Введение.
Артериальные и венозные тромбозы относятся к серьезным послеоперационным осложнениям. Примерно 4% хирургических операций сопровождаются развитием венозных или артериальных тромбозов.[1] Ранее были определены некоторые факторы, ассоциированные с данными осложнениями: атеросклероз коронарных артерий у пожилых пациентов, мужской пол, указание в анамнезе на венозные тромбоэмболии. При этом существует небольшое количество данных, указывающих на взаимосвязь послеоперационных тромбозов и инфекции.
Системные инфекции, сопровождающиеся воспалением и гиперкоагуляцией, могут повышать последующий риск развития тромбозов. Более того, длительное воспаление ассоциировано с повышенным риском развития инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта, также как и тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочных артерий.[2] Предполагают, что гиперкоагуляция опосредованно развивается через активацию тромбоцитов, повышение продукции фибрина и тканевых факторов.[3, 4]
Для определения ассоциации между предоперационным сепсисом и риском развития артериальных и венозных тромбозов в послеоперационном периоде было проведено мультицентровое когортное исследование.
Материалы и методы.
Для проведения исследования была использована база данных American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS-NSQIP). ACS-NSQIP представляло собой когортное проспективное исследование, включавшее пациентов, которым были проведены операции по любым причинам, кроме травм, в 374 медицинских центрах США.
В настоящей анализ были включены все пациенты ≥18 лет, которым выполнялись хирургические операции с 1 июля 2005 года по 31 декабря 2012 года (если пациенту выполнялись предшествующие операции в течение 30 дней, они исключались из анализа).
В процессе исследования учитывались такие факторы, как пол, возраст, индекс массы тела (ИМТ), курение, наличие артериальной гипертензии, сахарного диабета (СД), почечной недостаточности, рака, применение местной или общей анестезии.
Системный воспалительный ответ в течение 48 часов до оперативного вмешательства интерпретировался как синдром системной воспалительной реакции, сепсис или тяжелый сепсис/септический шок. Критериями установления синдрома системной воспалительной реакции служили наличие как минимум 2 из 4 изменений: температура тела >38°C или <36°C; ЧСС >90 ударов в минуту; ЧДД >20 в минуту или PaCO2 <32 мм рт. ст. (<4.3 кПa); число лейкоцитов >12 000 х 109, <4000 х 109, или >10% незрелых палочкоядерных форм. Сепсис определялся при наличии синдрома системной воспалительной реакции и одному положительному результату посева культуры крови или положительному результату посева культуры из очага инфекции. Септический шок считался правомерным при наличии сепсиса ассоциированного с полиорганной недостаточностью.
Первичной конечной точкой исследования являлось развитие артериальных или венозных тромбозов, развывшихся интраоперационно или в течение 30 дней после операции.
Результаты.
В финальный анализ были включены 2 305 380 случаев. Предоперационный сепсис имел место у 167 986 пациентов (7.3%) – у 103 479 был синдром системной воспалительной реакции, у 48 735 - сепсис и у 15 772 – септический шок.
Интересно отметить, что предоперационный сепсис чаще был выявлен у пациентов с СД, почечной недостаточностью, курильщиков.
Наличие предоперационного сепсиса повышало общий риск развития последующих артериальных и венозных тромбозов в 3 раза (OR=3.1, 95% CI 3.0-3.1). Риск повышался соответственно тяжести сепсиса: 2.5 (95% CI, 2.4-2.6) при синдроме системной воспалительной реакции, 3.3 (95% CI, 3.1-3.4) при сепсисе и 5.7 (95% CI, 5.4- 6.1) при септическом шоке.
OR для развития артериального тромбоза составил 2.7 (95% CI, 2.5-2.8), при этом OR возрастал от 2.2 до 5.0. в зависимости от тяжести предоперационного сепсиса.
При анализе сопутствующих факторов оказалось, что риск развития артериальных тромбозов уменьшался с возрастом (OR=4.5 для пациентов в возрасте ≤40 лет и 2.0 для пациентов в возрасте >80 лет); был меньше у пациентов мужского пола (2.4 по сравнению с 3.0), имеющим СД (P<0.001) и онкологические заболевания (P=0.004). Пациенты, которым проводились операции на сердце, имели наименьший риск развития артериальных тромбозов по сравнению с другими вмешательствами.
OR для развития венозных послеоперационных тромбозов составил 3.3 (95% CI 3.2-3.4), и составлял от 2.6 до 6.1 в зависимости от тяжести сепсиса. Риск развития тромбоза глубоких вен был выше, чем легочной тромбоэмболии (3.7 и 2.4, соответственно).
Риск развития венозных тромбозов был сходен в различных группах пациентов, за исключением тех, кто имел в анамнезе онкологические заболевания, подвергся операциям на сердце (P<0.001).
Заключение.
Предоперационный сепсис является одним из основных факторов, предопределяющим развитие артериальных и венозных тромбозов. При этом риск возрастает соразмерно тяжести сепсиса. Поэтому профилактика тромбозов и поддержка сердечно-сосудистой системы должна проводиться всем пациентам, имеющим признаки дооперационного сепсиса.
Источник: Jacques D Donzé, Paul M Ridker, Samuel R G Finlayson, David W Bates. Impact of sepsis on risk of postoperative arterial and venous thromboses: large prospective cohort study. BMJ 2014; 349. Published 08 September 2014.
Литература.
- Gould MK, Garcia DA, Wren SM, Karanicolas PJ, Arcelus JI, Heit JA, et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis. 9th ed. American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest2012;141:e227S-77S.
- Libby P, Ridker PM, Hansson GK. Progress and challenges in translating the biology of atherosclerosis. Nature2011;473:317-25.
- Vallance P, Collier J, Bhagat K. Infection, inflammation, and infarction: does acute endothelial dysfunction provide a link? Lancet1997;349:1391-2.
- Danesh J, Collins R, Peto R. Chronic infections and coronary heart disease: is there a link? Lancet1997;350:430-6.