Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:
– Ну что ж, друзья, я перехожу из Лондона, вновь мы возвращаемся в Москву и мы вновь возвращаемся к проблемам ревматологии. Людмила Ивановна Алексеева, профессор. Вы работаете в Институте ревматологии?
Людмила Ивановна Алексеева, профессор:
– Да.
Ивашкин В.Т.:
– Сотрудник института ревматологии. Она начнет освещение этой тематики лекцией «Место ревматических заболеваний в соматической практике». Пожалуйста.
Алексеева Л.И.:
– Спасибо. Я немножечко сужу свое выступление, и мое выступление будет касаться только остеоартроза, а именно его места в соматической практике. Дело в том, что исследования, которые проведены за рубежом, показывают, что бремя заболеваний, выраженное в количестве потерянных лет вследствие нетрудоспособности, в последнее время увеличивается. И вы видите, что остеоартроз после ишемической болезни сердца, ХОБЛ занимает третье место. А вот данные, которые совершенно недавно были опубликованы в журнале «JAMA», показывают, что бремя таких заболеваний, а именно мышечно-скелетные заболевания, занимает львиную долю среди всего спектра существующих болезней. И действительно, распространенность остеоартроза чрезвычайно велика. Во всех популяциях мира, и в развитых странах, и в других странах, частота остеоартроза составляет 11-13%. И отмечается существенное увеличение распространенности. Вы видите, что к 2020 году плюс 12% ожидается рост распространенности этой болезни, и в основном, за счет, с одной стороны, постарения популяции, а с другой стороны, за счет эпидемии ожирения.
Что происходит в нашей стране? Вот здесь приведены данные эпидемиологического исследования еще в бывшем Советском Союзе. Это было больше 30 лет назад, когда частота остеоартроза у лиц особенно старше 55 лет составляла 20%, а вот общая распространенность остеоартроза достигала 6,4%. Посмотрим, что происходит спустя 30 лет. Это данные нашего института, которые мы получили в 2011 году. И вы видите, что здесь существенное увеличение распространенности остеоартроза, который тоже сейчас приблизился к частоте 13%. Интересно, что если мы возьмем, вообще, весь спектр ревматических заболеваний, то львиная доля из этих ревматических заболеваний, безусловно, принадлежит, опять-таки, остеоартрозу. Вы видите на этих графиках, порядка 55% приходится на долю этого широко распространенного заболевания. Ну, и кто же болеет остеоартрозом? Безусловно, болеют люди пожилого возраста. Совершенно четко доказано, что распространенность этой нозологии существенно связана с увеличением возраста. Далее, женщины более подвержены остеоартрозу, но это, впрочем, как и при других ревматических заболеваниях, за исключение, пожалуй, спондилоартритов, когда частота встречаемости больше у мужчин, а в основном, остеоартроз, ревматоидный артрит, другие воспалительные артриты – все-таки это прерогатива женщин. Ну и, конечно, наиболее частая локализация поражения суставов – это, конечно, коленные суставы, и именно эта локализация остеоартроза дает наиболее высокий процент инвалидизации таких больных.
Остеоартроз в последнее время уже перестал рассматриваться, как одна нозологическая форма. Скорее, это гетерогенное состояние, и здесь как бы в это одно понятие включаются различные формы остеоартроза, прежде всего, связанные с факторами риска. Здесь имеет значение пол и возраст, раса, имеют значение генетические факторы, врожденная патология суставов, травматические повреждения суставов, ну, и, конечно же, ожирение, поскольку ожирение считается, пожалуй, на сегодняшний день ключевым фактором риска развития остеоартроза.
Вот на этом слайде представлены данные, полученные при обследовании 17000 американцев. И вы видите, что риск развития остеоартроза с увеличением веса увеличивается в разы. И говоря об ожирении, пожалуй, нужно учитывать не только, как так сказать, наличие самого ожирения, но наличие и других компонентов метаболического синдрома. И вот в данном аспекте такой остеоартроз мы сейчас уже называем метаболическим остеоартрозом. И вы видите, что здесь в результате различных изменений объединяются компоненты метаболического синдрома, которые имеют отношение непрямое к остеоартрозу. Здесь и гипертония, здесь гиперлипидемия, дислипидемия, ожирение, ну, и конечно, в центре всего этого стоит остеоартроз. И действительно, остеоартроз сам по себе – это не только проблема суставов. Как правило, больные – второй половины жизни и к началу развития остеоартроза они имеют уже несколько других нозологических форм. По данным различных авторов, коморбидность у больных остеоартрозом существенно увеличивается, как правило, от 4 до 8 заболеваний обнаруживается у больных, страдающих остеоартрозом.
И вот вы видите, на этом слайде представлена так называемая коморбидность больных остеоартрозом. И главное, принадлежит, безусловно, здесь ожирению, артериальной гипертонии и высоким дислипидемиям. В мире, вообще, отмечается увеличение числа больных, страдающих коморбидными заболеваниями. Если десятилетнее изучение коморбидности, вы видите на этом графике, составляло до 1994 года 42%, то уже десять лет спустя число больных, страдающих коморбидными состояниями, увеличивается уже почти до 60%.
Интересны наши данные. Вот эти исследования, которые мы проводили и которые возглавлялись академиком Валентиной Александровной Насоновой, показали: мы изучали и пролонгированно наблюдали достаточно представительную группу больных остеоартрозом (где-то около 500 человек), и вы видите, что частота вот этих состояний, а именно артериальной гипертонии, наличие ишемической болезни сердца, заболеваний мочевыделительной сферы, желудочно-кишечные заболевания, сахарный диабет, встречались существенно чаще по сравнению с общей патологией, населяющей нашу страну. Ну, и, безусловно, вот эта полиморбидность, с одной стороны, обусловливает повышение летальности у больных остеоартрозом, а с другой стороны, сам по себе остеоартроз в результате нарушения или ограничения двигательной активности приводит к повышению летальности у таких больных. Ну, и вообще, риск смерти при полиморбидности у больных остеоартрозом существенно выше, как видно из этого слайда.
Другой аспект этой проблемы – это, конечно, боль при остеоартрозе. Собственно, это единственный признак, который и приводит пациента к врачу. И вы видите, что боль при остеоартрозе, как и сам остеоартроз, чрезвычайно многогранна. Это наиболее яркое проявление этого заболевания. Как я уже сказала, она обуславливает обращение пациента к врачу. Она поддается количественной оценке, и мы можем косвенно судить по эффективности предпринимаемых нами методических средств. Затем вы видите, что она является адекватным показателем эффективности лечения. Безусловно, боль сама по себе является важной причиной потери трудоспособности. Ну, и она, конечно, обуславливает увеличение затрат на лечение больных с остеоартрозом.
А увеличение затрат на лечение при остеоартрозе наглядно демонстрирует вот этот слайд. Посмотрите, если мы говорим о частоте сопутствующей патологии у больных с артрозом и у больных без остеоартроза, то вы видите эти красные столбики – существенно превышает частоту этих состояний по сравнению с больными без остеоартроза. То же самое касается и фармакотерапии. Вы видите, что частота назначаемых средств при наличии остеоартроза существенно выше по сравнению с пациентами, которые не страдают этим заболеванием. Ну и конечно, частота обращений за медицинской помощью: больные с остеоартрозом обращаются в несколько раз чаще по сравнению с теми пациентами, которые не страдают этим заболеванием. Общие прямые медицинские затраты, которые были оценены в 2008 году, превышали в два раза для пациентов с остеоартрозом по сравнению с больными без остеоартроза. И средняя стоимость лечения таких больных была более чем в три раза выше для пациентов с остеоартрозом.
Ну, и конечно, говоря о лечении этого широко распространенного и, самое главное, увеличивающегося заболевания в стране, мы должны говорить и ставить перед собой цели нашей фармакотерапии остеоартроза. Прежде всего, наша задача заключается в замедлении прогрессирования этой болезни, затем мы обязательно должны уменьшать боль, это чрезвычайно важно, а лучше избавляться от боли, потому что сам по себе болевой синдром цепляет за собой наличие и других состояний, а именно нарушение социальной адаптации, нарушение сна, появление тревоги, депрессии и так далее. Затем мы пытаемся в результате нашей фармакотерапии снизить риск обострения и вовлечения новых суставов, предотвратить, собственно, инвалидизацию таких больных. В конечном итоге, мы пытаемся улучшить качество жизни и избежать побочных эффектов фармотерапии и обострения сопутствующих заболеваний, поскольку пациенты и так получают достаточное количество лекарственных средств из-за своей сопутствующей патологии. И конечно, мы должны помнить о том, что пациент с остеоартрозом, казалось бы, такая простая болезнь, но лечить такого пациента чрезвычайно сложно. Прежде всего, из-за наличия той самой коморбидности, о которой я говорила: это и сердечнососудистые заболевания, заболевания желудочно-кишечного тракта, заболевания почек, поражение других органов и тканей. Затем мы должны учитывать, что больной остеоартрозом – это все-таки человек второй половины жизни, когда происходят нарушения в органах, связанные со старением. Отсюда нарушение функции печени, функции почки, а это изменяет фармакокинетику и фармакодинамику определенных лекарственных средств, происходит нарушение всасывания лекарственных средств в желудочно-кишечном тракте, и в результате всего этого может возникнуть эффект усиления нежелательных эффектов лекарственной терапии и обострение лекарственных взаимодействий. Поэтому рациональный выбор терапии при остеоартрозе обязательно должен быть основан на учете именно полиморбидности таких больных.
И вот еще в 2008 году в Казани Валентина Александровна говорила о том, что имеющиеся у пожилого больного остеоартрозом различные соматические, психические заболевания, предполагают в каждой конкретной ситуации необходимость реальной оценки пользы и возможного риска, и мы должны выбирать не только эффективное, но и безопасное лекарство для каждого конкретного больного. И уже тогда мы говорили о том, что остеоартроз, с одной стороны, является частью общего старения организма, с другой стороны, в настоящее время признается, что остеоартроз – это не только поражение хряща, а это болезнь всех составляющих структур сустава, то есть это органная патология. И в данном конкретном случае сустав рассматривается в качестве органа. Ну, и посмотрите, что предвидела академик Насонова: что будущее остеоартроза – это, прежде всего, изменение терминологии на «остеоартрит». И действительно, в настоящее время накоплен достаточно большой груз знаний относительно того, что воспаление играет одну из первоочередных причин развития и прогрессирования этого заболевания. И наверное, у нас в стране скоро тоже нужно пересматривать эту классификацию и называть эту болезнь не остеоартроз, а остеоартрит, как мы видим это в англоязычной литературе.
Ну, и говоря о том, что остеоартроз – это все-таки синдромальное понятие, это не одна болезнь, в настоящее время с учетом всех факторов, о которых я говорила, рассматриваются определенные субтипы остеоартрита. Происходит то же самое, как мы видели раньше при ревматоидном артрите, когда сначала мы называли эту болезнь «инфекционный неспецифический полиартрит», а затем уже выделились из нее определенные нозологические понятия: ревматизм Понсе, анкилозирующий спондилит и так далее. По-видимому, то же самое будет происходить и с остеоартритом. Это будет, так сказать, круг определенных заболеваний, связанных с травмой, с метаболическим синдромом, с возрастными аспектами, с врожденными нарушениями иммунитета – так называемыми микрокристаллическими стрессами, и так далее. И самое главное при этом заболевании – это то, что, как и при многих других хронических заболеваниях, происходит системное высвобождение провоспалительных медиаторов, прежде всего, цитокинов, а это влечет за собой связь с другими хроническими заболеваниями, как представлено на этом слайде. Это, прежде всего, и болезнь Альцгеймера, и инфаркты, и инсульты, и артериальная гипертония, сахарный диабет и многие другие заболевания. То есть само понятие полиморбидности – это не просто сочетание нескольких нозологий. По-видимому, здесь существуют определенные общие патогенетические пути.
Ну, и с учетом всего этого мы должны делать с вами акцент на персонифицированном подходе к ведению таких больных с остеоартрозом. Прежде всего, диагностируя это заболевание, мы должны предвидеть или устанавливать предикторы развития остеоартроза, а такие факторы в настоящее время известны. Необходима обязательно точность диагностики. Не каждая боль в коленном суставе является проявлением остеоартроза. Лечение должно быть ориентировано с мониторингом активности остеоартроза и прогрессирования, обязательно должна проводиться оценка прогностических направлений нашего лечения. Затем, мы должны иметь определенную доказательную базу по оптимальной терапевтической эффективности применяемых нами средств. Помимо этого мы должны учитывать эффективность нашего лечения, а это, прежде всего, минимизация затрат и безопасность, то есть избегание нежелательных явлений, которые могут появиться в результате нашей с вами терапии.
Ну, и говоря о том, что в настоящее время – это органная патология, и вы видите, что три основных признака характеризуют остеоартроз: это изменение хряща, это изменение, происходящее в субхондральной и подлежащей кости, и это, конечно, синовиальное воспаление, которое является фактором прогрессии остеоартроза. С учетом поражения всех органов и тканей и с учетом степени поражения, а именно стадии поражения каждой ткани, о которой я говорила, мы должны учитывать терапию индивидуально. Мы должны разрабатывать такие подходы, чтобы определять, когда какой препарат назначать в зависимости от степени выраженности поражения той или иной ткани. И здесь я хочу сказать об одном. Почему, имея определенные мета-анализы и систематические обзоры разных терапевтических манипуляция, мы получаем часто разные результаты? А происходит, по-видимому, это из-за того, что в исследование включаются чрезвычайно гетерогенные больные, то есть имеющие разные типы остеоартроза. И в зависимости от того, какая ткань больше поражена у того или иного больного, мы, наверное, получаем такие разноречивые результаты.
Ну, и говоря об эффективности лечебных интервенций, все-таки я хочу подчеркнуть, что существует ранжированный ряд определенных методов лечения остеоартроза, где есть достаточно убедительные данные влияния на симптоматику остеоартроза, влияние на прогрессирование остеоартроза, в частности, вот глюкозамин, хондроитин сульфат. И говоря о терапии остеоартроза, мы, безусловно, должны использовать не только эффективные средства, но, как я уже сказала, и наиболее безопасные. И пожалуй, это две составляющие имеют самую высокую безопасность в лечении остеоартроза.
Подводя итог того, что я сказала, нужно заметить, что остеоартроз – это широкая патология, ее лечат не только ревматологи. Вот проведенное нами исследование показало, что 20% от приема больных терапевтического профиля – это остеоартроз, 75% от приема – это ревматологи, 35% от приема – это хирурги. И список назначаемых препаратов тоже делится между этими врачебными специальностями, поэтому успех лечения такого больного может быть только при содружестве врачей разных специальностей: это, прежде всего, терапевт, это, прежде всего, ревматолог, ну, и это, конечно, ортопед-хирург. Благодарю за внимание.