ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Возрастные особенности диагностики и лечения дислипидемий

Гуревич В.С.
09 Июля 2013

Доклад профессора Гуревича В.С., сделанный на II Международном Интернет Конгрессе специалистов по внутренним болезням (день 2).

Профессор Драпкина О.М.: – Здравствуйте, уважаемые коллеги. Мы видим, что, несмотря на этот ранний утренний час, вы уже на месте. Вас приветствует очень много городов: и Екатеринбург, и Москва, и Шымкент, и Минск, и Киев. И я хочу сказать, что сейчас вы все, уважаемые коллеги, видите руководство 122-й больницы Санкт-Петербурга, с которыми у нас завязываются очень тесные взаимоотношения. Я думаю, что скоро вы будете свидетелями представления школы 122-й больницы Санкт-Петербурга в эфире, и думаю, что вы об этом не пожалеете.

Профессор Накатис Я.А.: – Доброе утро, уважаемые коллеги. Я главный врач клинической больницы Накатис Яков Александрович. У нас в клинической больнице №122 Федерального медико-биологического агентства работает 2 300 сотрудников, более 400 врачей, из них 34 доктора наук и 120 кандидатов наук. Работа в клинике ведется и научная, и педагогическая, и лечебная. Мы работаем по высокой технологии по 19 направлениям – огромная, мощная и сильная работа. Хотя мы – клиника федерального подчинения, мы полностью рука об руку работаем и с городским здравоохранением. Я благодарю вас за возможность представить наш коллектив и возможность выступить на таком серьезном форуме. Я надеюсь, что все наши сотрудники будут подключаться и участвовать в этой работе. Передаю слово профессору Гуревичу Виктору Савельевичу.

Профессор Драпкина О.М.: – Спасибо вам большое. Для нас большая честь показать вашу школу и ваши достижения, поэтому готовьте программу. И еще раз хочу сказать, что врачи России смогут ее увидеть. Здравствуйте, Виктор Савельевич!

Профессор Гуревич В.С.: – Здравствуйте. Чтобы долго не откладывать выступление, хочу сразу перейти к делу.

(02:22) Заставка: Возрастные особенности диагностики и лечения дислипидемий.

Профессор Гуревич В.С.: – Речь идет о том, что наша клиника (как уже сказал профессор Накатис) многопрофильна. И поэтому та тема, которую я сегодня буду озвучивать: «Возрастные особенности диагностики и лечения дислипидемий», актуальна и для нашей больницы, и для любой другой из тех, которые присоединены к нам сегодня в эфире.

Обычно, когда мы говорим о возрастных особенностях диагностики и лечения дислипидемий, мы считаем, что речь в основном идет о пожилых пациентах. На самом деле проблема с дислипидемией начинается с молодого возраста: от 15 до 24 лет – ранний репродуктивный период. У мужчин в этом возрасте уже идет динамика в развитии атеросклероза. У женщин молодого и раннего молодого возраста сдерживающий уровень высокого эстрогенного пула, конечно, дает о себе знать, и поэтому динамика минимальная.

В среднем репродуктивном возрасте – до 35 лет можно уже наблюдать явную разницу между обеими и возрастными, и тесно с ними связанными гендерными группами. Если посмотреть показатели липидов у детей и подростков в возрасте 2-16 лет, то можно заметить, что они значительно отличаются от таковых у лиц среднего и старшего возраста. То, что мы считаем нормой для взрослых людей, для детей, например, по показателям общего холестерина является уже пограничным, а предел 5,2 ммоль/л у детей мы считаем высоким. То же самое можно сказать и о холестерине липопротеидов низкой плотности: пограничным считается уже так называемый умеренный уровень липопротеидов низкой плотности – 2,8-3,3 ммоль/л; 3,5 ммоль/л – это высокий уровень липопротеидов низкой плотности для детей.

Особенно хочу подчеркнуть, что триглицериды, хотя и являются только предрасполагающим фактором развития атеросклероза людей обоего пола и различных возрастов, для детей мы ставим значительно более жесткие ограничения по уровню триглицеридов. Это же источник энергии, дети должны двигаться. Поэтому у мальчиков нормальные триглицериды – не больше чем 1,4 ммоль/л, у девочек – 1,5 ммоль/л. Высокими, то есть то, что считается нормой для взрослых, мы считаем уже 1,7 ммоль/л у детей. Вот это надо иметь в виду, когда мы оцениваем анализы, получаемые врачом в ежедневной клинической практике. Следует обратить на особенности дислипидемии у детей и подростков, в принципе.

Во-первых, они очень часто ассоциированы с ожирением. Кроме того, если у ребенка дислипидемия, мы, в первую очередь, должны у него заподозрить первичную гетерозиготную гиперхолестеринемию, и таким образом, проводить дальнейшее обследование и лечение, если необходимо. С самого детства, если имеют место полигенные, не говоря уже о моногенных серьезных дислипидемиях, мы можем поймать вот эти отклонения в анализах. Поэтому если у детей неблагоприятный семейный анамнез, или мы видим, что у них необходимо сделать дополнительные исследования – мы с самого рождения можем начинать измерять у них липидограмму.

Давайте рассмотрим, как разнятся риски атеросклероза по основным их факторам у молодых и пожилых. Было проведено выдающееся исследование InterHeart, в котором участвовала даже Россия в свое время. Оно продемонстрировало девять основных всем известных факторов риска: курение, диета, гиподинамия, алкоголь, гипертензия, диабет, абдоминальное ожирение, психологические и генетические факторы. Все девять факторов дают 90% риска. Но интересно то, что когда разделили риски молодых, так называемые отсроченные, и риски пожилых, оказалось, что по основным главным факторам риска: курение, гипертензия, диабет 2 типа и предрасположенность отношения АроВ к АроА-1 – ведущие и у молодых, и у пожилых. Но у молодых значительно более рисковое – в 1,5-2 раза. Молодые опережают по гипертензии, диабету, по генетике и по курению. То есть их предсказуемые на много лет вперед риски значительно сильнее, чем у пожилых людей.

Если постепенно переключиться на лечение по диагностике, то необходимо отметить несколько главных позиций. Первая – принципы лечения дислипидемий у детей и юношей. Конечно, это коррекция образа жизни: адекватная физическая активность, сбалансированная низкожировая диета, короткоцепочечные жирные кислоты, запрет на курение. «Вот всем можно, а тебе нельзя» – вот, что должен говорить доктор ребенку с дислипидемией.

В этом году, как и в предыдущие пять лет, мы уже пользуемся новыми рекомендациями, в которых разрешена медикаментозная терапия с 8 лет по согласованию с Европейской ассоциацией педиатров. Препаратами первого ряда, в первую очередь, конечно, являются секвестранты желчных кислот, даже так называемые старые, хотя их вполне можно использовать у детей, новый холестирамин «Колесевелам», который осенью или будет зарегистрирован или уже зарегистрирован в России. Также к этим препаратам относятся Омега-3 жирные кислоты, а вот фибраты при высоких триглицеридах – только больше 5 ммоль/л. В то же время их можно комбинировать со статинами, особенно если это серьезная смешанная первичная дислипидемия.

Что касается статинов, к сожалению, исследований по ним у детей нет, так как это запретная группа, но есть серьезные экспертные заключения, сделанные на небольших выборках детей за многие годы. Оказалось, что действительно статины являются наиболее эффективными, особенно при серьезных гетерозиготных дислипидемиях. Конечно, это должно идти под контролем педиатра, и все пубертатные параметры должны постоянно фиксироваться. Прямых противопоказаний у статинов нет. На этом я закончу эту главную, прицельную группу лечения дислипидемий, которая иногда уходит у нас из-под внимания, и перейду к другим возрастным группам.

Итак, что касается пациентов средних и старших возрастных групп, то здесь есть особенность для России: среди других европейских стран Россия (Венгрия также сравнима с ней) по клиническим проявлениям атеросклероза самая молодая. В основном есть страны, в которых люди с клиническим проявлением атеросклероза, в частности Англия, где уже 30 лет ведется мощная борьба с атеросклерозом и с дислипидемией. Из европейских стран Англия, наверное, самая передовая в этой борьбе, вместе с Финляндией и Германией, в какой-то степени. Там значительно позже проявляются клинические осложнения атеросклероза.

Перейдем к конкретным позициям, которые хотелось бы осветить за это короткое время, и я начну с особенностей дислипидемии в пожилом возрасте. Первое – мы должны всегда знать, что, несмотря на то, что альфа-холестерин или холестерин липопротеинов высокой плотности не является целевым при лечении, в то же время он является ведущим предиктором возникновения ИБС у лиц пожилого возраста. Поэтому низкий альфа-холестерин всегда должен обращать на себя внимание, особенно, если вы исключили вторичную дислипидемию. У пожилых людей частой причиной вторичной дислипидемии является гипотиреоидизм, но мы довольно хорошо диагностируем эту нозологию. А вот умеренное повышение триглицеридов не всегда должно нас сильно пугать, потому что иногда это сочетается именно у пожилых с высоким альфа-холестерином или холестерином липопротеинов высокой плотности.

Известное заблуждение, что риск гиперлипидемий в развитии ИБС у пожилых людей снижен. На самом деле (надо подчеркнуть), снижен только относительный риск, потому что у пожилых людей есть другие серьезные патологии: артериальная гипертензия, диабет 2 типа. Но абсолютный и так называемый атрибутивный, то есть характерный только для этой группы пациентов, риск только повышается. Поэтому дислипидемия у пожилых людей должна привлекать к себе, конечно, особое внимание при лечении основных заболеваний и так далее. Мы очень часто пользуемся данными многоцентровых исследований при лечении и статинами, в частности.

По данным Sacks и Lewis уже 15-летней давности все основные данные по конечным точкам были получены на пациентах не старше 60 лет, потому что в основном они у нас попадают в многоцентровые исследования с клиническими проявлениями атеросклероза. Вот в общей популярности на тысячу пациентов – 37 конечных точек по инфаркту миокарда, а в группе «старше 60 лет» – 73 и так далее. Везде по всем позициям: по инсульту, по другим сердечно-сосудистым осложнениям – в 2 раза чаще у 60-летних. То есть фактически даже данные многоцентровых исследований в основном представляют старшие возрастные группы. Мы должны тоже на это ориентироваться.

Таким образом, что мы должны учитывать при переходе к особенностям гиполипидемической терапии у пациентов, когда уже поставлен первичный или вторичный диагноз. Мы лечим основное заболевание, если это вторичный диагноз, но учитываем обязательно прогноз. Он очень важен, особенно если это наличие сердечной недостаточности высоких функциональных классов, конечно, это вес тела, мотивация, потому что низкий вес тела, женский пол, пожилой возраст да еще в сочетании с почечной недостаточностью – вот риски побочных эффектов. Кстати, все побочные эффекты в основном и концентрируются в таких мини-группах. У людей без этих особенностей совсем небольшие риски при лечении дислипидемий.

Предпочтительными препаратами у пожилых пациентов, конечно, являются статины, особенно универсальные: розувастатины, аторвастатины. После 75 лет всегда необходимо начинать с минимальной дозы, хотя в других возрастных группах начинаем с оптимальной дозы, а затем ее удваиваем через два месяца, если речь идет о статинах универсального типа последнего поколения, например, розувастатина. Это очень важно знать. И необходимо еще учитывать, что наши пациенты моложе. Поэтому 75-летний средний – это наши пациенты в возрасте 68-70 лет. Для комбинации берем такие препараты: эзетрол, бета-ситостерол, Омега-3 жирные кислоты.

Целевые значения липидов я не буду повторять, потому что эту тему прекрасно изложил Андрей Владимирович Сусеков в своей лекции. Но могу еще раз подтвердить то, что для пожилых пациентов целевые значения липидов такие же, как для общей популяции. А вот контроль безопасности можно немного расширить за счет креатинина, в частности. Вообще, сейчас считается, что только при старте терапии надо назначать АЛТ, АСТ. Но если вы мониторируете трансаминазы, то ничего плохого в этом нет, на мой взгляд, потому что печень в условиях российской популяции надо мониторировать, может быть, чаще, чем в других местах.

И заключая свое выступление в этой части, я хотел бы подчеркнуть, что когда мы начинаем лечение, мы должны очень внимательно относиться к начальной дозе статинов, потому что остальные препараты или в фиксированных дозах, или не требуют какой-то титрации. Что касается назначения начальной дозы статинов, вот на примере розувастатина как универсального препарата (в частности, у нас здесь обозначен «Мертенил»), то в первую очередь необходимо учитывать целевое значение. При назначении мы смотрим на процент необходимого снижения уровня холестерина липопротеидов низкой плотности: на 30%, 50%, 70%. Если ее исходный 4, она может снизить до 2-х – ясно, что это лечение серьезное. А если всего лишь на 30% – можно начинать с минимальной дозы: 5-10 мг розувастатина – это абсолютно нормальная начальная дозировка особенно для пожилых. Кстати, и для детей тоже начинаем с минимальной дозы. Средние дозы – 10-20 мг, и высокие всегда можно начинать, если, например, после острого коронарного синдрома – это 20-40 мг розувастатина. Если вы берете какой-то другой статин – аторвастатин, то увеличиваете просто все эти цифры вдвое.

Мы должны пользоваться не только цифрами снижения базального уровня, но и уровнем риска. Уровни у нас следующие: умеренный – фактически здоровые люди с дислипидемией, высокий и очень высокий. И если наш пациент попадает в группу очень высокого риска, то, конечно, мы должны руководствоваться тем, какой у нас реальный пациент в реальной клинической практике.

Сейчас мы должны перейти к так называемой аддитивной группе. Как мы смогли заметить, комбинированная терапия у нас попала и в начало лечения. Иногда с комбинацией малой дозы статина мы можем начинать лечение с эзетролом, с Омега-3, а с фибратом надо подождать. С ним надо назначить сначала статин, а потом добавить фибрат.

Рассмотрим особенности аддитивной группы «женщины в постменопаузе». Нельзя сказать, что это пожилые женщины. Это молодой возраст и для нашей российской популяции. Женщины у нас сейчас долгожители – уже по среднему уровню продолжительности жизни разменяли восьмой десяток. Но в то же время прекращение репродуктивной функции всегда может быть причиной дислипидемии, кстати, связанной не только с постменопаузой. Гетерогенная реакция, лечение, операции, контрацептивы с несбалансированным содержанием гормонов и так далее – все это тоже может привести к вторичной дислипидемии. При этом важно, что у женщин антиатерогенный эффект альфа-холестерина проявляется при более высоких значениях – больше 1,2 ммоль/л. Это надо особенно заметить, хотя это вроде бы все сейчас знают. Более того, относительный риск гипертриглицеридемии для женщин, особенно для развития ишемической болезни сердца, практически вдвое выше, чем у мужчин – 76%. То есть у женщин с гипертриглицеридемией, независимо от того первичная это или вторичная гипертриглицеридемия, например, диабетическая гипертриглицеридемия достаточно рисковая, поэтому надо внимательно и очень аккуратно лечить у женщин гипертриглицеридемию особенно в постменопаузе или, кстати, это бывает после поздних родов.

И еще я хочу дать принципы гиполипидемической терапии у женщин в постменопаузе. Если это молодая здоровая женщина без любых факторов риска ишемической болезни сердца, то мы в основном концентрируемся на здоровый образ жизни. И предупреждаем женщину о том, что, по всей видимости, у нее такие умеренные нарушения липидного обмена, которые рано или поздно могут проявиться. И поэтому отказ от курения, сбалансированная диета, контроль веса тела, контроль артериального давления и так далее может быть в пределах 4 ммоль/л липопротеидов низкой плотности. В старых работах было показано, что до 4,5 ммоль/л. Этой группе уделяют не особое внимание в рекомендациях. На самом деле оригинальные работы нам подсказывают, что вот именно эти целевые значения все-таки такие сбалансированные для женщин репродуктивного возраста без риска. А вот в постменопаузе – строжайшее соблюдение целевых значений липидов, такое же, как в других возрастных группах, контроль артериального давления и глюкозы.

Что касается гормонозаместительной терапии для гиполипидемического эффекта и вообще для первичной и вторичной профилактики ИБС у женщин в постменопаузе, могу сказать следующее. Мы все хорошо знаем исследование RUTH study, которое прошло несколько лет назад. По данным этого исследования оказалось, что гормонозаместительная терапия здесь вреда не приносит и снимает ряд субъективных неприятных ощущений у женщин. Но прямого эффекта в отношении первичной и вторичной профилактики ИБС она не оказывает. Вот это все, что я хотел вам сегодня сказать.