ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Дискуссия, ответы на вопросы

, Драпкина О.М., Сусеков А.В., Гуревич В.С.
09 Июля 2013

Докладчики кардиологической секции отвечают на вопросы зрителей на II Международном Интернет Конгрессе специалистов по внутренним болезням (день 2).

Профессор Драпкина О.М.: – Спасибо большое вам, Виктор Савельевич, за прекрасное выступление. Поступило очень много вопросов и приветствий, но мы не будем все зачитывать, вы потом все посмотрите, рассмотрим лишь некоторые.

Вопрос из чата: «Можно ли назначать статины беременным?»

Профессор Гуревич В.С.: – Статины беременным назначать не следует. Более того, если вы планируете семью, то даже при серьезных гетерозиготных дислипидемиях следует воздержаться на несколько месяцев от приема статинов. И вообще, если вы уже диагностировали первичную дислипидемию, то, конечно, надо относиться к этому очень серьезно, но противопоказанием для планирования семьи это, конечно, не является. У нас очень часто появляются такие молодые люди. Но воздержаться надо и на период репродукции, и на период лактации.

Профессор Сусеков А.В.: – Добрый день, Виктор Савельевич. От меня тоже большие приветствия вам и коллегам. Вот англоязычный мир считает, что некоторые статины нужно назначать пациентам низкого риска с 30 лет, некоторые – с 40 лет. Ваше мнение на этот счет, как вы считаете, нужен ли нам такой радикализм, или мы должны все взвешивать?

Профессор Гуревич В.С.: – Я уже, прежде всего, в силу своего возраста не могу быть радикалом, поэтому, я думаю, что у нас мнение с вами где-то совпадает. Всегда надо ориентироваться на национальные рекомендации. Есть особенности, есть общепринятые мнения, есть экспертные заключения. И мне кажется, что вот, когда мы с вами создаем наши национальные рекомендации, надо это все учитывать. Конечно, в ряде случаев необходимо начинать, с точки зрения первичной профилактики, а в ряде случаев надо воздержаться. Поэтому я думаю, что здесь нам надо вырабатывать экспертное общее мнение. Думаю, что я вас поддержу в этой части.

Профессор Сусеков А.В.: – Большое спасибо, я с вами абсолютно согласен, нам нужна национальная собственная позиция.

Вопрос: «У пациента по данным ультразвука толщина интима-медиа 1,2-1,3 мм, при этом бляшки нет. К какой категории риска мы отнесем этого пациента, и каковы целевые уровни ЛПНП?»

Я считаю, что толщина комплекса интима-медиа – это важный метод дообследования пациентов низкого риска, и это есть в американских рекомендациях. Граница между утолщением и бляшкой – 1,3 мм, однако ни в одной международной системе стратификации не введен этот показатель. Я полагаю, после того как мы в России традиционно оцениваем риски по шкале SCORE, то в последних международных рекомендациях чаще упоминается соотношение между общим холестерином и холестерином высокой плотности, а также активно внедряется в холестерине ЛВП. Если коротко по этому пациенту – скорее всего, это низкий риск, целевой уровень для этого пациента 3 ммоль/л. Тактики статина, скорее всего, нет – наверное, немедикаментозная коррекция.

Профессор Драпкина О.М.: – Виктор Савельевич, у вас какое мнение по этому поводу? Если толщина комплекса интима-медиа 1,3, а бляшки нет – какой риск у пациента?

Профессор Гуревич В.С.: – В принципе, если толщина комплекса интима-медиа увеличена на 50%, то врачом это уже рассматривается как бляшка. Но в целом я согласен с тем, что сказал Андрей Владимирович. Мне кажется, что это абсолютно разумный подход, так что я присоединяюсь.

Профессор Сусеков А.В.: – Вопрос: «Как быть с тем, что аторвастатин в высоких дозах снижает холестерин высокой плотности?»

Да, действительно в литературе это есть. Но я считаю, что это вопрос в большей степени академический, чем практичный. По данным из разных источников процент выписки рецептов аторвастатина в дозе 80 мг в Западной Европе – 3%, в Восточной Европе – 1,5%, в России – меньше 1%, хотя хотелось бы видеть намного выше. По данным исследований с аторвастатином, а их очень много и научная база очень авторитетна, аторвастатин в дозе 80 мг снижает все риски за исключением холестерина высокой плотности. Я считаю, что польза, которую мы получаем при снижении холестерина низкой плотности аторвастатином намного больше, чем теоретические опасения в отношении снижения хорошего холестерина.

Вопрос: «Что за РС-киназы вы называете?»

Сейчас очень много научного материала и разработок в отношении проконвертазы PCSK9. Представьте, что уровень проконвертазы PCSK9 определяет концентрацию холестерина низкой плотности в плазме крови человека. Чем выше проконвертаза, тем выше холестерин высокой плотности, потому что проконвертаза соединяется с ЛПНП-рецептором, как бы обнимает его и предотвращает ресайклинг, после того как он идет плавно в эндоцитоз. Соответственно, чем ниже концентрация PCSK9, тем ниже концентрация холестерина, потому что все ЛПНП-рецепторы эффективно работают.

Вторая часть ответа на вопрос: моноклональные антитела против проконвертазы ее связывают, она уменьшается, и у пациента эффективно катаболизируется плохой холестерин. Сейчас в разработках несколько лекарств – это подкожные уколы раз в две недели или раз в месяц, которые убирают проконвертазу PCSK9. Но в дополнение к статинам – это мощная терапия больных с тяжелым атеросклерозом, прежде всего с семейным.

Вопрос: «Какой статин: аторвастатин или розувастатин – предпочесть при наличии у пациента хронической болезни почек?»

Формально у этих двух популярных статинов имеется разная фармакокинетика в отношении почек. Аторвастатин метаболизируется через почки меньше 6%, розувастатин – чуть больше. Если у пациента выраженное ХПН, то специалисты рекомендуют все-таки аторвастатин как препарат выбора. Вместе с тем мы применяем очень активно и розувастатин, в том числе и «Мертенил». Дело в том, что при умеренной ХПН не требуется снижение дозы этого препарата. Если есть снижение скорости клубочковой фильтрации меньше 30, то можно, я полагаю, стартовать с 5 мг/сут.

Вопрос: «Повышает ли Омега-3 холестерин высокой плотности?»

По данным мета-анализа наиболее авторитетного специалиста в мире Джеймса Харриса из Америки Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты не влияют ни на холестерин высокой плотности, ни на холестерин низкой плотности. Они в дозе 2-4 гр/сут снижают триглицериды, причем в комбинированной терапии. Поэтому ответ короткий и однозначный – не влияют на холестерин высокой плотности.

Вопрос: «Как вы считаете, стоит ли первично назначать статины пациентам старше 80 лет с высоким риском и уровнем ЛПНП 2,3 ммоль/л?»

Здесь правила известны, и я всегда привожу цитату Филиппа Бартера, который считает, что если у пациентов высокий риск, то любой уровень холестерина должен быть ополовинен. И хочется сказать и об опасениях низкого холестерина плазмы крови. В Америке накапливается материал по безопасности новых препаратов (таргетная терапия): моноклональные антитела против PCSK9. У этих пациентов, когда им подкалывают эти лекарства, уровень холестерина низкой плотности иногда выходит меньше 30. Так вот в этом случае возникает реальная проблема когнитивной функции. Самый безобидный побочный эффект – у пациентов появляется бессонница. Видимо, вовлекается метаболизм холестерина в головном мозгу.

Вопрос: «Разрешен ли розувастатин в применении у детей?»

Формально – нет. Однако есть ситуация «терапии отчаяния». Вот тот мальчик Вова из Ивановской области, который у нас был на прошлой неделе у нас в кардиоцентре: холестерин 20, 9 лет, клиническая стенокардия и бляшка в сонных артериях 50%. В этой ситуации розувастатин мы назначаем как «терапию отчаяния», поскольку другого выхода нет. Причем и комбинация здесь, видимо, потребуется розувастатин плюс эзетимиб, плюс уколы, если нам удастся достать через международные каналы.

Профессор Драпкина О.М.: – Виктор Савельевич, ваше мнение по поводу розувастатина и детей?

Профессор Гуревич В.С.: – Я абсолютно согласен с Андреем Владимировичем. У меня есть тоже вопрос, наверное, общий: аторвастатин и варфарин. Могу сказать, что единственный из статинов, который конкурирует за Р450, то есть влияет на катаболизм варфарина – это флювастатин. Все остальные статины можно вполне назначать.

Профессор Драпкина О.М.:

– Вопрос: «Отечественный диагностический препарат «АнгиоСкан» определяет сосудистый возраст. Возможно ли его внедрение в широкую практику?»

Я хочу сказать, что мы в нашей клинике пользуемся этим аппаратом, и он нам во многом помогает. Кстати говоря, то исследование, которое сегодня частично цитировал Андрей Владимирович, «СТРЕЛА», где мы смотрели возможное влияние статинов и на сосудистый тонус, и на индекс аугментации, тоже был методически выполнен с помощью этого прибора. И действительно вроде бы приходит подтянутый, симпатичный мужчина без особых факторов риска, а сосудистый возраст на «АнгиоСкане» у него старше лет на 20. Кстати говоря, «Мертенил» здесь показал хорошее влияние на индекс аугментации. То есть сосуды становятся несколько более эластичными. Конечно, должно пройти больше время для этого, но тем не менее мы поняли, что есть такой надежный помощник в наших руках.

Вопрос: «Как бороться с нормами липидов в лабораторных бланках? Наши больные искренне считают, что уровень холестерина 6 ммоль/л – это норма». Виктор Савельевич, а какие нормы стоят в ваших бланках?

Профессор Гуревич В.С.: – Вы знаете, если говорить о внутриклинических нормах, то, конечно, там все адекватно. Чаще всего, наши доктора встречаются с такими неприятными вещами, когда они смотрят вкладыши в диагностические наборы, которыми пользуются некоторые клинико-диагностические лаборатории. Поэтому я думаю, что здесь надо бороться на формальном уровне. Просто надо обязательно, как это делает FDA, например, обязать конкретно, что надо писать во вкладышах и все – это должен быть стандарт. Поэтому, доктора, смотрите не то, что вложено во всякие сомнительные наборы, а то, чем пользуются врачи в клинической практике – российские национальные рекомендации.

Профессор Драпкина О.М.: – Спасибо большое. Я хочу поблагодарить Виктора Савельевича и руководство 122-й больницы Санкт-Петербурга. И я очень хочу поблагодарить технического специалиста, замдиректора по IT-технологиям этой больницы за его настойчивость, потому что он сделал все возможное и невозможное вместе с нашим техническим директором, для того чтобы Виктор Савельевич остался в стенах своей родной больницы, не поехал в ту студию, которая была для него арендована. Все получилось действительно хорошо. Мне кажется, у нас удался симпозиум. Андрей Владимирович, вы сегодня были его председателем. Пожалуйста, скажите несколько слов в заключение.

Профессор Сусеков А.В.: – Если коротко, то пришли новые времена и новые цели для коррекции факторов риска и для терапии. Мы все искренне считаем, что в России очень большие резервы по адекватной терапии статинами и не только статинами, а всей доказательной медикаментозной терапии. И мы не должны забывать про немедикаментозную коррекцию факторов риска, чтобы своеобразное давление фарминдустрии все-таки не захлестнуло категорию низкого риска, где правомерная диета, физическая активность, коррекция ожирения и так далее. Но когда риски растут, тогда нужно назначать терапию статинами, и она должна быть адекватной. Другого пути у нас нет.