ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Надежды и разочарования 2013 года (часть 2)

Гиляревский С.Р.
24 Марта 2014

Сергей Руджерович Гиляревский, профессор, доктор медицинских наук:

– Следующее исследование имеет для нас не только конкретный интерес, но и методологический, поскольку в этом исследовании заложены, по-видимому, новые принципы вообще проведения клинических исследований, которые сделают их выполнение гораздо проще и дешевле – это исследование TASTE. В этом исследовании изучалась эффективность такого, казалось бы, очевидного, с точки зрения здравого смысла, подхода, как удаление тромба из коронарной артерии у больного с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Очевидно, что если есть тромб и его удалить, то эффект должен быть лучше, поскольку уменьшится эмболизация в дистальные отделы при чрескожном вмешательстве. Однако результаты предшествующих исследований, в частности исследование INFUSE-AMI, не подтвердили преимущества аспирации тромба по сравнению с введением мощного антиагреганта. То есть такой метод проиграл при таком сравнении.

В данном исследовании оценивали клиническую эффективность аспирации тромбов до выполнения чрескожного вмешательства у больных с острым инфарктом миокарда. То есть это гипотеза, которая была недостаточно проверена. Хотели оценить влияние такой тактики, то есть аспирации тромбов, на частоту развития неблагоприятных клинических исходов у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Исследование было достаточно крупным – 3 621 больной в группе аспирации и 3 623 больных в группе изолированного чрескожного вмешательства без аспирации. Продолжительность наблюдения – 30 дней, а основной показатель – общая смертность в течение 30 дней. Я хочу вернуться к предыдущему слайду и остановиться на том, что это были больные, данные о которых были включены в национальный регистр коронарной ангиографии и ангиопластики Швеции (SCAAR). И вот как раз в этом и состоит новая идеология выполнения таких исследований. То есть набор в это исследование осуществлялся с использованием данного регистра, что позволяло ускорить набор больных и облегчить его – это первое. А второе – наблюдение за результатами исследования тоже осуществлялось с помощью этого автоматизированного и очень точного регистра, что тоже облегчало и работу врачей, и увеличивало точность полученных результатов.

И вот это как раз новая идеология – выполнение рандомизированных клинических исследований с использованием данных регистров. Вот я знаю, что Оксана Михайловна и многие коллеги очень часто говорят, что «регистр имеет такое большое значение». Конечно, регистр имеет значение, но регистр – это всегда обсервационное, наблюдательное исследование. И что бы вы не получили, все равно это повод для выдвижения гипотезы.

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Нет, я как раз к регистрам так… Просто здесь одно небольшое дополнение превратило регистр в исследование. Правильно?

Гиляревский С.Р.:

– Да, и все-таки это набор больных из регистра. И вся методологическая основа для учета разных исходов позволила облегчить выполнение исследования. Ну, теперь о результатах. Вот здесь не была подтверждена гипотеза об эффективности аспирации. Поэтому как видите, кривые Каплана-Мейера не расходились. Сейчас я несколько, может быть, смягчу эти данные. Вы видите, что все-таки имелась тенденция к расхождению кривых Каплана-Мейера при оценке дополнительного показателя частоты госпитализации по поводу повторного инфаркта в течение 30 дней. Но если мы посмотрим на Р, то несмотря на то, что отношение риска было 0,6, Р было 0,09, то есть эти результаты могут быть случайными. Поэтому на сегодняшний день аспирация тромбов не может считаться стандартной тактикой, по сравнению с изолированным чрескожным вмешательством, у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. По крайней мере других данных у нас пока нет, так что будем…

Драпкина О.М.:

– Да, TASTE.

Гиляревский С.Р.:

– Ну, и как вероятность, следующий у нас №7.

Драпкина О.М.:

– Отрицательно, я снова говорю.

Гиляревский С.Р.:

– Да. Ну здесь мы, правда, отступаем от наших с вами правил. Мы обсуждаем результаты исследования, которые пока не опубликованы. Они были пока только доложены на Американской ассоциации кардиологов – результаты исследования ТОРСАТ. Но весь мир настолько ждал эти исследования, что ждать еще публикацию – для нас это очень мучительно. И поэтому мы отклонились, поскольку мы с Оксаной Михайловной договорились, что мы обсуждаем в основном только те исследования, результаты которых опубликованы, поскольку в процессе подготовки публикации иногда появляются какие-то новые данные.

Драпкина О.М.:

– Но мы оговорились сейчас.

Гиляревский С.Р.:

– Да, мы оговорились, мы предупредили. Итак, результаты исследования ТОРСАТ. Наверное, для России это имеет особое значение даже по двум причинам. И в первую очередь, наверное, нет ни одной страны в мире, в которой присутствует такое увлечение диастолической сердечной недостаточностью. Надежда на то, что какие-то препараты, даже мочегонные, какие-то другие, настолько повлияют на диастолическую функцию сердца, что это приведет к улучшению прогноза. Но все-таки любые гипотезы хороши, и действительно такая диастолическая функция имеет очень большое значение. И очень много больных с сердечной недостаточностью и диастолической дисфункцией или, скажем, с сохраненной систолической функцией сердца. И до сих пор нет ни одного исследования, в котором было бы показана эффективность, улучшение прогноза за счет какой-либо терапии. То есть изучался и ингибитор АПФ, было исследование PEP-CHF с «Престариумом», было исследование CHARM, CHARM-Preserved, I-PRESERVE, где ничего получилось.

И вот хотели посмотреть, как будет влиять применение антагониста минералокортикоидных рецепторов, спиронолактона на прогноз больных с диастолической сердечной недостаточностью. Дело в том, что, конечно, спиронолактон играет очень большую роль, и он влияет на образование коллагена III типа. Это самостоятельное значение, отличное от действия ингибиторов АПФ, сартанов, поэтому было очень важно проверить такую гипотезу. Вот гипотеза было об улучшении прогноза – стандартный показатель. Исследование было достаточно крупным, оно обладало достаточной статистической мощностью для проверки той гипотезы, которую нужно было проверить. Группа спиронолактона, где спиронолактон добавлялся в дозе 30-45 миллиграмм. И была группа плацебо. Исследование было двойным слепым плацебо-контролируемым. Основной комбинированный показатель смертности от осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, частоты развития остановки кровообращения с успешной реанимацией и частоты госпитализации по поводу утяжеления сердечной недостаточности – такой стандартный показатель. Хочу подчеркнуть, что в исследование не включали больных с артериальной гипертонией и не включали больных с уровнем калия > 5 ммоль/л для обеспечения безопасности. И вот основной результат исследования.

Как мы видим, применение спиронолактона по сравнению с плацебо не приводило к статистически значимому улучшению прогноза больных с сердечной недостаточностью и сохраненной систолической функцией. Нужно отметить, что все-таки отмечалась тенденция к снижению госпитализаций, связанных с утяжеление сердечной недостаточности. Но Р было 0-0,42, то есть достигало такой пограничной статистической значимости. Поэтому это тоже результат, который нельзя считать таким убедительным. Частота развития гиперкалиемии тем не менее статистически значимо увеличивалась в группе спиронолактона по сравнению с плацебо. И об этом мы должны всегда помнить, когда добавляем спиронолактон к стандартной терапии ингибиторами АПФ и бета-блокаторами, то есть препаратами, которые увеличивают концентрацию калия в крови. И был сделан такой вывод, что прием спиронолактона по сравнению с плацебо не приводил к статистически значимому снижению комбинированного показателя. Несомненно, результаты этого исследования влияют и на отношение вообще к препаратам, которые влияют на фиброз миокарда. Понятно, что применение спиронолактона приводит к уменьшению фиброза, но это не реализовалось во влиянии на прогноз. Но хотелось бы все-таки немножко смягчить полученные результаты и привести результаты поискового анализа для выявления причин таких отрицательных результатов.

Оказалось, что частота развития неблагоприятных исходов существенно варьировала в зависимости от региона проживания, от того места, где проводилось исследование. Так вот, неблагоприятные клинические исходы, включенные в основной показатель, в Соединенных Штатах Америке, Аргентине, Бразилии и Канаде достигали 31,8%, то есть включали более тяжелых больных, и отношение риска для основного показателя составляло 0,82. В общем-то, с пограничной статистической значимостью снижался риск развития тяжелых осложнений, включенных в основной показатель. А вот в России и в Грузии частота развития таких исходов составляла всего у 8,4% больных. То есть это свидетельствует о том, что включали менее тяжелых больных. И у них эффективность спиронолактона не реализовалась, и ее нельзя было выявить. И авторы считают, что результаты, полученные в Грузии и в России, существенно повлияли на общие результаты, по-видимому. Но доказательная медицина не имеет сослагательного наклонения, мы может только предполагать эту же…

Драпкина О.М.:

– Подождите, это здесь натрийуретический пептид смотрели? И в популяции, по-моему, России и Грузии не повышал…

Гиляревский С.Р.:

– Да, но он не был в основных критериях. Таким образом, получены такие результаты. И, наверное, когда мы участвуем в клинических исследованиях – мы должны очень добросовестно относиться к отбору больных.

Драпкина О.М.:

– Да, к тому, что пишем. Ну, и потом – к регистрации нежелательных явлений. У нас как-то все равно есть, что нежелательные явления – это плохо. Вот как бы умолчать, чего-то не сказать, а это важно.

Гиляревский С.Р.:

– Так что будем ждать новых исследований больных с сохраненной систолической функцией. Пока же мы вынуждены с Оксаной Михайловной признать – я не знаю, присоединитесь ли, – что у нас нет результатов крупных рандомизированных клинических исследований, в которых было бы показано, что применение каких-либо препаратов приводит к улучшению прогноза больных с сохраненной систолической функцией.

Драпкина О.М.:

– С тяжелым сердцем соглашаюсь с вами.

Гиляревский С.Р.:

– Ну что, №8?

Драпкина О.М.:

– Да, здесь вы расскажете, по-видимому, про положительные результаты.

Гиляревский С.Р.:

– Вы мне решили подыграть?

Драпкина О.М.:

– Нет, я даже не знаю, о чем вы сейчас будете говорить.

Гиляревский С.Р.:

– Да, действительно мы здесь переходим к такому важному разделу, как персонифицированная медицина. Вы знаете, это очень популярно. Я просто уже благодаря общению с вами и нашим передачам, у меня сформировалось такое несколько скептическое отношение к лозунгам. Но, на мой взгляд, все-таки весь мир стремится сделать препарат, который эффективен и безопасен у большинства больных с определенными характеристиками. И для этого не надо очень уж сильно учитывать характеристики. Но тем не менее такая тенденция есть, и мы к не относимся с уважением. И вот в рамках такой тенденции как раз и было выполнено исследование COAG, в ходе которого хотели проверить гипотезу о том, что использование генетического маркирования позволит увеличить эффективность и безопасность подбора дозы варфарина у больных с фибрилляцией предсердия, имеющих показания для применения пероральных антикоагулянтов, в частности варфарина.

Это было многоцентровое двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование. Правда, оно было выполнено в одной стране – в Соединенных Штатах Америки, и это в некоторой степени определяло особенности исследования и его результаты. В частности, в это исследование было включено достаточно большое число больных негроидной расы. Генотипирование выполнялось у 514 больных. Контрольная группа, где оно не выполнялось, состояла из 501 больного. Выполнялась стратификационная рандомизация в зависимости от центра и негроидной расы или иной расы, то есть учитывали этот показатель, соответственно, планируя выполнение такого специального анализа в зависимости от расовой принадлежности. Основной показатель характерен для таких исследований – это продолжительность периода, в течение которого МНО находилось в терапевтическом диапазоне (от 2,0 до 3,0) в процентах от общей продолжительности наблюдения в период между 4-м или 5-м и 28-м днем после начала лечения. Тактика генотипирования в группе генотипирования для аллелей CYP2C9*2, CYP2C9*3 и VKORC1 с использованием одного или двух зондов, которые одобрены для таких исследований.

Драпкина О.М.:

– То есть очень дорогостоящее вообще исследование.

Гиляревский С.Р.:

– Ну, насколько я знаю, все-таки, наверное, не так. То есть это, в общем-то, метод, который доступен.

Драпкина О.М.:

– Генотипирование?

Гиляревский С.Р.:

– Это не так дорого, но, естественно, добавляет расходы на генотипирование. В течение первых 3 дней в обеих группах применялся алгоритм начальной терапии варфарином, но в группе генотипирования, естественно, был протокол с учетом данных генотипирования, а в стандартной группе просто стандартный протокол подбора дозы варфарина без генотипирования. В день 4 или 5 после начала исследования применялся алгоритм пересмотра дозы варфарина, опять же в зависимости от применения или неприменения генотипирования. И вот результаты. Основной показатель – продолжительность периода, в течение которого МНО находилось в терапевтическом диапазоне в период между 4-м или 5-м и 28-м днем. Как мы видим, в группе генотипирования – 45,2, в группе контроля – 45,4%, то есть никакой разницы не было. И мы видим, р=0,91, различия были минимальные. Более того, при визуальном представлении результатов очень хорошо видно, что по продолжительности периода в группе генотипирования (более темная часть графика) по сравнению с группой контроля (более светлая часть графика) различий не было. Если мы посмотрим на правую часть, особенно правую нижнюю часть графика, где сопоставляются результаты у больных негроидной расы, то мы видим, что у представителей негроидной расы стандартный подход даже был несколько более эффективен, чем использование генотипирования. Наверное, были какие-то особенности, но, тем не менее, были получены такие результаты, поэтому такой метод, наверное, не должен применяться.

Драпкина О.М.:

– Не нужен, да. Я говорю, он дорого стоит.

Гиляревский С.Р.:

– Результаты по дополнительному показателю, то есть, может быть, кровотечения развивались реже или МНО больше 4, когда риск кровотечения увеличивается. Мы видим, что дополнительный показатель частоты достижения МНО>4, развитие тяжелого кровотечения или тромбоэмболий в течение 4 недель, в группе генотипирования 20%, в группе контроля – 21%. То есть никакого различия не было. И на этом слайде мы видим, что не было различия в диапазоне значений МНО в течение 4 недель наблюдения. То есть в общем примерно уровень МНО был одинаков, независимо от использования или неиспользования генотипирования. Таким образом, сделан вывод о том, что тактика подбора доз варфарина с использованием генотипирования не приводит к улучшению качества антикоагулянтной терапии по сравнению со стандартной тактикой подбора дозы варфарина в течение первых 4 недель.

Драпкина О.М.:

– Это не первое исследование по генотипированию.

Гиляревский С.Р.:

– И сразу я уже видел документ, в котором роль вообще генотипирования снизилась.

Драпкина О.М.:

– Вот, да.

Гиляревский С.Р.:

– И мне кажется, что результаты исследования COAG были тоже той каплей, которая повлияла на результаты.

Драпкина О.М.:

– Да-да-да.

Гиляревский С.Р.:

– Так что вопрос – персонифицированная медицина важна, но вот в данном случае это, наверное, не тот путь.

Драпкина О.М.:

– Может быть, без использования генотипирования? Возможна персонифицированная медицина без генотипирования?

Гиляревский С.Р.:

– Тогда, наверное, такая, персональная, когда просто очень внимательно.

Драпкина О.М.:

– Нет, почему?

Гиляревский С.Р.:

– Нет, наверное, конечно, да, конечно, надо учитывать многие факторы. Но все-таки еще раз хочу подчеркнуть, что, скажем, вот на примере антикоагулянтов пероральных все-таки тенденция к использованию препаратов, у большинства больных прием которых обеспечивает терапевтический диапазон концентрации, в частности, ингибиторы 10 фактора – апиксабан, ривароксабан, где минимальный учет индивидуальных характеристик.

Драпкина О.М.:

– Вот даже самое простое, Сергей Руджерович, вот в вас 70 килограмм, а, предположим, во мне 40 килограмм.

Гиляревский С.Р.:

– Вы мне льстите. (Смеется.)

Драпкина О.М.:

– Нет, ну, предположим.

Гиляревский С.Р.:

– Да.

Драпкина О.М.:

– И мы говорим о средних дозировках. Вот даже это, мы же ведь это не учитываем.

Гиляревский С.Р.:

– Даже это, да. Мы не учитываем, но все-таки тенденция идет к тому, чтобы все-таки были минимальные потребности в каких-то подборах.

Драпкина О.М.:

– В этом индивидуальном…

Гиляревский С.Р.:

– Да, наверное. Это мое мнение.

Драпкина О.М.:

– Это, да, тенденция.

Гиляревский С.Р.:

– То есть терапия как раз идет к созданию более универсальных подходов.

Драпкина О.М.:

– Да, универсальных.

Гиляревский С.Р.:

– Ну что, 9?

Драпкина О.М.:

– Так, 9, да.

Гиляревский С.Р.:

– Прошлый раз вы не угадали.

Драпкина О.М.:

– Не угадала, да. Отрицание.

Гиляревский С.Р.:

– Исследование RE-ALIGN. Тоже очень заманчивая идея использовать новый пероральный антикоагулянт у больных с механическими протезами клапанов сердца, поскольку у таких больных, как правило, улучшается качество жизни, но они вынуждены в течение всей жизни применять варфарин, пероральные коагулянты и оценивать, определять периодически уровень МНО, что, конечно, как-то влияет, по крайней мере, на качество жизни, поэтому такая идея была заманчива.

Драпкина О.М.:

– Здесь не отрицательное. Скажем так, не улучшение.

Гиляревский С.Р.:

– Это было исследование, в котором, в общем-то, хотели оценить возможность достижения определенной концентрации дабигатрана в крови у больных с механическими протезами и параллельно оценить клиническую безопасность такого подхода. Хотя, конечно, статистическая мощность этого исследования, наверное, была недостаточной для выявления неблагоприятных клинических исходов, но видно, какую роль играет антикоагулянтная терапия, что происходит с протезом, если она не применяется. Хотели проверить обоснованность применения дабигатрана по новым показаниям для профилактики тромбоэмболических осложнений у больных, которым были имплантированы клапаны сердца. Это было международное многоцентровое проспективное исследование, но II фазы, с применением слепого метода при оценке клинических исходов. То есть больные знали, получали ли они варфарин или дабигатран, но те люди, которые оценивали клинические исходы, не знали, то есть в общем исследование было открытым.

Включали больных от 18 до 75 лет, причем было две группы больных. Первая подгруппа или популяция, популяция А – это больные с механическим протезом в аортальную или митральную позицию или митральную и аортальную в течение первых 7 дней после операции, то есть в ранние сроки, и вторая группа – это больные, у которых был имплантирован протез в митральную позицию как в сочетании с аортальной, так и в отсутствие, но уже более чем за 3 месяца до включения в исследование. И вот коррегировали дозу дабигатрана в зависимости от функции почек. То есть если функция почек была сохранна, то была доза большая, 300 мг 2 раза в сутки, в 2 раза превышающая ту дозу, которая была в исследовании RE-LY у больных с фибрилляцией предсердий, и при нарушении функции почек, даже небольшом, дозу снижали. В группе варфарина была стандартная терапия с оценкой МНО и с целью достижения терапевтического диапазона от 2 до 3 у больных с низким риском или от 2,5 до 3,5 у больных с высоким риском развития тромбоэмболических осложнений. Целевая концентрация дабигатрана – более 50 нг/мл, продолжительность наблюдения – более 12 месяцев. В общем, в группе дабигатрана 86% от общей продолжительности наблюдения была целевая концентрация дабигатрана, хотя сейчас много пишут о том, что у дабигатрана есть очень большая вариабельность в зависимости от разных характеристик – возраста, функции почек и других.

Драпкина О.М.:

– Да, точно.

Гиляревский С.Р.:

– В группе варфарина, тем не менее, тоже продолжительность периода, когда целевой уровень МНО составлял всего 50%, то есть не так уж хорошо.

Драпкина О.М.:

– Но не так уж и плохо.

Гиляревский С.Р.:

– Но, собственно, во всех рандомизированных исследованиях примерно так и было. И вот мы видим, что несмотря на это, на то, что в группе дабигатрана гораздо чаще достигалась целевая концентрация препарата по сравнению с частотой достижения целевого уровня МНО в группе варфарина, вероятность отсутствия тромбоэмболий была гораздо выше в группе варфарина, чем в группе дабигатрана. Это время до развития первой тромбоэмболии. То есть все-таки варфарин оказался эффективней и безопасней.

Драпкина О.М.:

– Здесь важно сказать, что у больных с механическими клапанами.

Гиляревский С.Р.:

– Да, естественно, с механическими клапанами, конечно.

Драпкина О.М.:

– Да-да-да, вот это.

Гиляревский С.Р.:

– В группе дабигатрана инсульт любого типа и тромбоз протеза развился у 5 и 3% больных соответственно, то есть достаточно большая частота. В группе варфарина таких инсультов и тромбоза протеза не было. Так что, по-видимому, после получения результатов исследования RE-ALIGN, в общем, пока эта идея использования новых антикоагулянтов становится непопулярной. И вероятность отсутствия развития первого кровотечения в группе варфарина тоже была выше, так что по риску кровотечений варфарин тоже имел преимущество перед применением дабигатрана. Ну, и авторы сделали такой логичный вывод. Ну что, и, наконец, десятое?

Драпкина О.М.:

– Да, десятое.

Гиляревский С.Р.:

– Десятое. Здесь тоже отрицательный результат. Дело в том, что очень часто тактика лечения больных основывается на каких-то умозрительных подходах: если есть стеноз, то, по крайней мере, все хирурги почти считают, что надо его исправлять, если есть определенные клинические проявления, и многие терапевты тоже. И это касается, в частности, и стеноза почечных артерий. Если есть гемодинамически значимый стеноз, если имеется артериальная гипертония, то, казалось бы, нужно исправлять, не думать и улучшать состояние больного. Как раз в ходе выполнения исследования CORAL хотели оценить влияние стентирования почечных артерий на риск развития осложнений у больных с гемодинамически значимым стенозом почечных артерий атеросклеротической природы на риск развития осложнений сердечно-сосудистых и почечных заболеваний.

Нужно, правда, сказать, что в ходе выполнения нескольких предыдущих исследований, исследования ASTRAL и исследования STAR, не удалось подтвердить гипотезу об эффективности стентирования почечных артерий, но критики этих исследований вполне обоснованно считали, что в эти исследования все-таки были включены больные с недостаточно выраженным стенозом почечных артерий, и отсутствовало подтверждение гемодинамической значимости этих стенозов, поэтому в этом отличие исследования CORAL. В него включались только больные, у которых был стеноз на 60-80% от просвета почечной артерии, и при наличии систолического градиента в области стеноза, ну, по крайней мере, 20 мм рт. ст. Наблюдали в течение 43 месяцев, и основной комбинированный показатель частоты развития осложнений сердечнососудистых или почечных заболеваний – смертность от осложнений сердечнососудистых или почечных заболеваний, риск инсульта, инфаркта, госпитализации по поводу сердечной недостаточности, прогрессирующая почечная недостаточность или необходимость в применении замещающей почки терапии, то есть гемодиализе. То есть такой вот комбинированный показатель, который охватывает все.

И вот мы видим результаты этого исследования. Кривые Каплана-Мейера не расходились опять, и поэтому на сегодняшний день стентирование почечной артерии в сочетании с оптимальной лекарственной терапией, которая в обеих группах применялась, естественно, не приводит к профилактике неблагоприятных клинических исходов у больных со стенозом почечной артерии атеросклеротической природы и артериальной гипертонией или хронической болезнью почек. Вот такие результаты.

Драпкина О.М.:

– Вот такие разочарования.

Гиляревский С.Р.:

– Да. Но все-таки очень важно, несмотря на то, что 80% исследований имеют отрицательный результат, мне хотелось бы привести слова Ивана Урганта.

Драпкина О.М.:

– Боже, вы теперь цитируете Урганта?

Гиляревский С.Р.:

– Нет, я цитирую то, что, мне представляется, отражает контекст нашей передачи, нашего обсуждения. Поэтому роль исследований с отрицательными результатами очень важна по двум причинам. Во-первых, нам действительно нужно знать, где мы находимся, для того, чтобы не выдумывать то, что на самом деле не имеет под собой каких-то научных оснований. Это очень важно. Во-вторых, сейчас очень много публикаций, касающихся необходимости отказа от выполнения в реальной клинической практике тех вмешательств, эффективность которых не доказана и сомнительна. Здесь роль исследований с отрицательным результатом очень важна. Поэтому, действительно, очень сложно понять, где ты и куда ты движешься, если ты не в курсе, где находишься. Вот мы с вами пытались ответить на вопрос, где мы находимся. И несмотря на то, что Джонатан Свифт говорил: «Кто никогда ни на что не рассчитывает, никогда не будет разочарован»…

Драпкина О.М.:

– Как это хорошо сказано!

Гиляревский С.Р.:

– …действительно, это так, но мы четко, как врачи, должны все-таки надеяться. Врач должен надеяться на эффективность вмешательств, и поэтому мы должны внимательно следить за результатами рандомизированных клинических исследований, и даже если в 5% этих исследований будет получен положительный результат, который мы можем использовать в реальной клинической практике, и мы можем использовать отрицательные результаты 95%, скажем, для того, чтобы отказаться от необоснованных вмешательств, и вот это очень важно. Так что мы должны надеяться, что будем получать.

Драпкина О.М.:

– Мы будем рассчитывать и надеяться.