ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

РААС и фиброз. Реалии и перспективы

Драпкина О.М.
09 Июля 2013

Стенограмма выступления профессора Драпкиной О.М. на II Международном Интернет Конгрессе специалистов по внутренним болезням (день 2).

Профессор Драпкина О.М.: – Мы продолжаем, и дальше я сделаю сообщение, которое будет касаться ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и возможного ее влияния на процессы фиброза. Я сразу приступлю…

(00:15) Заставка: РААС и фиброз

Профессор Драпкина О.М.: - …непосредственно к лекции. Итак, ренин-ангиотензин-альдостероновая система и фиброз. Ренин-ангиотензин-альдостероновая система известна очень давно, и в принципе мы, конечно, знаем, что эта система представляет собой систему очень нужную в организме. Нельзя ее блокировать просто для того, чтобы ее заблокировать. В минуты опасности, в минуты, предположим, чрезвычайно интенсивных ранений, когда надо поднять уровень артериального давления, когда нужно поднять сосудистое сопротивление, она мгновенно срабатывает. И в принципе, давно-давно, в далекие годы это, наверное, и защищало наших далеких предшественников от того, чтобы умереть от кровопотерь, от того, чтобы умереть от каких-то травм. Но, тем не менее, год за годом, столетие за столетием эта система стала превращаться в звено патогенеза очень большого количества заболеваний, и сегодня Анатолий Иванович Мартынов показал, как это происходит.

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система – это часть того самого печального сердечно-сосудистого континуума, к которому мы привыкли. Хорошо известны действующие лица, это ангиотензиноген, ангиотензины I и II, альдостерон и два фермента, один из которых настоящим ферментом, в общем-то, и не является, я говорю о ренине, а второй настоящий фермент, ангиотензинпревращающий фермент, который служит мишенью для излюбленного класса препаратов кардиологов, терапевтов и других специалистов.

Конечно, путь к тому, чтобы открыть не только каждый из компонентов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, но и всю слаженную ее работу, был достаточно труден, но, тем не менее, неуклонно ученые шли к тому, чтобы разгадать эту загадку. Началось все в 1898 году, когда было обнаружено, что вытяжка из почек кролика способна повышать артериальное давление, это был как раз ренин. Затем наступили 1939 и 1940 годы, тогда был открыт ангиотонин, так его раньше называли, впоследствии он был известен и нам он известен как ангиотензин. Затем был выделен ангиотензин, и наконец, было выдвинуто предположение – это предположение затем было реализовано в соответствующий класс препаратов – о том, что существует некий фермент, блокирование которого приведет к тому, что ангиотензина II образуется меньше. Это как раз тот самый ангиотензинпревращающий фермент.

И потом мысль человеческая привела к тому, что были созданы препараты, которые способны влиять на различные уровни ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Это и ингибиторы АПФ, и первый ингибитор АПФ был получен из яда бразильской змеи жарарака, маленький портрет которой представлен на этом слайде. Наконец, где-то через 10 лет был создан первый непептидный пероральный блокатор ангиотензиновых рецепторов.

Еще раз посмотрим на главных героев ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, я кратко охарактеризую каждого из них. Про ангиотензиноген, наверное, говорить приходится меньше, здесь больше роль отводится ренину, который и стимулирует эту реакцию, это превращение ангиотензиногена в ангиотензин I. И затем нас интересует, конечно, ангиотензин II, который и реализует основные неблагоприятные эффекты активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. И мы видим, что есть еще и альдостерон, и про него тоже не следует забывать практикующему врачу.

Давайте посмотрим на портреты главных героев. Это действительно портрет, в беленькой рамочке, так выглядит ренин. Происходит от латинского ren – «почка», и понятно, что вырабатывается он в почках, в юкстагломерулярном аппарате в стенках артериол почечных клубочков. Оттуда он поступает в кровь и лимфу и начинает уже свое действие. Как я уже сказала, ренин не является истинным гормоном, поскольку не имеет клеточной мишени, а воздействует на другой белок – это единственная его мишень, белок ангиотензиноген. Он присутствует в матке, в плаценте, в слюнных железах, в мозге, в стенках некоторых крупных артерий и представляет из себя 340 аминокислот с молекулярной массой 37 кДа.

Следующий очень важный агент – это ангиотензин II, тоже его портрет в уголке есть. Здесь их две структуры, потому что первая структура – это ангиотензин I, а вторая структура, от которой уже отщепилось несколько остатков – это ангиотензин II. Он известен под разными именами: он же ангиотонин, он же гипертензин – мы чаще называем эту группу ангиотензинами. Это пептид, который образуется в организме из ангиотензиногена, и он обуславливает эффекты, которые тоже представлены на слайде. Это и вазоконстрикция, и усиление реабсорбции натрия в проксимальных почечных канальцах, и секреция альдостерона – без него она как будто бы невозможна, но мы чуть ниже посмотрим, что возможна и без него. Секреция вазопрессина, эндотелина-1 – это главные враги, или антиподы релаксирующего фактора из эндотелия, оксида азота. Высвобождение ренина, усиление высвобождения норадреналина из симпатических нервных окончаний, и наконец, пролиферация гладкомышечных клеток сосудов, гиперплазия интимы и гипертрофия кардиомиоцитов.

Таким образом, мы можем сказать, что действительно практически на каждом этапе так называемого сердечно-сосудистого континуума ангиотензин вносит свою роль. Это начинается на самых первых этапах этой печальной дороги, когда мы говорим о факторах риска. А факторы риска для всех неинфекционных заболеваний одни и те же.

Это высокий уровень артериального давления, это нарушение липидного обмена, это высокий уровень глюкозы и избыточная масса тела. Затем факторы риска реализуются в эндотелиальную дисфункцию, которой не видно, которая себя никаким образом не проявляет, но именно этот этап – самый лучший этап для того, чтобы внедриться в патологический процесс и повернуть его вспять. Если этого не происходит, то идет череда событий, таких как атеросклероз. Это заболевание, которое поражает сосуды крупного мышечного типа, и в первую очередь уязвимы сосуды коронарные. Ишемическая болезнь сердца, соответственно. Если вдруг происходит дестабилизация этой бляшки, которая была до поры до времени стабильной, то бригада скорой медицинской помощи доставляет такого пациента в отделение интенсивной терапии, поскольку бляшка изъязвляется, а это уже инфаркт миокарда. А дальше – как повезет. У кого-то возникнет миогенная дилатация, и пациент будет проявлять симптомы сердечной недостаточности. У кого-то рубец будет небольшим, и какое-то время ремоделирования миокарда не произойдет.

Поэтому для того, чтобы – возвращаемся к героям ренин-ангиотензин-альдостероновой системы – опосредовать свое действие, ангиотензин II должен связаться со специфическими рецепторами. И в основном таких рецепторов известно два типа, это ангиотензиновые рецепторы 1 и 2. Мы видим, что есть все основания – и это совершенно точно доказано – сделать так, чтобы заблокировать именно ангиотензиновые рецепторы 1 типа, потому что ангиотензиновые рецепторы 2 типа – это наши друзья, поскольку они существуют в «антагонистических» соотношениях с АТ1, и если АТ1 ответственны за вазоконстрикцию, то стимуляция АТ2 приведет к вазодилатации. Там задержка натрия – здесь выведение натрия. Здесь активация симпатоадреналовой системы и пролиферативные процессы – здесь обратный процесс, антипролиферативный эффект, противовоспалительный эффект. И надо сказать, что такие препараты тоже созданы, эти препараты влияют в какой-то степени избирательно – кто-то более избирательно, кто-то менее избирательно – на блокаду ангиотензиновых рецепторов 1 типа.

Есть еще один агент, это альдостерон. Альдостерон представляет из себя стероидную структуру, и физиологическая роль его известна давно, и не случайно мы практически в любой клинической ситуации, особенно когда пациент с сердечной недостаточностью, или он солечувствителен, или он солезависим, мы применяем блокаторы альдостерона, хорошо известные, которые есть в арсенале любого врача. Альдостерон представляет из себя гормон клубочковой зоны надпочечников, и он стимулируется в ответ на активацию ангиотензина II. Но обратите внимание, есть еще стимуляторы: это калий и, например, адренокортикотропный гормон. Он активирует минералокортикотропные рецепторы в цитоплазме и действует на уровне дистальных канальцев нефрона, вызывая те эффекты, за которые он отвечает, а именно, задержка натрия и воды, соответственно, объемозависимая гипертензия, экскреция калия, вывод его, и, как я уже сказала, задержка жидкости. Надо помнить, как я уже сказала, что помимо классической концепции, когда и ренин осуществляет свою работу, и ангиотензинпревращающий фермент осуществляет свою работу, и ангиотензина II образовалось много, и он стимулирует секрецию альдостерона (хотя лучше бы этого не было), если мы блокируем эту цепь, которая представлена на слайде слева от меня – у нас есть способы это заблокировать – то альдостерон все равно может вырабатываться под воздействием других факторов.

Как я уже сказала, высокий уровень калия, высокий уровень эндотелина, кортикотропина может приводить к тому, что альдостерона тоже будет много. Поэтому синтез альдостерона – это тоже тот факт, который надо учитывать, когда мы обдумываем схему ведения пациента с артериальной гипертензией. Рецепторы, которые чувствительны к альдостерону, найдены практически везде, поэтому мы тоже можем с определенной долей допущения сказать, что блокада альдостерона приведет к тому, что мы получим благоприятные эффекты активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы на так называемом тканевом уровне, не только плазменную, но и тканевую, которая и опосредует большие неприятности в плане, например, ремоделирования. Фиброз миокарда в основном связан, как мы немножко ниже увидим, именно с активацией ангиотензина II в большей степени и альдостерона.

Раннее ремоделирование левого желудочка после инфаркта миокарда, давайте представим себе эту ситуацию или вспомним эту ситуацию из нашей клинической практики. Первые часы, зона инфаркта есть, но нет пока клинически значимых изменений общей геометрии полости левого желудочка. А дальше все зависит от того, насколько быстро больной будет доставлен в специализированное отделение интенсивной терапии, скорее всего, пройдут часы. Мы видим, что зона пораженного миокарда расширяется, и та самая сферизация полости левого желудочка, конечно, требует не только месяцев, но начинается она через дни, поэтому здесь очень важно как можно раньше заблокировать ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, например, в первые часы после инфаркта миокарда, и такие работы тоже есть и выполняются. Существенным моментом служит и то, что этот каскад – ангиотензиноген, ангиотензин II и связывание его с ангиотензиновыми рецепторами – имеет и некие альтернативные пути.

Например, если мы даже и блокируем ангиотензинпревращающий фермент, то возможно формирование или синтез ангиотензина II за счет АПФ независимого образования, и здесь самую большую роль играют химазы. Обратите внимание, образуется брадикинин. Мы не любим этот агент, поскольку он вызывает кашель у нашего пациента. Но если повнимательнее присмотреться уже к этому герою, мы увидим, как много положительных черт он в себе таит. Это вазодилатация, в том числе, коронарных артерий, это усиление натрийуреза, это кардиопротективное действие. Это увеличение фибринолитической активности плазмы крови, и это еще далеко не полный перечень. Брадикинин участвует в процессах цитопротекции в условиях гипоксии, стимулирует рост капилляров, а самое главное, является мощным индуктором для того, чтобы освободился оксид азота. Он тормозит высвобождение норадреналина из нервных окончаний симпатоадреналовой системы и таит в себе очень большой антифибротический потенциал, который тоже активно изучается.

Вот она, наша ренин-ангиотензин-альдостероновая система, если ее представить «в полной красе», и у нас появляются и есть огромные возможности ее заблокировать везде: и на уровне фермента ангиотензинпревращающего, и на уровне рецепторов, и даже появились ингибиторы вазопептидаз и прямые ингибиторы ренина, о чем сегодня тоже говорил Анатолий Иванович.

Нужно ли блокировать на разных этапах ее? Исследования последние говорят, что не стоит этого делать, поскольку концепция соединить, например, блокаторы ангиотензиновых рецепторов с ингибиторами АПФ себя не оправдала. Тому есть, например, подтверждение в исследовании ONTARGET, когда никаких благоприятных эффектов от этой комбинации не было получено, а когда попытались ингибиторы АПФ соединить с алискиреном (исследование ALTITUDE), тоже ничего хорошего не получилось. По-видимому, этого делать не стоит.

Но всегда возникают вопросы, и сейчас нам уважаемая Интернет-аудитория задала вопросы по поводу того, что же выбрать, выбрать ли блокаторы ангиотензиновых рецепторов или же ингибиторы АПФ? Для того чтобы ответить на этот вопрос, давайте мы еще раз вспомним, казалось бы, хорошо знакомую нам схему. Вы видите, сигнализируют нам пути образования ангиотензина II, и если мы применяем блокаторы ангиотензиновых рецепторов, то ангиотензин II увеличенный начинает связываться с АТ2 рецепторами, и действительно мы получаем, что гипертрофия миокарда снижается, ремоделирование сердца и сосудов снижается. Но появляются новые данные. Оказывается, немного повышаются провоспалительные хемокины, как будто бы несколько активируется процесс апоптоза кардиомиоцитов, и возникает вопрос: что еще? Может быть, мы еще не все знаем. Если происходит или если мы блокируем ангиотензинпревращающий фермент, то ангиотензин II действительно уменьшается, а его «остатки» будут связываться с тем, что есть, поровну.

На самом деле ангиотензиновых рецепторов намного больше, мы только лучше знаем первые два типа, АТ1 и АТ2 рецепторы, но их уже около семи. Если про АТ1 и АТ2, как я уже сказала, мы много знаем, то, например, функция АТ3 на 2011 год была не совсем известна, они мало изучены, и что будет, если ангиотензин II начнет связываться и с ними, пока не совсем ясно. АТ4 локализованы в головном мозге и участвуют в местной регуляции кровотока и в формировании памяти.

Поэтому, наверное, мы хотим или мы должны сделать так, чтобы этих знаний, немножко пока недостающих, было больше. Было несколько мета-анализов, которые говорили о том, что все-таки блокаторы ангиотензиновых рецепторов несколько хуже защищают от инфаркта миокарда, чем другие препараты, хотя надо сказать, что следующие мета-анализы показали, что нет оснований беспокоиться, тем не менее, об этом мы иногда помним.

В чем же, на мой взгляд, основное отличие? Это основное отличие как раз в том кашле, который мы очень не любим у наших пациентов. И действительно, когда он мучительный, сухой кашель, то мы вынуждены менять ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента на блокаторы ангиотензиновых рецепторов, но здесь мы лишаемся тогда еще одного эффекта – хорошего действия оксида азота.

Давайте рассмотрим эту схему. Это клетка эндотелия, BK2-R – это брадикининовый рецептор, NO-синтаза эндотелиальная – это как раз та NO-синтаза, которая ответственна за выработку оксида азота в эндотелиальной клетке, и мы тоже очень хорошо знаем, за это в 1992 году была присуждена Нобелевская премия, за открытие роли оксида азота как сигнальной молекулы. При наличии L-аргинина и при активности эндотелиальной NO-синтазы происходит цепь реакций, которая приводит к тому, что образуется L-цитруллин и оксид азота.

Но если мы блокируем ангиотензинпревращающий фермент, даем ингибиторы АПФ, то количество кининов, брадикинина в частности, возрастает, это приводит к большей активации эндотелиальной NO-синтазы, и мы видим, что оксида азота образуется еще больше. Это дополнительный и кардиопротективный, и сосудистопротективный эффект. Безусловно, когда человек кашляет мучительно, я повторюсь, мы вынуждены отменять ингибиторы АПФ, но подумайте несколько раз перед тем, как это сделать, и если это легкое покашливание, то, на мой взгляд, нет убедительных мотивов для того, чтобы это сделать.

Как же связать ренин-ангиотензин-альдостероновую систему с фиброзом? Уже частично я коснулась этого вопроса, когда характеризовала каждый из агентов этого каскада. Для того чтобы сегодня не охватить – это будет невозможно, охватить все, куда приложил свою руку фиброз – я хочу сказать, что в основном я коснусь интерстициального фиброза. Вообще, его можно подразделить на интерстициальный и периваскулярный.

Под фиброзом понимают увеличение фракции коллагена в 2-3 раза, и совершенно логично предположить, что чем больше коллагена, тем больше жесткости не только, например, в сосудистой стенке, но и в стенке миокарда, и сейчас есть методы для того, чтобы определить, насколько больше этой жесткости стало. Мы видим, что последствия фиброза, так же как и последствия активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, идентичны. Это сердечная недостаточность, это ишемическая болезнь сердца и это внезапная сердечная смерть.

Что же такое фиброз? Фиброз – это преобладание синтеза коллагена над его распадом. Нас интересует, конечно, только структурный коллаген, нормальный коллаген. И для того, чтобы на это соотношение – либо преобладание синтеза, либо распад – на него влиять, необходимо знать, какова активность металлопротеиназ или их ингибиторов. История изучения этого вопроса берет свое начало еще с 1872 года, когда впервые был охарактеризован нежный фиброз, так называемый «артерио-капиллярный фиброз», который развивается при болезнях почек. В 60-е годы идет интенсивное изучение этого процесса, и Браунвальд уже изучает влияние ангиотензина на функцию сердца, появляются первые данные о взаимосвязи сахарного диабета, гипертензии и фиброза. И в XXI веке становится возможной количественная и, самое главное, неинвазивная оценка фиброза.

Теперь у нас портреты тех агентов, которые действуют на фиброз, и как будто бы мы здесь не замечаем того, что видели при активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, за исключением последнего портрета – профибротические цитокины, и это как раз TGF beta, трансформирующий фактор роста бета-типа. Коллаген – чрезвычайно твердая субстанция, он представляет из себя множество сшитых вместе стержнеобразных молекул. Они образуют столь прочные соединения, которые сравнимы приблизительно с прочностью стали. И понятно, если он образовался, то очень трудно повернуть вспять этот процесс.

Тем не менее, основной белок волокнистой ткани – это как раз коллаген, и он составляет до 30% всех белков тела человека. Синтез коллагена подразумевает влияние и на уровне саркоплазматического ретикулума, и на уровне самой клетки. Мы видим, что здесь необходима нормальная работа комплекса Гольджи, а также процессы гидроксилирования и гликозилирования, которые происходят после того, как произошел экцоцитоз.

На данном слайде представлены ультраструктурные микрофотографии фрагментов миокарда и левого предсердия и левого желудочка. Мы видим, что коллагеновые волокна образуются в пространстве между отростком фибробласта и капилляром. То есть, процессу фиброза подвержен весь миокард, и миокард предсердий, и миокард желудочков. Различные типы фиброза есть, и сегодня, если мы говорим о ренин-ангиотензин-альдостероновой системе, нас больше интересует именно реактивный фиброз. Верхняя часть, которая чередует участки кардиомиоцитов, изображенных красным цветом, и участки фиброза бледным голубым цветом. Конечно, реактивный фиброз – это, я бы сказала, закономерное осложнение гипертоника, который не лечился и у которого происходила хроническая активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Фиброз, и именно фиброз, повинен в том, что такие пациенты часто демонстрируют суправентрикулярные нарушения ритма, и мы видим на срезе легочной вены – как раз там, в основном, происходит операция радиочастотной абляции – голубым цветом показан фиброз, пучки коллагена, которые окутывают легочную вену. Конечно, у такого пациента будет склонность к фибрилляции предсердия, и конечно, если он гипертоник, то артериальная гипертензия будет служить причиной его фибрилляции. У пациентов с артериальной гипертензией и с сахарным диабетом еще больше возможности иметь фиброз. При этом даже могут отмечаться так называемые «чистые» коронарные артерии, но ангинозные боли могут быть связаны с экстравазальной компрессией коронарных артерий, и здесь большая роль придается высокому уровню глюкозы, потому что этот высокий уровень приводит к тому, что образуются так называемые «сшивки» коллагена, и этот агент становится очень прочным.

Есть некоторые интересные факты, которые требуют переосмысления, я хочу их представить. На самом деле, ответа на них я не знаю. Может быть, наша уважаемая аудитория, которая сегодня нас смотрит, пришлет свои предположения по поводу того, что повышение активности матричной металлопротеиназы может приводить и к росту фиброза миокарда, потому что матричные металлопротеиназы могут перестраивать внеклеточный матрикс. Кроме того, есть убедительные данные того, что при хронической сердечной недостаточности фиброз может вызываться клетками костного мозга, которые по каким-то причинам мигрируют в миокард и дифференцируются в фибробласты, а не в кардиомиоциты. Вот факторы, которые влияют на фиброз.

Мы смотрим на стимуляторы и на ингибиторы и пытаемся найти те агенты, о которых сегодня уже говорили. Ангиотензин II есть, альдостерон есть в стимуляторах. И обратите внимание, в ингибиторах есть брадикинин и оксид азота. Если проанализировать влияние гормонов на функцию сердечных фибробластов, опять я обращаю внимание на ангиотензин II и альдостерон. Мы видим, что ангиотензин II больше повинен в аккумуляции коллагена, поскольку он действует положительно на синтез коллагена, стимулируя его, снижает при этом деградацию коллагена, и аккумуляция поэтому увеличивается. Альдостерон тоже действует на синтез коллагена, но практически не влияет на деградацию, и это приводит к тому, что вместо двух плюсиков (это весьма схематично) аккумуляция коллагена будет представлять из себя один плюсик. Если мы вспомним тех агентов, которые в основном ответственны за фиброз, там как раз был TGF beta 1 типа, и так все происходит в кардиомиоците. Здесь показан кардиомиоцит розовым цветом, а фибробласты изображены полигональными бледно-голубыми клетками. Если происходит активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и ангиотензина II много, это приводит к тому, что активируется TGF beta, и его активация приводит к тому, что стимулы идут, активно вырабатываются фибробласты, которые в свою очередь приводят к синтезу межклеточного матрикса и к фиброзу.

Обратите внимание на другой подход к этой гипертрофии и к фиброзу. Оказывается, само по себе механическое растяжение тоже будет приводить к тому, что активируется TGF beta. Значит, если уже камера большая, она растянулась, или там есть высокое давление, сам по себе этот факт будет приводить к тому, что фиброз будет усиливаться, и соответственно, ремоделирование как минимум не будет уменьшаться. Поэтому нам, конечно, для того, чтобы быть эффективными, надо снизить и активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, уменьшить концентрацию ангиотензина II, и каким-то образом воздействовать на ремоделирование миокарда, то есть уменьшать размеры этой большой камеры, снижать механическое растяжение.

Таким образом, совершенно точно доказана дружба между ангиотензином II и TGF beta – это так называемая профибротическая связка. Мало того, что ангиотензин II стимулирует TGF beta, он также может резко снижать активность матричной металлопротеиназы и влиять еще на некоторые процессы. Например, он может влиять на превращение фибробластов в миофибробласты и активировать фактор роста соединительной ткани.

На мой взгляд, удивительные данные на этом слайде представлены. Давайте вспомним пациента с гипертрофией, например, левого желудочка. Казалось бы, у них кардиомиоциты должны быть большие, либо в стадии гипертрофии, в стадии дистрофии, в стадии, может быть, воспаления. Но оказалось, что при гипертрофии левого желудочка размер кардиомиоцита даже уменьшается. Почему? Потому что все больший процент идет на внеклеточный матрикс, как раз на тот внеклеточный матрикс, который и ответственен за фиброз миокарда. Значит, гипертрофия, судя по этим данным, это в большей степени фиброз, нежели, например, перегрузка давлением, как мы тоже часто представляем.

Что происходит после инфаркта миокарда? Мы видели, что происходит с ренин-ангиотензин-альдостероновой системой, с ангиотензином II, с альдостероном. Оказывается, что рост плотности ангиотензинпревращающего фермента и рецепторов к ангиотензину после инфаркта миокарда резко увеличивается. Это тоже доказывает, что влияние раннее на активность, на блокирование этих рецепторов или ангиотензинпревращающего фермента должно быть полезным. Не может быть жестким сердце без жестких сосудов, поэтому фиброз сосудов – это тоже та область, которая чрезвычайно увлекательна, и есть причины повышения их жесткости при артериальной гипертензии. Но что сначала становится более жестким, периферия или центр – я имею в виде сердце, – конечно, на этот вопрос пока ответа нет.

Возникает такой вопрос: может ли фиброз иметь протективное значение? Да, может, если мы говорим о фиброзе в бляшке, потому что нам нужна, конечно, стабильная бляшка, а активация металлопротеиназ приводит к тому, что бляшка становится нестабильной. Коротко остановлюсь на том, что процессы фиброза одни и те же, во многом схожи и в сердце, и в печени. И обратите внимание, фиброз в печени тоже начинается с сосудов, потому что синусоиды теряют фенестрации, и именно с этого участка происходит фиброз печени. И сейчас все больше доказательств о том, что статины, в частности, розувастатин может влиять на фиброз печени и может быть полезным. Кроме того, блокирование эффектов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы – это хорошо теперь не только для сердца, но это хорошо и для печени.

Ингибиторов много, можно выбрать любой. Анатолий Иванович сказал о том, что преимущества в данном случае, например, лизиноприла есть у действительно тучного пациента, у пациента с какими-то диффузными заболеваниями печени. И мы это подтвердили, проделав свое исследование, в которое вошли пациенты от 18 до 65 лет с артериальной гипертензией, и они имели патологию печени.

Что оказалось? Оказалось, что прием диротона, лизиноприла, с титрованием дозы от 5 до 20 мг в сутки был чрезвычайно благоприятен для них. Почему? Потому что, с одной стороны, его высокая эффективность приводила к тому, что мы обеспечили надежный контроль гемодинамики, а с другой стороны, все это привело к тому, что даже у пациентов с повышенным уровнем трансаминаз это не привело к дальнейшему ухудшению. Большое спасибо за внимание.