ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Дискуссия: комментарии экспертов. Заключительное слово

Маммаев C.Н., , Ивашкин В.Т., , Симаков А.А., Драпкина О.М.
12 Февраля 2013

Стенограмма дискуссии в рамках

Всероссийского Интернет Конгресса специалистов по Внутренним Болезням.

00:00

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– В ближайшие минуты придут вопросы. Теперь мы должны вернуться в Махачкалу.

Оксана Драпкина: Видим уже. Там вопросы поступили.

Владимир Ивашкин: Профессор Маммаев. Прошу вас, Сулейман Нураттинович. Давайте, начинайте отвечать на вопросы. Пожалуйста.

Сулейман Нураттинович Маммаев, доктор медицинских наук, профессор:

– Владимир Трофимович. У нас два вопроса.

Перспективы антицитокиновой терапии при метаболических заболеваниях сердца.

Как мы все знаем, антицитокиновая терапия прочно вошла в терапию ревматических заболеваний и воспалительных заболеваний кишечника. При ревматоидном артрите, псориотических артритах, болезни Крона, неспецифического язвенного колита. Есть определенные экспериментальные работы, которые показывают неплохие результаты по применению антицитокиновой терапии при сердечно-сосудистых заболеваниях.

Все препараты, которые используются при лечении сердечно-сосудистых заболеваний (то, что мы сегодня демонстрировали – и статин, и другие), определенным образом влияют на определенный цитокиновый каскад и клинические особенности.

Какой цитокин зарекомендовал себя в отношении сердечно-сосудистых событий?

Я бы назвал все-таки уровень лептина и адипонектина. Это два достаточно изученных, и в экспериментальных, и в клинических работах. Даже последние работы появились, что уровень адипонектина не только определяет уровень (неразборчиво) сахарного диабета, показатели инсулинорезистентности, и у больных хронической сердечной недостаточностью. Все факторы, связанные с атеросклерозом.

Я бы, наверное, больше выделил адипонектин. По его уровню можно определять и особенности лечения, и влияние различных препаратов на сердечно-сосудистые события.

У меня других вопросов не было. Спасибо за вопросы.

Владимир Ивашкин: Спасибо большое. Пожалуйста, Александр Анатольевич. У вас вопросы.

02:16

Александр Анатольевич Симаков, профессор:

При введении Неотона пациентам с инфарктом, не переносящим нитраты и бета-блокаторы, приведет ли введение Неотона к купированию ангинозного приступа. Если да, то какие дозы?

Нет, не приведет, потому что этот препарат может смягчить течение боли. Но лучше, конечно, если у больного продолжается болевой приступ, использовать наркотические анальгетики.

Какова, на ваш взгляд, оптимальная продолжительность курса лечения при ХС Неотоном, и как часто необходимо повторять курсы? Самара.

Хочу сказать, что схем ведения «Неотона» чрезвычайно много. Это препарат достаточно недешевый, поэтому дозы могут быть различные – и 16, и 20. Я в Америке видел 140 грамм на курс. Поэтому где-то от 8-ми и до бесконечности. Все зависит от возможности.

Станет ли Неотон более доступным, есть ли альтернатива?

Я сегодня разговаривал с представителем фирмы. Они собираются резко снизить его стоимость, что он будет доступным. Альтернативы пока этому препарату нет, поскольку патентный период, наверное, не закончен, и копий дженериков не производится.

По вашему мнению, какой цитопротектор применять лучше всего из имеющихся у нас в стране? Вологодская область.

Во время лекции я сказал, что их всего три, доказанных, те, которые влияют. Это ранолазин (но он, к сожалению, убран с рынка и за счет QT). Два – остались: триметазидин и фосфогенный креатин (Неотон). Хочу отметить, что у триметазидина острых показаний в лечении БЭС нет, а у Неотона есть.

Владимир Ивашкин: Вы затронули очень интересный вопрос. Я, вообще, не люблю термин «цитопротектор». Это очень неопределенный термин, который превратился в настоящее время в «мусорный ящик».

Александр Симаков: В «кучу малу», куда все сваливают.

Владимир Ивашкин: Да. То, что вы рассказали про фосфокреатин – это позволяет все-таки приблизиться, на мой взгляд, к оптимальному определению этого понятия – «цитопротектор». Видимо, от этого уже не уйдешь: врачам нравится этот термин.

Думаю, что к цитопротекторам можно относить только лекарственные субстанции, которые повышают энергетический потенциал клетки. Поскольку именно энергетический потенциал, то есть способность клетки вырабатывать адекватное количество энергии для поддержания всех без исключения градиентов (и о которых вы говорили, и о тех, о которых говорил уважаемый Науфаль Шамильевич, и так далее)… И натрий-калиевые АТФазы, которые забирают чуть ли не до 50% вырабатываемой энергии, и все градиенты через внутреннюю метахондриальную мембрану, и так далее.

Это все самое необходимое. Ушли градиенты – ушла жизнь. Все остальное, все вещи – если они не ведут к повышению энергетического потенциала, увеличению энергоснабжения клетки, энергезированию клетки, органов, тканей – вряд их можно отнести к цитопротекторам.

05:36

Александр Симаков: Абсолютно верно, уважаемый Владимир Трофимович.

Есть такой вопрос. Как вы относитесь к Милдронату, Мексидолу?

Он к этой группе не относится, не влияет на выработку энергии, клеточную мембрану, pH клеток.

Владимир Ивашкин: Разный организм можно сравнивать со странами с разным уровнем энергизации. Много энергии, избыток – все сияет, вертится, крутится, освещено. Все приборы работают, все хорошо. Нет энергии – там притемнено, там свет погашен, там выключают электричество, поскольку не хватает на нужды, и так далее. Это больная страна. То же самое с организмом. Много энергии – все хорошо. Мало энергии – начинаются проблемы.

Александр Симаков: Спасибо большое.

Есть ли лекарственные средства, которые потенциируют действие Неотона?

Нет. Это препарат, который не взаимодействует с другими в каких-то отрицательных или положительных моментах.

Самые удачные комбинации с препаратом.

Тоже нет. Неотон комбинируется абсолютно со всеми известными кардиологическими препаратами.

Уважаемые коллеги, корифеи отечественной медицины. Опишите четкие рекомендации к сосудистой терапии. Согласен с вами, данные препараты назначают «направо-налево», а пациенты любят их больше всего!

В каких ситуациях Неотон нежелателен, есть ли ограничения в кардиологии?

Только индивидуальная непереносимость этого препарата и чувствительность. Неотон – это препарат, который содержится в организме в его нормальной… Поэтому он метаболически нейтрален.

Владимир Ивашкин: Думаю, таковой индивидуальной непереносимости не существует.

Александр Симаков: Не существует. Спасибо.

Владимир Ивашкин: Пожалуйста, Науфаль Шамилевич. Прошу вас.

07:22

Науфаль Шамилевич Загидуллин, доктор медицинских наук:

– Вначале тут был едкий комментарий, что 78 ударов в минуту – это тахикардия.

На самом деле, речь, конечно, шла не об этом, а о том, что 78 ударов в минуту и выше – это является риском для неблагоприятного исхода.

Можно ли применять «Кораксан» у больных с AV-блокадой 1-й, 2-й степени и тахикардией?

При 1-й степени можно, при 2-й, 3-й – нет. Хотя (еще раз повторю) брадикардия возникает гораздо реже, и на AV-проводимость исследований не было, и практически не влияет.

В каких ситуациях можно комбинировать ивабрадин и бета-блокаторы, есть ли в этом смысл?

Смысл в этом есть. Я был на Европейском конгрессе кардиологов в этом году. Очень много дискуссий было по поводу, нужно ли сам «Кораксан», ивабрадин, и, может быть, достаточно бета-блокаторов. Ситуация следующая. У очень многих больных (более 50%) дозировки бета-блокаторов не достигают нужных, которые показаны в рандомизированных клинических исследованиях, во-первых. Во-вторых, они не достигают нужного уровня для того, чтобы получить достаточную эффективность, то есть антиангинальный эффект.

Почему это бывает. Во-первых, действительно, врачи боятся вызвать AV-блокаду, депрессию, поражение периферического сосудистого русла. Во-вторых, действительно, возникают побочные эффекты бета-блокаторов. В этом отношении как дополнительный препарат «Кораксан» вполне можно использовать. В клинике достаточное количество таких больных встречается, у которых улучшается клиника и качество жизни на фоне терапии сочетания бета-блокаторов и «Кораксана», Кроме того, сейчас проводятся и рандомизированные клинические исследования по этому поводу.

Владимир Ивашкин: Спасибо большое. Прошу, Оксана Михайловна.

09:34

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

Каков оптимальный метод снижения веса у пожилой пациентки 77-ми лет, страдающей ишемической болезнью сердца, постинфарктным кардиосклерозом, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, не имеющей возможности к активной физической деятельности?

Наверное, надо подумать – стоит ли снижать вес.

Владимир Ивашкин: А какой индекс массы тела у пациентки?

Оксана Драпкина: Здесь не указано.

Владимир Ивашкин: Думаю, что не стоит.

Оксана Драпкина: Видимо, индекс массы тела значительный, если это вызывает вопрос. Но даже в этом случае такой фон (и сахарный диабет, и ишемическая болезнь сердца, и гипертоническая болезнь) – здесь не надо стремиться к тому, чтобы снизить вес. Думаю, единственное, что можно посоветовать этой пациентке – прием пищи сместить больше на первую половину дня, после 19-ти часов не есть.

Ректор Читинской государственной медицинской академии, заслуженный врач Российской Федерации, профессор Говорин написал письмо:

«Глубокоуважаемый Владимир Трофимович! Поздравляю вас и всех ваших коллег с началом очередной сессии по внутренним болезням. Прекрасно, что сегодня во всех регионах нашей огромной России имеется уникальная возможность интернет-общения, получать полезную научную практическую информацию из уст ведущих ученых страны. Желаю всем продуктивной работы и творческих успехов».

11:01

Владимир Ивашкин: Уважаемые коллеги. Три последних сообщения и вот это поздравление – думаю, это действительно хороший финал нашего Конгресса.

В заключение я бы хотел назвать имя победителя из тех авторов абстрактов, которые были присланы на наш Конгресс. Таким победителем стала Надежда Манькова, врач из Москвы, из Первого московского медицинского университета. Думаю, мы отдельно представим Надю Манькову на нашем сайте. Ее абстракт опубликован. Думаю, что мы ей предоставим в качестве награды выступить со своим сообщением на интернет-сессии в мае. В мае ей будет предоставлена возможность выступить перед всей аудиторией и показать свои достижения.

На этом, уважаемые коллеги, позвольте сказать вам «до свидания», поблагодарить вас всех за участие. Еще раз высказать свое восхищение вашей страстностью в отношении приобретения новых знаний, стремления повысить свое профессиональное мастерство. Просто вашим человеческим любопытством. До тех пор, пока человеку любопытно то, что происходит в его профессии, в мире науки, искусства – до тех пор мы с вами остаемся людьми. До тех пор конкретный человек остается человеком.

Поэтому всем вас больших успехов, и до следующих встреч. Всего вам доброго. До свидания.

13:21