ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Рекомендации и реальная практика лечения дислипидемии

Гиляревский С.Р.
23 Октября 2012

00:00

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– Мы вновь переносимся сейчас из Казани в Москву. Профессор Гиляревский Сергей Руджерович будет представлять сообщение «Рекомендации и реальная практика лечения дислипидемии».

Он проведет своеобразную дискуссию между идеалистами-врачами и реалистами-врачами. Пожалуйста, Сергей Руджерович.

(Демонстрация слайда).

Сергей Руджерович Гиляревский, профессор, доктор медицинских наук:

– Глубокоуважаемые коллеги! Отмечается, в общем-то, благоприятная тенденция. Во всем мире происходит изменение формы демографических пирамид.

(Демонстрация слайда).

Вы видите, если на сегодняшний день эта пирамида имеет острую форму, то в ближайшие десятилетия эта пирамида будет приобретать куполообразный вид. Это означает, что людей пожилого и старческого возраста будет все больше и больше. Очевидно, что заболевания, связанные с атеросклерозом, на этом фоне будут все более и более актуальны.

(Демонстрация слайда).

К сожалению, каждый человек по мере увеличения возраста набирает разные… Под действием разных факторов риска у него происходит изменение артерий (в том числе и коронарных артерий). В общем, практически неизбежно развивается атеросклероз той или иной стадии.

Есть много примеров того, что даже у молодых людей, у детей довольно часто бывают начальные стадии атеросклероза. Вот одно из известных таких свидетельств: оценка развития атеросклероза в донорских сердцах.

(Демонстрация слайда).

Видно, что даже в возрастной группе от 13-ти до 19-ти лет почти у 20% были начальные проявления атеросклероза – в том сердце, которое было у человека, до определенного момента абсолютно здорового.

В общем-то, для России все эти тенденции, все эти данные имеют даже большее значение, наверное, чем для многих других стран. Смертность от осложнений сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в России намного выше, чем в большинстве других стран.

(Демонстрация слайда).

Вот данные статистики. Они свидетельствуют о том, что смертность от ССЗ в России и среди мужчин, и среди женщин намного выше, чем в таких странах как Соединенные Штаты или Франция. А также даже в тех странах, которые раньше входили в социалистический лагерь – в частности в Польше.

Как быть? Ответ на этот вопрос получен во многих исследованиях. В том числе, в известном исследовании «INTERHEART». В результате этого исследования были применены ножницы Оккама, которые так любят врачи – отсекать все ненужное.

03:09

(Демонстрация слайда).

В общем-то, в ходе выполнения этого исследования было четко показано, что пять основных факторов риска определяют 80% всех случаев инфаркта миокарда. Не случайно, что дислипидемия стоит на первом месте, а также такие факторы как курение, сахарный диабет (СД), артериальная гипертония (АГ) и абдоминальное ожирение.

Наверное, все-таки не одинаково мы можем воздействовать на сегодняшний день на эти факторы. По крайней мере, на уровень холестерина, на уровень глюкозы в крови и на уровень артериального давления мы воздействовать можем с помощью эффективной соответствующей терапии.

К сожалению, в России недостаточно используются возможности лекарственной терапии по достижению желаемых уровней и артериального давления, и уровня холестерина. Не так давно было закончено исследование «ERIKA», в котором оценивали влияние в популяции, достижение желаемых уровней разных показателей.

В ходе выполнения этого исследования анкетировали врачей, с одной стороны, чтобы понять, насколько тактика эффективна. А также была вторая часть, где у реальных больных определяли концентрацию, в том числе, и общего холестерина, и холестерина липопротеидов низкой плотности (ХЛНП).

Выявилось очень большое несоответствие. Врачи отвечали очень хорошо – получалось, что все делали правильно. Посмотрите, какие результаты.

(Демонстрация слайда).

В России по сравнению с другими странами в среднем на 62% была меньше вероятность достижения ХЛНП менее 3-х, и общего холестерина менее 5-ти с целью первичной профилактики. К сожалению, в нашей стране есть еще очень много возможностей для улучшения ситуации.

Когда мы говорим о профилактике (особенно о первичной профилактике), конечно, на первое место встают мероприятия по изменению образа жизни. Здесь все давно хорошо известно. Существует семь простых правил (The Simple Seven).

05:34

(Демонстрация слайда).

Я думаю, при взгляде на этот слайд ни у кого не возникнет желания как-то комментировать или оспаривать эти очевидные вмешательства.

В Соединенных Штатах не так давно было проведено исследование. Хотели посмотреть, как часто в Соединенных Штатах взрослое население выполняет эти простые правила. Оказалось, что все семь правил здорового образа жизни выполняет всего 0,1% населения Соединенных Штатов.

Очевидно, что в любой стране трудно достичь желаемого снижения риска развития осложнений ССЗ без применения лекарственной терапии у многих людей. Хорошо доказано, что применение статинов приводит к снижению уровня ХЛНП и к снижению риска развития осложнений ССЗ, как с целью первичной профилактики, так и с целью вторичной профилактики.

(Демонстрация слайда).

Сегодня уже упоминали предыдущие докладчики, что мы можем улучшить липидный спектр, воздействуя на другие показатели. В частности на холестерин липопротеидов высокой плотности (ХЛВП), увеличивая его, на уровень триглицеридов, снижая его. Скажем, воздействуя на уровень холестерина липопротеидов (а) и ряда других показателей. Но на сегодняшний день, к сожалению, доказано, что только воздействие на уровень ХЛНП приводит к улучшению прогноза при использовании статинов с целью первичной и вторичной профилактики.

Недавно завершенные исследования «ALLHAT». В нем пытались доказать, что добавлении никотиновой кислоты с медленным высвобождением действующего вещества у больных с высоким риском осложнений ССЗ, имеющих уже низкий уровень ХЛНП приведет к улучшению прогноза. Не получилось. Отмечалась тенденция к увеличению риска развития инсульта, а дополнительного снижения риска развития осложнений ССЗ, несмотря на существенное повышение ХЛВП и снижения уровня триглицеридов, не происходило. На сегодняшний день, снижение ХЛНП с помощью статинов – это реальный путь для улучшения прогноза, если мы говорим о воздействии на липиды.

08:01

(Демонстрация слайда).

Мы говорили, что в России в плане достижения желаемых уровней не все так хорошо. Но и в других странах есть большие проблемы. Не так давно были опубликованы результаты исследования «PINNACLE». 38 тысяч больных с ишемической болезнью сердца и стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий – все эти больных должны принимать статины.

(Демонстрация слайда).

Что же оказалось. Оказалось, что один из шести больных с таким тяжелым атеросклерозом коронарных артерий не принимал статины. Когда проанализировали: может быть, у всех этих больных был низкий уровень холестерина – оказалось, нет. В 50% случаев больные не принимали статины в этой ситуации, имея уровень ХЛНП более 2,6 ммоль/л – уровень, который заведомо был выше, чем любые целевые уровни холестерина для таких больных.

Интересно, что даже в подгруппе, где холестерин был меньше 2,6 ммоль/л, все равно у трети больных (у 35% почти) он был не оптимальный – был больше 1,8 ммоль/л. Так что проблемы есть во всех странах.

(Демонстрация слайда).

Что касается тактики. Конечно, она определяется клиническими рекомендациями. Имеется новый вариант клинических рекомендаций по лечению дислипидемии. Это, несомненно, важное событие в доказательной кардиологии 2011-го года.

(Демонстрация слайда).

По мнению экспертов (об этом сегодня уже говорилось), показания к применению статинов, в первую очередь, определяются не уровнем холестерина, а исходным риском развития осложнений ССЗ. Чем этот риск выше, тем, соответственно, интенсивность снижения ХЛНП должна быть больше.

(Демонстрация слайда).

Мы определяем риск развития осложнений ССЗ по шкалам. В Европе и России это шкала SCORE, в других странах это фрамингемская шкала, шкала PROCAM. Все эти шкалы определяют риск либо смертельного осложнения ССЗ, либо инфаркта миокарда.

Но в чем недостаток всех этих шкал? Довольно много людей в популяции, которые формально попадают в зеленую зону – формально по оценке у них имеется невысокий риск развития осложнений ССЗ. Среди больных, которые переносят инфаркт миокарда – по крайней мере, даже сейчас выполняем специальные исследования. У людей, которые переносят инфаркт миокарда (первый), очень часто формально имеется невысокий риск осложнений по этим шкалам.

Именно поэтому применяют дополнительные методы исследования для уточнения этого риска. Такие методы, как определение уровня С-реактивного белка, толщины интима-медиа сонных артерий, индекс кальцификации коронарный артерий и ряд других. Они все-таки, по крайней мере у 5% больных с низким риском по шкалам, позволяют его реквалифицировать, и перевести больного в разряд среднего или даже высокого риска с соответствующими изменениями тактики применения статинов.

11:31

(Демонстрация слайда).

Больные с очень высоким и высоким риском развития осложнений (группа больных, группа людей, у которых априорно надо назначать статины, независимо от уровня холестерина):

  • диагностированные ССЗ,
  • СД 2-го типа или 1-го типа с микроальбуминурией,
  • очень высокая выраженность факторов риска,
  • хроническое заболевание почек.

Что касается уровня холестерина. Все-таки имеется определенный уровень ХЛНП, когда даже у больных с низким риском и очень низким риском мы ставим вопрос о назначении статинов.

(Демонстрация слайда).

Вот это шкала, которая позволяет выбрать оптимальную тактику и момент начала применения статинов в зависимости от риска развития осложнений ССЗ по шкале SCORE – это левый столбик. Соответственно, верхняя графа – тот уровень холестерина, с которого мы начинаем лечение.

Посмотрим правый столбик. Это люди с ХЛНП больше 4,9 ммоль/л. Даже при общем риске менее 1% – у молодого человека с таким уровнем холестерина, не имеющего других факторов риска, мы уже можем говорить о применении лекарственной терапии с помощью статинов, если мероприятия по здоровому образу жизни не приводят к его нормализации.

Очень важно отметить, что у людей с очень низким ХЛНП (менее 1,8%), но высоким риском развития осложнений, должны ставить вопрос о применении. В соответствии с европейскими рекомендациями, все-таки целевой уровень ХЛНП определяется риском.

13:30

(Демонстрация слайда).

При очень высоком риске (когда уже имеются ССЗ, СД или заболевания почек) этот уровень соответствует менее 1,8 ммоль/л. Если это высокий риск (высокий риск мы определяем при оценке по шкале SCORE более 10%) – это уровень ХЛНП менее 2,5 ммоль/л. При среднем риске (значение по шкале SCORE от 1% до 5%) – менее 3 ммоль/л.

Существует некоторый диапазон целевых уровней ХЛНП. Об этом нужно помнить.

Когда мы опираемся или апеллируем к исследованиям, следует помнить, что те результаты, которые были достигнуты в исследованиях (в том числе при интенсивном снижении уровня холестерина), были достигнуты в течение очень короткого периода. Это недостаток исследований.

Скажем, в исследовании «ASCOT-LLA» применение небольшой дозы аторвастатина (10 мг) приводило к снижению относительного риска развития инфаркта и смерти от ИБС на 36%. Но это исследование было прекращено в течение 2-х лет.

(Демонстрация слайда).

Очень важны данные о том, что длительный прием статинов или более раннее начало приема статинов продолжает оказывать положительный эффект. Недавно были опубликованы данные наблюдений за участниками исследования «ASCOT-LLA». Было показано, что через 11 лет более раннее назначение статинов приводило даже к снижению смертности на 14%.

Когда мы говорим о применении статинов, важна, наверное, не только интенсивность их использования, но и экспозиция. Эффект статинов накапливается.

(Демонстрация слайда).

Одной из очень актуальных проблем, в том числе и в России, остается метаболический синдром. Очевидно, что метаболический синдром – это фактор, который приводит к увеличению риска развития осложнений ССЗ. 15:52

(Демонстрация слайда).

В России много больных, людей с метаболическим синдромом, особенно начиная с возрастной группы от 50-ти до 59-ти лет и старше. Как правило, у очень многих людей имеются те или иные компоненты метаболического синдрома, поэтому здесь применение статинов очень важно.

Действительно, Вячеслав Юрьевич говорил о том, что когда высок риск, мы не сомневаемся в применении статинов. С этим никто не спорит. Но все-таки, когда есть СД, тут уже не важно. Можно применять и тиазидные диуретики и любые препараты – влияние на уровень глюкозы уже не имеет такого значения, как у больных с метаболическим синдромом, еще не имеющих формально диагноз СД.

(Демонстрация слайда).

Здесь следует учитывать те данные, о которых говорил Вячеслав Юрьевич. Все-таки применение статинов приводит, хотя и к небольшому, но увеличению риска развития СД.

Кстати, в моей практике была больная, которая очень тщательно за собой наблюдала и говорит: «Вот я начинаю применять статин – через неделю уровень глюкозы превышает 6, отменяю…». Действительно, это бывает, и это следует учитывать.

Здесь, конечно, принципиален выбор правильной дозы. Чтобы доза и интенсивность режима применения статинов соответствовала требованиям. Наверное, не надо применять большую дозу там, где можно обойтись меньшей дозой.

(Демонстрация слайда).

Вот еще один метаанализ, который был опубликован в 2011-м году. Он убедительно показал, что все-таки использование более интенсивных режимов применения статинов (более высоких доз по сравнению с менее высокими) приводит к увеличению риска развития СД на 12%. Можно предполагать, что у больных с метаболическим синдромом лучше применять те дозы, которые в меньшей степени приводят к увеличению риска развития СД.

Здесь, конечно, опять мы обращаемся к статинам, использование которых позволяет при меньших дозах более выражено снижать уровень ХЛНП. При сравнения розувастатина с аторвастатином, симвастатином и правастатином видно, что при использовании меньших доз достигается большее снижение ХЛНП.

(Демонстрация слайда).

Использование всего 5 мг розувастатина на 42% снижает уровень ХЛНП. А в соответствии с «правилом шести», увеличение дозы в 2 раза приводит к снижению концентрации ХЛНП на 47%.

(Демонстрация слайда).

Следует напомнить: действительно, если мы увеличиваем дозу статина, мы дополнительно снижаем концентрацию ХЛНП всего на 6%. Очень важно выбрать ту дозу, которая будет у большинства больных позволять достичь желаемого уровня ХЛНП так, чтобы эта доза была достаточно безопасной.

19:00

(Демонстрация слайда).

Тоже приводились разные результаты исследования «STELLAR». Чтобы не повторяться, мне хочется обратиться еще к одному исследованию. В нем непосредственно сравнивался розувастатин (небольшая доза) и аторвастатин.

Было показано, что в некоторых популяциях даже небольшая доза (5 мг) приводила к достижению желаемого уровня ХЛНП у 80% больных. Это японская популяция. А также в целом хорошо известно, что в европейской популяции применение 10 мг розувастатина (именно такую дозу мы все-таки должны считать стандартной у большинства больных в нашей популяции) позволяло достичь желаемого уровня ХЛНП у 80% больных.

(Демонстрация слайда).

Это очень важно, поскольку много пожилых людей. Терапия статинами все-таки должна применяться у пожилых людей, у худых людей, у женщин хрупкого телосложения более осторожно, чтобы избежать побочных эффектов статинов. В этой ситуации доза 10 мг – она одновременно и эффективна, и безопасна.

Казалось бы, это очевидно. Но, к сожалению, в реальной практике эти возможности использования, в том числе и безопасных статинов, используются недостаточно. Много таких парадоксов, и один из этих парадоксов отражен на слайде.

(Демонстрация слайда).

Видно, что чем выше риск развития осложнений ССЗ и чем выше возраст больного, тем частота назначения статинов снижается. Поэтому данные о безопасности применения розувастатина расширяют возможности снижения риска развития осложнений у таких больных.

21:04

(Демонстрация слайда).

Следует напомнить, что риск развития побочных эффектов статинов определяется не уровнем ХЛНП, а именно дозой препарата. Чем выше доза препарата, тем чаще повышаются трансаминазы и повышается уровень КФК (развивается миопатия).

Использование более мощных статинов – априорно более безопасный подход к использованию статинов. Поэтому применение розувастатина считается более оптимальным, по сравнению с другими статинами. В том числе и в силу безопасности этого препарата.

(Демонстрация слайда).

Конечно, когда мы говорим о профилактике осложнений с помощью статинов, мы должны помнить о стоимости. Эта стоимость, конечно, определяется исходным риском.

Например, если мы проводим профилактику у мужчин старше 50-ти лет (первичную профилактику с помощью статинов) или у женщин старше 60-ти лет, которые имеют АГ и курят. Здесь риск очень велик – экономическая эффективность более высока, чем у людей с отсутствием факторов риска.

Здесь тоже необходимо следовать клиническим рекомендациям. Выбрать оптимальное соотношение общего риска и исходного уровня ХЛНП, чтобы терапия была не только эффективна, но и экономически обоснована.

Таким образом, конечно, необходимо уменьшать разрыв между реальностью и клиническими рекомендациями. Необходимо учитывать общий риск, уровень холестерина и выбирать режим применения статинов с учетом этих факторов.

Когда мы выбираем статин для снижения уровня холестерина и снижения риска развития осложнений, мы должны учитывать и безопасность. Использование более мощных статинов, которые в меньших дозах позволяют эффективно снизить уровень ХЛНП – это и эффективный, и безопасный путь.

(Демонстрация слайда).

Завершу французской поговоркой: слишком много не бывает хорошо, и слишком мало никогда не бывает достаточно. Это касается и применения статинов с целью и первичной, и вторичной профилактики.

Спасибо за внимание.

23:41