ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Роль антиадренергических средств в лечении артериальной гипертонии и хронической сердечной недостаточности

Обзор подготовил , Гиляревский С.Р.
20 Декабря 2012

Моксонидин и рилменидин в большинстве клинических рекомендаций рассматриваются как антигипертензивные препараты третьего или четвертого ряда. В некоторых клинических рекомендациях они не упоминаются вовсе.

Относительно небольшая роль стимуляторов центральных имидазолиновых рецепторов в лечении больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в первую очередь, определяется ограниченной доказательной базой и результатами неудачного исследования MOXCON.

Первые антигипертензивные средства в большинстве случаев относились к препаратам, влияющим на симпатический отдел вегетативной нервной системы, и были весьма эффективны для снижения уровня артериального давления. Однако в последующем такие средства не получили широкого распространения из-за большого числа побочных эффектов.

В настоящее время роль применения β-блокаторов в качестве антигипертензивных средств также уменьшилась, учитывая результаты мета-анализа [1], в ходе которого была отмечена менее высокая эффективность их использования по сравнению с антигипертензивными препаратами, относящимися к другим классам, для снижения риска развития инсульта. В настоящее время и α-адреноблокаторы применяют гораздо реже. Прежде всего, из-за высокой частоты развития таких побочных эффектов, как постуральная артериальная гипотония и артериальная гипотония, развивающаяся во время физических нагрузок. Кроме того, полученные в ходе выполнения исследования ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) [2] данные позволяли предположить, что применение α-адреноблокаторов сопровождается увеличением риска развития сердечной недостаточности у больных с артериальной гипертонией.

Какие же имеются антигипертензивные препараты для специфического воздействия на активность симпатического отдела вегетативной нервной системы при эссенциальной артериальной гипертонии или артериальной гипертонии, обусловленной болезнью почек? Должны ли препараты центрального действия, которые подавляют симпатическую активность, т.е. препараты, связывающиеся с имидазолиновыми рецепторами — моксонидин и рилменидин, применяться у больных с эссенциальной артериальной гипертонией?

Применение таких препаратов приводит к подавлению влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы на сердце, почки и сосуды мышц. В целом прием таких препаратов не сопровождается побочными эффектами, которые были характерны для их предшественника — клонидина. Особенно важно, что пропуск в приеме таких средств не сопровождается рикошетным повышением АД, которое отмечалось после пропуска приема клонидина.

Тем не менее, на сегодняшний день моксонидин и рилменидин в большинстве клинических рекомендаций рассматриваются как антигипертензивные препараты третьего или четвертого ряда. В некоторых клинических рекомендациях они не упоминаются вовсе. По мнению экспертов [3], роль препаратов, относящихся к такому классу, может измениться, особенно при лечении больных с артериальной гипертонией, связанной с ожирением, при которой подавление симпатических импульсов к скелетным мышцам, может уменьшить выраженность резистентности к инсулину [4].

Очевидно, что главным препятствием к более широкому использованию моксонидина и рилменидина остается отсутствие данных о влиянии их применения на частоту развития неблагоприятных клинических исходов, которую можно надежно оценить только в ходе выполнения крупных рандомизированных клинических исследований.

Следует также отметить, что не во всех случаях снижение концентрации норадреналина в крови может сопровождаться положительным влиянием на риск развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. Известно, что в начале лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН) ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и β-блокаторами может отмечаться отрицательное влияние на гемодинамику или функцию почек.

Таким образом, начальное воздействие на концентрацию норадреналина в крови должно быть осторожным. Результаты международного многоцентрового рандомизированного плацебо-контролируемого исследования MOXCON (Moxonidine Congestive Heart Failure) подтверждают такое мнение.

Напомним, что исследование MOXCON [5] было разработано для проверки гипотезы о том, что прием моксонидина (препарат с замедленным высвобождением действующего вещества по 0,25—1,25 мг 2 раза в сутки) по сравнению с плацебо в дополнение к приему ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, диуретиков и/или сердечных гликозидов приведет к снижению общей смертности больных с ХСН, которая соответствует II—IV функциональному классу по классификации NYHA. Критерием исключения из исследования был прием β-блокаторов в течение месяца до рандомизации.

Исследование MOXCON было прекращено досрочно в начале 1999 г. в связи с получением данных о более высокой смертности в группе активной терапии по сравнению с группой плацебо. В целом из 1973 больных, включенных в исследование, 82 больных умерли: в группе моксонидина и группе плацебо 53 и 29 больных соответственно (p=0,002). Таким образом, неожиданно существенное снижение концентрации норадреналина в крови на 40—50% уже в течение первых 2—3 недель за счет приема моксонидина сопровождалось статистически значимым увеличением смертности больных более чем на 50%. Причем увеличение смертности отмечалось преимущественно в течение первых 4 недель после начала терапии. Полученные результаты позволили считать, что слишком выраженное и быстрое уменьшение симпатической стимуляции сердца может приводить к ухудшению прогноза больных с ХСН [6].

Литература

  1. Lindholm L.H., Carlberg B., Samuelsson O. Should beta blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis. Lancet 2005;366:1545—1553
  2. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major Outcomes in High-Risk Hypertensive Patients Randomized to Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor or Calcium Channel Blocker vs Diuretic. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002;288:2981—2997.
  3. Parati G., Esler M. The human sympathetic nervous system: its relevance in hypertension and heart failure. European Heart Journal 2012;33:1058—1066.
  4. Haenni A., Lithell H. Moxonidine improves insulin sensitivity in insulin-resistant hypertensives. J Hypertens 1999;17:S29—S35.
  5. Cohn J.N., Pfeffer M.A., Rouleauc J., et al. Adverse mortality effect of central sympathetic inhibition with sustained- release moxonidine in patients with heart failure (MOXCON). Eur J Heart Fail 2003;5:659—667.
  6. Swedberg K. Importance of neuroendocrine activation in chronic heart failure. Impact on treatment strategies. Eur J Heart Fail 2000;2:229—233.

Связанные материалы: