, британские рекомендации, где четко прописано, что только Хлорталидон и Индапамид, с очень жестким ограничением целесообразности использования Гидрохлортиазида. Европейские эксперты все-таки посчитали, что здесь нет каких-то преференций для конкретного выбора диуретиков. С этим можно соглашаться, не соглашаться, но это именно так. Вы видите, что любой из этих классов препаратов подходит либо в виде монотерапии, либо в виде определенных комбинаций лекарственных препаратов. Но самое главное, я хочу отметить, вы видите, класс 1, и очень высокий уровень доказанности этого положения. То есть это то, что не оставляет никаких сомнений в применении того или иного антигипертензивного препарата для контроля артериального давления. Это ответ, кстати, тем, кто сомневается, и говорят, что все проблемы оттого, что слишком активно лечат больных с артериальной гипертонией (лишний раз хочу об этом напомнить).
Дальше вы видите, что есть определенные предпочтения. Здесь степень доказанности немного уменьшается, она идет фактически на уровне экспертного мнения. И в этом есть ограничения наших знаний по доказательной медицине в этой области.
И еще очень важный момент, обратите внимание, третья позиция – у больных с очень высоким давлением, я подчеркиваю, или высоким сердечно-сосудистым риском, даже при относительно небольшой степени повышения артериального давления, есть целесообразность начинать антигипертензивную терапию сразу с комбинации лекарственных препаратов. Вот это очень важный момент, который имеет отношение к нашему разговору именно по комбинированной терапии. Я хотел бы отметить, что эксперты записали, что комбинация двух препаратов, блокирующих систему ренин-ангиотензина – например ингибитор и блокатор ангиотензиновых рецепторов – не рекомендуются, больные должны переводиться на другую лекарственную терапию, то есть один из препаратов должен, безусловно, отменяться.
Вы видите, что очень высокие позиции занимают и фиксированные комбинации лекарственных препаратов, причем они предпочтительны, потому что, в конечном итоге, повышают приверженность лекарственной терапии и, соответственно, улучшают контроль артериального давления.
Сравнение тактики монотерапии и комбинированной фармакотерапии для достижения целевого АД. Это тоже, пожалуй, одна из важнейших таблиц. Если на нее посмотреть бегло, то создастся впечатление, что все это уже было в рекомендациях 2007 года. Да, это все было. Но вот здесь появилось принципиально важное (я выделил жирной линией-стрелочкой) о том, что с монотерапией вы можете переходить на комбинированную терапию гораздо раньше, чем это рекомендовалось экспертами 7 лет назад. Это, пожалуй, важнейшее положение, что надо переходить гораздо раньше к комбинированной терапии, не проделывать вот этот весь путь – один препарат не помог, далее, второй препарат не помог, далее, третий препарат – опять же, с предпочтением назначения уже на этом этапе фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов.
Возможные комбинации классов антигипертензивных препаратов. Это очень важная таблица. Здесь зеленым цветом выделены те рекомендации, которые наиболее эффективны, доказаны и предпочтительны для использования в клинической практике. Здесь традиционные наши ориентиры, наиболее эффективные препараты – это один препарат, блокирующий ренин-ангиотензиновую систему, либо ингибиторы АПФ (в нашей стране они традиционно имеют лидерство), или блокаторы ангиотензиновых рецепторов в соединении либо с диуретиками (я это называю классической комбинацией), либо с антагонистами кальция. Эта комбинация по некоторым моментам, с моей точки зрения, является современной, хотя есть фиксированные комбинации, которым уже более 10 лет в клинической практике. Но мне кажется, современна здесь вот эта комбинация – например, ингибитор АПФ и антагонист кальция, как правило, это Амлодипин именно, наиболее хорошо изученный антагонист кальция, с хорошей доказательной базой. Наш новый взгляд на эту комбинацию и определяет эту современность, потому что эта комбинация весьма и весьма перспективна. Но я при этом хочу сказать, что европейские эксперты нисколько не ущемляют права и классической комбинации, например: ингибитор АПФ и диуретик. Здесь просто важно хорошо разобраться, где и какой комбинации отдать предпочтение.
Я хочу вернуться к российским рекомендациям. Если мы посмотрим на те комбинации препаратов, которые эксперты рекомендовали врачам для практического применения, то вот здесь рациональные комбинации выделены зеленым цветом, возможные комбинации желтым и нежелательные – красным. Здесь есть одна деталь, позиция, которую мы, безусловно, исправим. Это перевод комбинации «ингибитор АПФ – сартан» в число нерекомендуемых, нежелательных для клинического применения. А так, в целом, многие позиции у нас совпадают и нынче.
Я хочу вернуться как раз к современной комбинации ингибитора АПФ и антагониста кальция (в частности Амлодипин), и хочу показать, что действительно, если мы посмотрим на наиболее важные механизмы действия, мы убедимся в том, как они синергично действуют, в одном направлении, как они подправляют некоторые нежелательные моменты, один класс подправляется другим. Мы видим, что здесь очень гармоничное сочетание действия на многие механизмы повышения артериального давления. Антагонисты кальция, являясь слабыми натрийуретиками, тоже в какой-то степени дополняют эти благоприятные эффекты, свойственные диуретической терапии. И мы видим, что, в конечном итоге, блокируя многие механизмы повышения артериального давления, мы не только лучше контролируем артериальное давление, но самое главное, мы достигаем органопротекции в лучшей степени. Более того, по результатам некоторых клинических исследований мы можем утверждать, что эта комбинация является очень важной в снижении риска развития осложнений и, в конечном итоге, увеличении продолжительности жизни больного, страдающего артериальной гипертонией. Я хочу на примере двух препаратов, входящих в фиксированную в комбинацию «Лизиноприл и Амлодипин» очень коротко напомнить, что, например, для одного из препаратов этой комбинации (Лизиноприла) есть прекрасная доказательная база по улучшению прогноза и у больных с артериальной гипертонией, и у больных с поражением почек (на фоне сахарного диабета, в частности), и у больных с инфарктом миокарда, и у больных с хронической сердечной недостаточностью, что говорит о том, что препарат, представляющий в данной комбинации группу ингибиторов АПФ, обладает хорошей доказательной базой.
Другой препарат, Амлодипин – безусловно, это, пожалуй, один из ценнейших препаратов. Я хочу тоже немного вспомнить историю, как Владимир Трофимович вспоминал. В 1995 году был момент, когда могли поставить крест на антагонистах кальция. Я думаю, как все-таки хорошо, что большинство людей, трезвомыслящих, не поддались эмоциям и не остановили этот процесс более широкого внедрения антагонистов кальция в клиническую практику. Так вот, именно Амлодипин, я считаю, спас слегка подмоченную репутацию антагонистов кальция. Как многие из вас помнят, речь ведь шла об антагонистах короткого действия, нифедипиновых производных, которые вызывали очень нежелательные колебания в системе регуляции сосудов: вызывали тахикардию, подчас падение артериального давления – и действительно в больших дозах могли ухудшать состояние пациентов, в том числе и прогноз пациентов. Вот именно Амлодипин во многом, я считаю, спас репутацию. И если мы возьмем, например, нынешние европейские рекомендации по стенокардии, там, безусловно, позиция антагонистов кальция стала более высокой, в том числе, конечно, и (00:22:55) контролирующих, снижающих ритм антагонистов кальция. Так что, доказанность эффектов этих препаратов – это очень важный момент.
Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
– Амлодипин ведь не в одном исследовании не проиграл.
Карпов Ю.А.:
– Я вообще никогда не использую терминологию «проиграл» или «выиграл», я говорил бы более мягко, может быть, в том плане, что действительно Амлодипин всегда демонстрировал очень высокую эффективность, и что важно подчеркнуть, и безопасность…
Ивашкин В.Т.:
– Я вспоминаю один эпизод, я еще в Ленинграде работал, и вот там пошла эта кампания в отношении Изоптина. Была конференция, заседание Терапевтического общества в Ленинграде, ну и обрушились на Изоптин. И один из хороших кардиологов, он работал вначале в Военно-медицинской академии, потом ушел к профессору Алмазову…
Карпов Ю.А.:
– В Институт кардиологии.
Ивашкин В.Т.:
– Да, в Институт кардиологии. Он вышел на трибуну и сказал: «Дорогие друзья, те, кто хочет избавиться от Изоптина, пожалуйста, не выбрасывайте, приносите его ко мне».
Карпов Ю.А.:
– Ну что ж, это очень хорошая реклама позиции к препарату. Действительно, был момент, когда могло произойти совершенно такое неприятное.
Продолжая разговор о комбинациях, в частности, фиксированных, хочу сказать, что очень хорошая доказанность органопротективных эффектов этой комбинации. Посмотрите, и антагонисты кальция, и ингибиторы АПФ являются лучшими препаратами для уменьшения гипертрофированного миокарда. А в России это проблема, кстати. Если мы посмотрим наши данные, у нас очень высокая степень распространенности гипертрофии левого желудочка. Это очень важный момент. Хорошо влияют оба этих класса препаратов на сосудистые поражения, с точки зрения вазопротекции. Вот здесь данные представлены по более выраженной динамике уменьшения показателя толщины интима-медиа сонных артерий по сравнению с другими лекарственными препаратами.
Прекрасные метаболические эффекты. Я хочу напомнить из европейской рекомендации 2013 года. Что лучше всего назначать больным с метаболическим синдромом? Ингибиторы АПФ, антагонисты кальция и блокаторы ангиотензиновых рецепторов. Это было показано в целом ряде исследований, был проведен мета-анализ: лучшие препараты с точки зрения органопротекции.
И, конечно, для нас очень важен опыт применения в реальной клинической практике. Я вам хочу показать небольшое клиническое исследование «ЭКВАТОР», которое проводилось нашими коллегами из Института кардиологии имени Мясникова. Включались пациенты с впервые выявленной гипертонией, и те, которые нерегулярно принимали антигипертензивные препараты, и те, которые принимали монотерапию, но это было неэффективно, этих пациентов переводили на терапию фиксированной комбинации Лизиноприла с Амлодипином. В этом клиническом исследовании были, в том числе, больные с повышенной массой тела, то есть разные категории пациентов, которые, безусловно, нуждаются очень в активной антигипертензивной терапии. Самое главное, что это было сравнительное исследование. И вот здесь как раз на примере этого исследования мы можем видеть всю логику нынешней комбинированной терапии так, как она рекомендуется европейскими экспертами, о чем я коротко уже говорил. В одной группе больных, которых рандомизировали – видите около ста пациентов по критериям, о которых я только что сказал – им сразу назначали фиксированную комбинацию Лизиноприла с Амлодипином. А вот во второй группе были разные пациенты. Некоторым давали один ингибитор АПФ, другим давали ингибитор АПФ вместе с антагонистом кальция. Я не могу сейчас останавливаться на деталях всего этого исследования, но я хотел бы отметить, что, в конечном итоге, в этом исследовании был достигнут хороший антигипертензивный эффект – и в одной группе больных, и в другой, то есть там, где была классическая комбинация, и там, где была современная комбинация антигипертензивной терапии. Если вы посмотрите целевой уровень, в конечном итоге, он больше был достигнут в группе больных, получавших Лизиноприл с Амлодипином. Хотя, я еще раз подчеркиваю, в группе Эналаприла с Гидрохлортиазидом тоже был хороший результат – видите, 90 и 80 процентов, приблизительно соответственно. Но самое главное, хочу подчеркнуть, что в группе больных, получавших Лизиноприл с Амлодипином эффект был не только чаще достигнут, но он был раньше достигнут, вот это очень важный момент, на который я хочу обратить особое внимание практических врачей.
Уважаемые коллеги, мы с вами буквально сделали короткий обзор новых рекомендаций, мы будем, безусловно, обсуждать эти рекомендации и дальше на разных наших встречах с вами. И в заключение я бы хотел подчеркнуть, что комбинированная терапия, особенно с использованием фиксированных комбинаций, это, безусловно, сегодня приоритетное направление в лечении многих пациентов с артериальной гипертонией, особенно там, где нам необходимо не только контролировать давление, но и органопротекцию, что, в конечном итоге, позволяет существенно снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений.