ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Дискуссия. Прямые включения с городами-участниками. Вопросы из регионов.

Затейщиков Д.А., Драпкина О.М.
16 Декабря 2013

Профессор Драпкина О.М.: – У нас немного времени на вопросы.

«Оксана Михайловна, чем эффективнее снизить высокое диастолическое давление? Обычно ДАД в пределах 95-100, а САД – 145-155. Пациенту 44 года».

Я не знаю, согласитесь вы со мной, Дмитрий Александрович, или нет, все-таки на диастолическое давление хорошо действуют блокаторы кальциевых каналов, ну и различные… не различные, а диуретики – я бы сказала, индапамид. Выбор такой: блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента все равно остаются, и диуретики.

Профессор Затейщиков Д.А.: – Мне кажется, более важным был бы вопрос, если бы здесь стояло не 44 года, а 94. Потому что именно эта группа больных, так скажем, наиболее загадочна. Даже если касаться диастолической дисфункции, то говорить о том, из-за чего она появляется… раньше очень модно было искать у них амилоидоз, и сейчас ищут его тоже. Мы не имеем фактически никаких возможностей изучить, из-за чего эта диастола нарушилась.

Профессор Драпкина О.М.: – Да, здесь надо смотреть актиновые, фосфоламбан и так далее.

Профессор Затейщиков Д.А.: – Да. Можно я к этому вопросу примкну и спрошу, немножко переформулировав. Мы умеем измерять центральное давление, теперь уже есть методики. Все-таки что важнее – нормализовать вот эту кривую или довести до целевого уровня именно центральное давление? Можно ли сказать, что на сегодняшний день нам надо обязательно действовать с помощью улучшения жесткости, или просто достаточно подбирать лечение именно по уровню центрального давления?

Профессор Драпкина О.М.: – Спасибо большое за вопрос. Я свою точку зрения выскажу, она основана в большей степени, конечно, и на опыте, и на данных публикаций. Все-таки много публикаций говорят о плохом прогностическом влиянии именно центрального давления. Мы видели – в пульсовой волне более 17 параметров, и нормализовать ее, я не знаю, сколько потребуется времени. Я думаю, что если нам удается добиться нормального центрального давления – это хорошо, и можно на это ориентироваться.

Профессор Затейщиков Д.А.: – Если мы говорим опять же об исследовании, с которого, наверное, все началось, – об исследовании CAFE (это исследование прямого сопоставления антагониста кальция и бета-блокатора), то увеличь мы дозу бета-блокатора немножко – и не получилось бы различие между этими двумя препаратами.

Профессор Драпкина О.М.: – Да, или возьми другой бета-блокатор.

Профессор Затейщиков Д.А.: – Или возьми другой бета-блокатор…

Профессор Драпкина О.М.:«Проводились ли исследования влияния препаратов на уровень маркеров фиброза?»

На самом деле, проводились. Они, правда, экспериментальные. То, что мне попадалось, – это исследование влияния розувастатина на уровень маркеров фиброза, он снижал, и ингибиторов АПФ: лизиноприл, периндоприл, – тоже снижался.

«Какие заболевания чаще всего сопровождаются диастолической дисфункцией?»

Я уже сказала: это не леченая артериальная гипертензия; это амилоидоз в пожилом возрасте (мы всегда при жестком миокарде ищем амилоидоз); в принципе, это все рестриктивные заболевания, здесь нарушение диастолы просто на виду. Что у нас еще может быть? Ну и прямо отдельная глава – это так называемая кардиомиопатия у пациентов с сахарным диабетом. Там нарушение диастолы обусловлено тем, что процессы фиброза, они галопирующими темпами развиваются у пациентов с сахарным диабетом.

Профессор Затейщиков Д.А.: – А можно то же самое сказать о фиброзе предсердий?

Профессор Драпкина О.М.: – Да, можно сказать и о фиброзе предсердий. Тем более сейчас есть метод, когда мы можем посмотреть фракцию фиброза предсердий. Но здесь на первый план клинически будет выступать суправентрикулярное нарушение ритма и одышка.

Профессор Затейщиков Д.А.: – Вопрос: «Как долго нужно принимать ЗИЛТ (пациент с нестабильной стенокардией) – 1, 3, 6 месяцев?»

Все зависит от того, поставили ли стент, чем покрыт этот стент. Если он покрыт лекарством, то дольше надо принимать. Насколько высок риск развития осложнений в виде кровотечений, и нет ли других препаратов. Прежде всего, конечно, мы сегодня обращаем внимание на антикоагулянты, такие как варфарин, такие, как новые антикоагулянты. Все это вместе заставляет меня ответить на этот вопрос так: нет какого-то единого жесткого правила. Но все-таки считается, что при прочих равных условиях после острого коронарного синдрома надо принимать клопидогрел в течение 12 месяцев. Желательно все-таки этот срок выдерживать.

«На какой срок назначать ингибиторы протонной помпы пациентам с высоким риском желудочных кровотечений, получающим клопидогрел после аортокоронарного шунтирования?»

Этот вопрос крайне сложный. Как минимум на тот период, пока пациент получают двойную антитромбоцитарную терапию. Чем более активно антитромбоцитарное лечение, тем более опасна ситуация. Но надо понимать, что все-таки язвенные кровотечения, язвенные осложнения – в основном это атрибут назначения ацетилсалициловой кислоты. В данной ситуации клопидогрел кажется чуть-чуть немножко более безопасным. Хотя не всегда это получается. В одном из исследований, наверное, помните, несколько лет назад, покрыли ацетилсалициловую кислоту каким-то простаноидом (боюсь сейчас неправильно сказать его название), сопоставили с клопидогрелом у больных после язвенного кровотечения, и оказалось, что аспирин немножко более безопасен.

Очевидно, здесь все решается клинически. Но если проводить какие-то параллели с варфарином… Есть одно небольшое, очень интересное исследование, которое говорит, что если вы решили назначить больному варфарин, то крайне желательно предварить это назначение проведением гастроскопии. Если вы обнаружили какие-то изменения желудка, то эти изменения надо залечить, и дальше вы можете безопасно назначать препарат, уже желудочных кровотечений у таких больных чаще всего не будет.

«После инфаркта миокарда больной получает в течение года, а при ОКС какова длительность приема клопидогрела?»

На самом деле, ОКС, он 12 часов времени занимает, все остальное – мы уже должны поставить диагноз. Окажется, что у человека либо инфаркт миокарда; если через некоторое время образуется зубец Q – мы скажем, что это инфаркт миокарда с зубцом Q; если просто биомаркеры некроза будут повышены – скажем, что без зубца Q; если все будет нормально, биомаркеры не повысятся – то мы скажем, что это острый коронарный синдром вылился в нестабильную стенокардию, при выписке мы поставим диагноз – нестабильная стенокардия. Но, в принципе, на сегодняшний день в течение года считается возможным, целесообразным прием клопидогрела. Еще раз подчеркну, все-таки надо обращать внимание на безопасность. Это касается и клопидогрела, и новых препаратов в особенности, потому что они более активны в отношении тромбоцитов.

«Назначается ли антиагрегантная терапия у пациентов с гипокоагуляцией и подозрением на ОКС?»

Надо понять, что такое гипокоагуляция. Если вы имеете в виду сниженное число тромбоцитов, то для каждого из препаратов есть довольно принципиальное ограничение. Но в данном случае, если мы говорим об увеличенном АЧТВ, что часто бывает у больных… Активированное частичное тромбопластиновое время реагирует, например, на введение гепарина, и это, наоборот, правильно, что удлинен этот показатель. И тогда это гипокоагуляция, которая не запрещает нам назначать антиагрегантную терапию.

Так или иначе, к сожалению, в первые минуты заболевания, в первые часы заболевания у нас еще нет времени очень серьезно разбираться с гипокоагуляцией. Конечно, если у человека только что случилось кровотечение и вы об этом знаете, если у него снижен гемоглобин, если снижен гематокрит, то в этой ситуации вы, очевидно, очень серьезно задумаетесь, назначать или не назначать. Но я еще раз обращаю ваше внимание на то, что есть для этих препаратов противопоказания, а есть суммарная оценка риска кровотечений. Туда входят факторы, сами по себе не являющиеся какими-то противопоказаниями для этого препарата. Вот если суммарная оценка риска показывает, что такой риск высокий, то назначать, конечно, не надо.

«Какой аспирин является правильным – Кардио, обычный и так далее?..»

На самом деле, чем хороша ацетилсалициловая кислота – ее крайне трудно испортить. Очень простая молекула.

Профессор Драпкина О.М.: – Ну, и улучшить тоже.

Профессор Затейщиков Д.А.: – И улучшить невозможно, вот, в чем дело. К сожалению, можно только выбирать для конкретного случая. Если у вашего пациента какая-то проблема с желудком – очевидно, желательно в этом желудке снизить агрессию, покрыв таблетку какой-то оболочкой и заставив ее растворяться в кишечнике или покрыв ее другой оболочкой, которая немножко снизит кислотность. Но надо понимать, что никаких оснований считать, что на той или иной таблетке будет меньше кровотечений или большая эффективность, не существует. Есть только один способ – использовать минимально эффективные дозы. Для ацетилсалициловой кислоты это диапазон между 75 и 100 мг.

Профессор Драпкина О.М.: – Спасибо большое, Дмитрий Александрович. Спасибо, уважаемые коллеги, за вопросы.