ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Снижение артериального давления и контроль за гликемией у пациентов с сахарным диабетом 2 типа

Евсютина Ю., Шепель Р.
19 Декабря 2014

Введение.

В исследовании Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation (ADVANCE) комбинация периндоприла и индапамида снижала смертность среди пациентов с сахарным диабетом (СД) 2 типа, но интенсивный контроль за уровнем гликемии, целью которого было достигнуть уровня гликированного гемоглобина менее 6.5%, нет.

В ADVANCE изучались эффекты рутинного снижения артериального давления (АД) и интенсивного контроля за уровнем глюкозы у пациентов с СД 2 типа при назначении фиксированной комбинации препаратов 1 раз в день. Результаты показали, что была достигнута первичная конечная точка исследования по снижению основных макроваскулярных и микроваскулярных событий, рисков смертности от любых причин (в том числе кардиоваскулярных) и нефропатии.[1] При этом интенсивный контроль за уровнем глюкозы сопровождался снижением развития новых случаев нефропатии или ухудшения течения уже существующей, но не уменьшением риска смертности от заболеваний почек.[2]

После окончания данного исследования было проведено дальнейшее наблюдение за больными в течение 6 лет (ADVANCE-ON).

Материалы и методы.

Если коротко вспомнить, то в исследование ADVANCE были включены 11 140 пациентов 55 лет и старше с СД 2 типа и имеющих не менее одного дополнительного фактора риска развития кардиоваскулярных заболеваний. Включение в исследование проходило с 2001 по 2003 год в 215 медицинских центрах в 20 странах мира.[3] Наблюдение за пациентами в среднем составило 5 лет (вплоть до января 2008 года). Постпротокольное исследование ADVANCE-ON включило всех выживших пациентов.

Первичными исходами настоящего исследования были смерть от любой причины или макроваскулярные события (нефатальный инфаркт миокарда (ИМ), нефатальный инсульт). Вторичными исходами являлись развитие терминальной стадии хронической болезни почек, оцениваемая по необходимости почечно-заместительной терапии, необходимость в ретинальной фотокоагуляции, развитие слепоты и тяжелая гипогликемия.

Результаты.

В постпротокольное исследование были включены 8494 пациента из групп, где проводилось сравнение снижения артериального давления и контроля за уровнем глюкозы. Средний период наблюдения составил 5.9 лет среди пациентов, где оценивалось снижение АД и 5.4 – в группе контроля за гликемией.

В группе снижения АД первый постпротокольный визит продемонстрировал уменьшение приверженности к антигипертензивной терапии, тогда как финальный – наоборот – повышение, при этом 20% пациентов не получали никакой терапии в конце периода наблюдения.

В группе контроля за гликемией использование инсулина в постпротокольный период наблюдения повысилось в большей степени у пациентов со стандартным контролем по сравнению с интенсивным, в то время как препаратов сульфонилмочевины уменьшило в обеих группах.

В течение постпротокольного наблюдения 1386 пациентов умерли и у 1166 имели место серьезные макроваскулярные события. Среди больных, получавших индапамид и периндоприл, HR смерти от любой причины составил 0.91 (95% CI, 0.84-0.99; P=0.03).

На долю кардиоваскулярных смертей приходилось 520 случаев, у 393 пациентов был диагностирован ИМ и у 538 – инсульт. HR снижения риска смерти от любой кардиоваскулярной причины составил по результатам исследования ADVANCE 0.82 (95% CI, 0.68-0.98), а по окончанию постпротокольного периода наблюдения - 0.88 (95% CI, 0.77-0.99; P=0.04).

В рандомизированной группе контроля за гликемией 1234 пациента умерли и у 1019 были диагностированы те или иные макроваскулярные события в постпротокольный период наблюдения. Анализ не выявил преимуществ от интенсивного контроля за уровнем глюкозы по сравнению со стандартным подходом.

Заключение.

Преимущества в отношении снижения смертности, которые были продемонстрировали в оригинальном исследовании при применении антигипертензивной терапии, ослабели, но все еще были очевидны по окончанию 6-летенего постпротокольного периода наблюдения. Тогда как интенсивный контроль за уровнем глюкозы во время проведения самого исследования и затем не имел явных преимуществ в снижении риска смертности и макроваскулярных событий.

Источник: Sophia Zoungas, M.D., Ph.D., John Chalmers, M.D., Ph.D., Bruce Neal, M.D., Ph.D., Laurent Billot, M.Sc., Qiang Li, M.Biostat., Yoichiro Hirakawa, M.D., Ph.D., Hisatomi Arima, M.D., Ph.D., Helen Monaghan, B.Sc., Rohina Joshi, M.D., Ph.D., Stephen Colagiuri, M.D., Ph.D., Mark E. Cooper, M.D., Ph.D., Paul Glasziou, M.D., Ph.D., Diederick Grobbee, M.D., Ph.D., Pavel Hamet, M.D., Ph.D., Stephen Harrap, M.D., Ph.D., Simon Heller, M.D., Liu Lisheng, M.D., Giuseppe Mancia, M.D., Michel Marre, M.D., Ph.D., David R. Matthews, B.M., Ph.D., Carl E. Mogensen, M.D., Ph.D., Vlado Perkovic, M.D., Ph.D., Neil Poulter, M.D., F.Med.Sci., Anthony Rodgers, M.D., Ph.D., Bryan Williams, M.D., Ph.D., Stephen MacMahon, D.Sc., Ph.D., Anushka Patel, M.D., Ph.D., and Mark Woodward, Ph.D. Follow-up of Blood-Pressure Lowering and Glucose Control in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2014; 371:1392-1406. October 9, 2014.

Литература.

  1. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et al. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007;370:829-840.
  2. Perkovic V, Heerspink HL, Chalmers J, et al. Intensive glucose control improves kidney outcomes in patients with type 2 diabetes. Kidney Int 2013;83:517-523.
  3. ADVANCE Management Committee. Study rationale and design of ADVANCE: action in diabetes and vascular disease -- preterax and diamicron MR controlled evaluation. Diabetologia 2001;44:1118-1120.