ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Эндоваскулярные окклюдеры левого ушка: настоящее и будущее. Трансляция из Новосибирска

Туров А.Н.
08 Апреля 2014

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Здравствуйте, уважаемые коллеги, дорогие друзья! У нас сегодня второй день Международного Интернет-конгресса, это III Интернет-конгресс. Со мной в студии мой сопредседатель профессор Копылов Филипп Юрьевич. Здравствуйте, Филипп Юрьевич!

Филипп Юрьевич Копылов, профессор:

– Доброе утро!

Драпкина О.М.:

– Спасибо, что пришли. И, уважаемые коллеги, вас ждет очень интересная программа. Сегодня открывает второй день Электрофизиологическое общество при научном институте патологии кровообращения имени академика Мешалкина. И я уже вижу Алексея Николаевича. Здравствуйте, Алексей Николаевич!

Алексей Николаевич Туров, доцент, доктор медицинских наук:

– Доброе утро!

Драпкина О.М.:

– Итак, профессор Туров, хорошо вам тоже известный, всей нашей аудитории, по своим авторским программам. «Эндоваскулярные окклюдеры левого ушка. Настоящее и будущее». Пожалуйста, Алексей Николаевич.

Туров А.Н.:

– Доброе утро, дорогие коллеги! Действительно, это сообщение будет посвящено новой технологии в лечении пациентов с фибрилляцией предсердий. И, прежде всего, я позволю себе напомнить, что главная опасность для пациентов с фибрилляцией предсердий – это, безусловно, опасность инсультов. И в 86% случаев источником этих инсультов являются эмболы, оторвавшиеся из тромбированного ушка левого предсердия. А в остальных 14% случаев, к сожалению, уважаемые коллеги, это ятрогенные последствия, то есть это осложнения нашей с вами антикоагулянтной терапии. Если бы мы могли защитить ушко левого предсердия, не прибегая к антикоагулянтной терапии, это, безусловно, было бы огромным шагом и большим достижением. И об определенных возможностях этого я сегодня как раз и расскажу.

Прежде всего, что касается риска кровотечений при использовании антикоагулянтов. Вы видите, что не всегда это крупные кровотечения, в большинстве случаев это мелкие кровотечения, но общая частота, общий риск таких кровотечений составляет 6-7% ежегодно. То есть если наш с вами пациент принимает антикоагулянты на протяжении 10 и больше лет, то фактически наверняка он за это время испытает хотя бы один из таких эпизодов. Тем не менее, мы знаем, что геморрагические инсульты, как последствия антикоагулянтной терапии, являются даже более опасными, чем ишемические инсульты, чем тромбоэмболические инсульты, поскольку в половине случаев пациент погибает, в 17% случаев остаются крупнейшие неврологические дефекты. И обратите, пожалуйста, внимание, что эти инсульты зачастую труднопредсказуемы, потому что в двух трети случаев они появляются при совершенно нормальных адекватных значениях МНО от 2 до 3.

Давайте поговорим о некрупных кровотечениях, о микрокровоизлияниях. К сожалению, их роль недооценивается, а, тем не менее, показано, что такие микрокровоизлияния зачастую периваскулярные по ходу мелких сосудов ведут к последующему амилоидозу, склерозу тканей головного мозга и являются причиной очень сложных когнитивных мистических расстройств, и вносят очень большой вклад в нарушение качества жизни пациентов с фибрилляцией предсердий. То есть важны не только крупные кровотечения, но даже и мелкие кровотечения. Большие надежды были связаны с внедрением катетерных аблаций, считалось, что они смогут избавить пациентов от фибрилляции предсердий, а значит, и от необходимости антикоагулянтной терапии. Но, тем не менее, мы видим, что длительные наблюдения, более 5 лет, за этими пациентами показывают, что 80% таких больных все-таки имеют фибрилляцию предсердий на протяжении этого времени, а значит, они должны будут все-таки получать антикоагулянтную терапию.

Современные рекомендации позволяют нам использовать вместо варфарина его альтернативу. И применительно к нашей стране в настоящее время такой альтернативой являются дабигатран, ривароксабан или апиксабан. Или варфарин, или альтернативные препараты мы должны назначать, если пациент набирает 1 и больше баллов по шкале CHA2DS2-VASc. Тем не менее, можем сказать, что использование первого подхода, варфарина, это слишком неудобная технология, поскольку пациент должен постоянно контролировать кровь, а в половине случаев это не удается, то есть пациент принимает неадекватную дозу варфарина. А второй подход – это слишком дорогое удовольствие для пациента, но, тем не менее, именно с новыми препаратами связывались большие надежды, что, может быть, риск кровотечений будет значительно меньше при их использовании. Тем не менее, если мы оценим общую частоту кровотечений на фоне новых антикоагулянтов, мы видим, что она существенно не отличается по сравнению с варфарином. Хотя нужно справедливости ради сказать, что частота геморрагических инсультов была действительно меньше фактически при использовании всех альтернативных препаратов, и ривароксабана, и дабигатрана, и апиксабана в исследовании «Aristotle». Те не менее, мы видим, что в группе вот этих альтернативных препаратов пациенты все-таки погибали, и значимая доля в гибели этих пациентов как раз уделялась геморрагическим осложнениям, тяжелым геморрагическим осложнениям.

Давайте посмотрим на эти две шкалы, которые используются в клинической практике. Первая, это шкала CHA2DS2-VASc, в соответствии с которой мы назначаем антикоагуляционную терапию, а вторая, это шкала HAS-BLED, в соответствии с которой мы осторожничаем. И мы видим, что значимый вклад и в том, и в другом случае вносят три фактора риска. Действительно, если пациент имеет гипертонию, если это возрастной пациент, если он перенес инсульт в прошлом, то это пациенты с серьезным риском ишемических инсультов, мы должны назначать им серьезную антикоагуляционную подготовку. Но, тем не менее, эти же пациенты имеют высокий риск кровотечений на фоне антикоагулянтов. Получается такой своеобразный замкнутый круг, выбраться из которого очень и очень сложно. Тем не менее, давайте мы вспомним слова нашего известного великого флотоводца адмирала Ушакова, который говорил, что нельзя победить всюду, и для победы мы должны оказаться сильнее противника лишь в определенное время и лишь в определенном ключевом месте. И вот это ключевое место применительно к тромбоэмболическим событиям у пациентов с фибрилляцией предсердий, это и есть не что иное, как ушко левого предсердия.

А давайте представим, что для того, чтобы защитить этот маленький кармашек длиной 3 сантиметра от образования в нем тромбов, мы проводим системное разжижение крови, то есть разжижаем кровь во всем организме, тем самым подвергая пациента довольно тяжелым системным геморрагическим осложнениям. Поэтому, естественно, существует и активно развивается направление, которое ставит акцент именно на ушко левого предсердия. Почему же именно здесь образуются тромбы? Этому способствует характерная форма ушка, его изогнутая форма, узкое устье, в отличие от ушка правого предсердия, которое имеет конусовидную форму и очень широкое основание. Там уже изначально снижена скорость кровотока, снижена сила сердечного сокращения, локальная сократимость. В левом ушке относительно мало трабекул, а значит, в случае образования тромбов он легко элиминируется дальше в сосуды большого круга кровообращения. То есть мы видим, что природой фактически предусмотрена такая роль левого ушка, при которой в нем возможно легко образоваться тромбу при возникновении фибрилляций предсердий. Мы видим, что к ушку левого предсердия привлекалось внимание уже очень и очень давно.

В 1947 году была выполнена первая экспериментальная операция и затем впервые у человека была выполнена резекция, удаление ушка левого предсердия. Это, уважаемые коллеги, было уже 67 лет назад. Что же в настоящее время можно предложить для воздействия на ушко левого предсердия? Это хирургическая резекция ушка, перевязка его лигатурным или аппаратным способом, торакоскопическое клиппирование, трансперикардиальная петля LARIAT либо использование эндоваскулярных окклюдеров. Итак, первая технология, которая использовалась, это была хирургическая резекция ушка, она использовалась в 70-80-х годах, и мы знаем, что при такой аритмологической операции, как процедура «лабиринт», использовалось отсечение не только левого ушка, но и правого ушка. Однако наиболее часто кардиохирурги при выполнении различных кардиохирургических манипуляций используют перевязку ушка. Чаще всего оно перевязывается лигатурным способом, как мы видим на этом слайде, но имеются также и аппаратные способы перевязки при использовании таких вот своеобразных степлеров. Помимо этого предложена технология торакоскопического клиппирования, это миниинвазивная технология, когда клипса проводится через небольшие доступы, через небольшие отверстия, используя шесть торакоскопических проколов грудной клетки.

В настоящее время предложена даже такая миниинвазивная технология, как чрескожная эпикардиальная петля. Этот подход вовсе не требует даже использования общей анестезии, используется местное обезболивание, используется пункция по Марфану и чрескожно в полость перикарда проводится такое миниатюрное устройство, ушко левого предсердия захватывается такими мини-щипчиками и затем на него набрасывается лигатурная петля, и производится перевязка ушка. В большинстве случаев при эффективной перевязке ушка на чреспищеводном УЗИ мы видим, что произошла полная облитерация его просвета, то есть процедура закончилась совершенно эффективно. Тем не менее, возникают определенные неудачи, и эти неудачи связаны с несостоятельностью швов и возникновением реканализации, то есть формируется так называемая предсердно-ушковая фистула, и в результате часть внутриушкового тромба может поступать в полость левого предсердия и затем распространяться в виде эмболов, то есть у пациентов все-таки сохраняется остаточный какой-то риск тромбоэмболических событий. Давайте посмотрим на современный опыт использования перевязки ушка и, прежде всего, на второй столбик справа. Мы видим, что не всегда эффективность его закрытия после перевязки составляет 100%. В ряде случаев это 64%, 45%, и это связано именно с несостоятельностью швов, то есть с формированием вот этой предсердной ушковой фистулы. И в ряде случаев, давайте посмотрим теперь на крайний правый столбик, влияние этой перевязки на риск ишемических инсультов было даже негативным. То есть, несмотря на перевязку, все-таки ишемические инсульты и тромбоэмболические события развивались у этих пациентов.

Именно благодаря этому активно развивается новое направление, когда производится эмболизация, окклюзия ушка эндоваскулярным способом. То есть окклюдер закрывает его изнутри левого предсердия. Это миниинвазивная технология, которая также проводится под местным обезболиванием подобно коронарографии через бедренную вену, затем через прокол межпредсердной перегородки, специальное доставляющее устройство проводит этот окклюдер и окклюзирует просвет ушка. Наиболее распространенным окклюдером в настоящее время является окклюдер Вотчмана, но мы видим, что существует и множество других модификаций, это Amplatzer, Coherex, Occlutech, это окклюдеры LAmbre, Plato. То есть такое огромное многообразие этих изделий говорит о высоком интересе как раз к этой технологии, о том, что эти технологии активно развиваются и представляют большую перспективу.

Существует, конечно же, уже большая доказательная база, при этом самым знаковым исследованием является исследование PROTECT-AF. В это исследование входило 800 пациентов с фибрилляцией предсердий, которые имели более 1 балла по шкале CHA2DS2. Пациенты были рандомизированные, группа контроля принимала варфарин, а исследуемая группа испытывала как раз эту технологию, им имплантирован окклюдер ушка левого предсердия. Пациенты наблюдались на протяжении фактически трех лет. Мы видим, что в группе окклюдеров произошли значимые изменения по ряду параметров по сравнению с пациентами, которые принимали варфарин. И первое такое изменение, это первичная точка, это общее количество всех инсультов, общая смертность и все количество тромбоэмболических событий. Мы видим, что окклюдеры снизили первичную точку по сравнению с варфарином на 38%. Второе изменение, это общее количество инсультов, как ишемических, так и геморрагических. На фоне окклюдеров оно снизилось на 29%, опять же, по сравнению с «золотым стандартом», то есть варфарином. Третье изменение – общая смертность. Так же снизилась на 19% по сравнению с варфарином. И, наконец, конечно же, будет интересовать общее количество осложнений.

И здесь мы видим, что первоначально в первые недели и месяцы по этому показателю лидировали окклюдеры, и это понятно, поскольку 55% всех осложнений происходили как раз в периоперационном периоде. Но давайте посмотрим, затем количество осложнений совершенно не нарастало, а в группе варфарина, напротив, количество осложнений увеличивалось за счет возникновения геморрагических событий. И, таким образом, к концу наблюдения не было никакого различия в общем количестве осложнений между группой окклюдеров и группой варфарина. Давайте посмотрим на этот субанализ, и мы увидим, что окклюдеры выиграли по сравнению с варфарином независимо от пола пациента, независимо от возраста, независимо от того, сколько баллов пациент имел по шкале CHA2DS2, имел он пароксизмальную или постоянную форму, от формы ушка левого предсердия, от силы сердечного сокращения, от тяжести сердечной патологии. В дальнейшем нас будут интересовать результаты завершающегося регистра, это регистр CAP. И мы видим, что те центры, которые имплантируют эти устройства на протяжении двух и более лет, имеют значимые преимущества, значимые изменения по сравнению с более ранними данными. В частности, время процедуры снизилось на 30%, эффект имплантации повысился с 88 до 95%.

В настоящее время у 95% больных происходит отмена варфарина после установки этого окклюдера. Параллельно этого происходит уменьшение числа осложнений. И обратите, пожалуйста, внимание, что вероятность периоперационного инсульта в настоящее время фактически сведена к нулю. На этом слайде представлены все современные альтернативы варфарину. И мы видим, что окклюдеры по эффективности защиты от тромбоэмболических событий занимают свое достойное место среди дабигатрана, ривароксабана и апиксабана. Но что нас должно интересовать больше всего, давайте посмотрим на желтый столбик, это геморрагические осложнения. Окклюдеры фактически исключают геморрагические осложнения за счет того, что после его имплантации пациенты уже не принимают антикоагулянтную терапию. И в этом, конечно же, большие надежды на это направление. Для того чтобы установить это устройство, необходимо три уровня анатомического контроля. И первый такой уровень – это мультиспиральная компьютерная томография. Так все пациенты, все кандидаты на эту процедуру должны обязательно вначале пройти мультиспиральную компьютерную томографию левого предсердия. Оценивается, прежде всего, форма ушка, она может быть самой разной, может иметь форму мешка, кармана, змейки, и в ряде случаев форма ушка уже не позволяет установить окклюдер. Затем оцениваются другие математические показатели, это размер устья ушка, его длина, отношение к огибающей артерии, к митральному клапану, к устью левой верхней легочной вены, тем самым подбирается размер окклюдера, который необходим. Оценивается наличие или отсутствие тромба.

И здесь существует определенная ошибка в том, что врачи считают, что наличие тромба в ушке является показанием к его окклюзии. Как раз наоборот, эта технология делается для первичной профилактики, поэтому если в ушке левого предсердия обнаружен тромб, то это является категорическим противопоказанием к установке окклюдера. Тромб вначале необходимо обязательно растворить. Затем, уже во время операции, проводится контрастирование ушка левого предсердия, выполняется интероперационное чреспищеводное УЗИ, и все эти моменты еще дополнительно проверяются. На этом слайде мы видим фрагмент операции, когда окклюдер уже установлен. И мы видим, что при проводимом контрастировании контраст уже не попадает в ушко левого предсердия, то есть окклюдер надежно защищает его от проникновения из левого предсердия контрастной жидкости. Что же происходит после проведенной операции? В течение нескольких дней возникает тромбоз оставшейся части ушка. В дальнейшем начинается эпитализация, которая завершается через несколько недель. И, наконец, через несколько месяцев ушко превращается уже в сгусток склерозированной рубцовой ткани, и уже не представляет никакой опасности. Существуют экспериментальные работы, которые говорят о скорости процесса эндотелизации. Мы видим, что уже через 30 дней поверхность окклюдера подвергается эндотелизации, а через 45 дней этот эндотелий уже совершенно ничем не отличается от эндотелия других участков левого предсердия.

Таким образом, 45 дней, 6 недель, это очень важная ключевая дата завершения эндотелизации, от которой мы будем отталкиваться. Второй момент, когда же отменить антикоагулянтную терапию, зависит от герметичности закрытия ушка левого предсердия. И эта герметичность, безусловно, должна быть оценена на основании только чреспищеводного УЗИ сердца. То есть это главное исследование, которое должно проводиться уже в послеоперационном периоде. В ряде случае возникают предсердно-ушковые фистулы по периметру самого окклюзирующего устройства и при этих технологиях. Однако доказано, что если эта фистула составляет в своем размере до 5 миллиметров, то она практически всегда закрывается, тромбируется, и затем уже не представляет никакой опасности. Итак, в настоящее время имеется следующая схема ведения таких пациентов, я специально привожу ее, потому что и в нашем центре уже довольно большой опыт установки этих устройств, и эти пациенты, безусловно, могут жить абсолютно в любом регионе России.

После имплантации окклюдера ушка все пациенты должны обязательно продолжать антикоагулянтную терапию, оральные антикоагулянты. Первый раз чреспищеводное УЗИ делается через 6 недель после операции. Если процедура была дополнена катетерной аблацией, то в этом случае первый раз УЗИ делается через 3 месяца. Оценивается именно качество окклюзии ушка левого предсердия. Если оно закрыто герметично или имеется небольшая фистула диаметром до 5 миллиметров, в этом случае пациент переводится с оральных антикоагулянтов на двойную схему, это ацетилсалициловая кислота или аспирин, 75 миллиграмм, плюс клопидогрель, 75 миллиграмм. Второй раз чреспищеводное УЗИ выполняется через 6 месяцев и после этого контроля у пациента остается только аспирин, 75 миллиграмм. Эту терапию пациенты должны будут принимать пожизненно. Если при первом контроле у пациента обнаружена фистула более 5 миллиметров, в этом случае он должен продолжать оральные антикоагулянты, и чреспищеводное УЗИ должно выполняться с периодичностью каждые 6 месяцев до момента полного закрытия этой фистулы. Итак, уважаемые коллеги, эндоваскулярные окклюдеры ушка – это очень многообещающий подход, который доказал, именно доказал свою возможность конкуренции по эффективности и безопасности с антикоагулянтной терапией. А для пациентов он, безусловно, очень актуален тем, что возможна полная отмена пожизненной антикоагулянтной терапии. Спасибо за внимание.

Драпкина О.М.:

– Из Ачинска Кунгурова Надежда Анатольевна спрашивает: «Каковы показания и противопоказания к установке окклюдера, и в каких городах России данная операция проводится?»

Туров А.Н.:

– Мы знаем, что она проводится помимо нашего центра еще в Санкт-Петербурге и в Москве. В центре имени Бакулева выполнено несколько таких процедур. В качестве показаний эта технология является в настоящее время альтернативой антикоагулянтной терапии, то есть, по сути дела, относительные показания к ней – это те же показания, что и к антикоагулянтной терапии у пациента с фибрилляцией предсердий, то есть наличие 1 и более баллов по шкале CHA2DS2. Плюс, естественно, желание пациента не принимать препараты, а использовать именно такой подход. Но можно выделить и более строгие показания, это неэффективность антикоагулянтной терапии, то есть наличие все-таки тромбоэмболических событий на фоне приема препаратов, причем на фоне качественного приема. Некоторыми центрами выделяется в качестве отдельного показания преклонный возраст больных – возраст старше 75 лет, либо наличие показаний к множественной антитромботической терапии, к двойной или тройной терапии.

Драпкина О.М.:

– Спасибо. Абрам Львович.

Абрам Львович Сыркин, профессор:

– Алексей Николаевич, доброе утро! Спасибо за замечательную лекцию. И вопрос, если исходно имеется тромб, и его не удалось растворить, какая должна быть тактика в этом случае?

Туров А.Н.:

– В этом случае, даже если тромб является, что называется, застарелым, все-таки технически окклюдер установить невозможно. То есть в этом случае остается только медикаментозная терапия. В настоящее время самым сильным антикоагулянтным препаратом является дабигатран в дозе 150 миллиграмм, это единственный препарат, который показал свой больший эффект в профилактике ишемических инсультов по сравнению с варфарином. Не просто сопоставимость, а именно более высокий эффект.

Сыркин А.Л.:

– Спасибо.

Драпкина О.М.:

– Филипп Юрьевич, угодно что-нибудь спросить?

Копылов Ф.Ю.:

– Да. Алексей Николаевич, подскажите, пожалуйста, а все-таки в числе показаний высокий риск кровотечений фигурирует, или только по шкале CHA2DS2-VASc вы оцениваете показания?

Драпкина О.М.:

– Конечно, конечно.

Копылов Ф.Ю.:

– То есть тоже учитываете и шкалу HAS-BLED в этой ситуации?

Драпкина О.М.:

– Конечно.

Копылов Ф.Ю.:

– Спасибо.

Драпкина О.М.:

– Еще у нас есть время. И наши зрители спрашивают: «Возможно ли одновременное проведение стентирования и установка окклюдера?»

Туров А.Н.:

– Технически, конечно, возможно. Более того, как я уже говорил, показания к многокомпонентной антитромботической терапии, как раз то, что бывает у пациентов после ангиопластики, рассматривается в качестве дополнительного показания именно к этим устройствам.

Драпкина О.М.:

– И последний вопрос, одна минута у нас осталась: «Какие отдаленные побочные эффекты при установке окклюдера? И какие профилактические меры нужно принимать пациенту с данным девайсом?»

Туров А.Н.:

– В отношении профилактических мер, это только аспирин. То есть аспирин, 75 миллиграмм, эти пациенты должны принимать пожизненно. А антикоагулянты в 95-97% удается у этих пациентов отменить уже через несколько недель после установки. А в качестве отдаленных осложнений, их нет. То есть осложнения, которые получаются – это именно периоперационные осложнения, это осложнения самой операции, которые возможны как у любой эндоваскулярной процедуры, плюс первые несколько дней после нее.

Драпкина О.М.:

– И вот еще один все-таки вопрос, скажите, спрашивают наши зрители, какова стоимость самого окклюдера и операции?

Туров А.Н.:

– Стоимость окклюдера и операции довольно существенная. Здесь трудно сказать, поскольку видов окклюдеров очень много, как я показал. Но это более 300 тысяч рублей. Тем не менее, если мы посчитаем экономическую стоимость, то она соответствует, наверное, 10-12 годам антикоагулянтной терапии при использовании новых оральных антикоагулянтов. Тем не менее, эта технология активно развивается, и в настоящее время, как только будет введен соответствующий код в градации ВМП, то эта технология будет выполняться и по бюджетному финансированию. Пока же она выполняется в ходе клинических испытаний.