ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Статины в лечении и профилактике острого коронарного синдрома

Задионченко В.С.
17 Июля 2012

Задионченко В.С. в своей лекции рассказал о особенностях лечения коронарного синдрома статинами.

00:00

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

- Профессор Владимир Семенович Задионченко сделает сообщение о применении статинов при остром коронарном синдроме.

Владимир Семенович Задионченко, доктор медицинских наук, профессор:

- Можно сказать о том, что мы сейчас переходим к достаточно острой ургентной ситуации. Заболевания сердца и сосудов – это огромные экономические убытки. Более 400 миллиардов долларов убытков в год. Каждые 40 секунд – один инсульт. Каждые 26 секунд – инфаркт миокарда.

Сердечно-сосудистая система по годам (происходит увеличение смертности по основным причинам) занимает одно из самых главных и первых мест. По мере нарастания этой смертности мы должны иметь какие-то другие методы лечения этого заболевания.

Четыре фактора риска, которые обеспечивают 87% общей смертности в России:

  • - повышенный уровень холестерина крови;
  • - повышенное артериальное давление (АД);
  • - табакокурение;
  • - злоупотребление алкоголем.

Стенозирование коронарной артерии имеет очень существенное значение для развития острого коронарного синдрома. Оптимальные значения липидных параметров (мы будем говорить и о статинах) указаны для того, чтобы мы ориентировались. У больных без ишемической болезни сердца (ИБС) общий холестерин менее 5 мг/дл. У больных с наличием ИБС эти параметры значительно жестче – менее 5 мг/дл.

Все это говорит о том, что липидные параметры и соотношение холестеринов липопротеидов низкой и высокой плотности имеет очень существенные значения в генезе развития атеросклероза и, особенно, коронарного атеросклероза.

Коррекция липидного спектра, прежде всего, снижает сердечно-сосудистый риск. Снижение сосудистого риска – это снижение риска от летальных исходов. Если снижается на 1% холестерин липопротеидов низкой плотности, то снижение риска тоже происходит на 1%. Общий холестерин понижается на 1% – снижение риска и летальных исходов от ИБС на 2%. Если холестерин липопротеидов высокой плотности снижается, то снижение риска повышается на 3%.

Очень четкая зависимость уровней липидного спектра, рисков и летальных исходов у больных с ИБС.

03:32

Причины развития острого коронарного синдрома (ОКС):

  • - это факторы, способствующие дисфункции эндотелия (атеросклерозы, гиперхолестеринемия);
  • - состояние эндотелия;
  • - состояние гемостаза;
  • - концентрация плазменных медиаторов воспаления и воспалительный потенциал лейкоцитов;
  • - важное значение, особенно в последние годы, придается развитию оксидативного стресса.

Нестабильная атеросклеротическая бляшка, которая расположена ассиметрично, занимает небольшую часть диаметра сосудов. Она имеет ядро с большим количеством липидов и макрофагов и тонкую покрышку. Повреждение этой покрышки с развитием тромбоза на атеросклеротической бляшке и говорит о развитии ОКС.

Какие направления в лечении ОКС:

  • - антиишемические препараты;
  • - гиполипидемические препараты в виде статинов;
  • - антитромбоцитарные препараты;
  • - антитромбиновые препараты;
  • - фибринолитическая терапия;
  • - коронарная реваскуляризация.

Какие ингибиторы АПФ сейчас зарегистрированы в России. «Аторвастатин» ("Atorvastatin"), «Ловастатин» ("Lovastatin"), «Розувастатин» ("Rosuvastatin"), «Правастатин» ("Pravastatin"), «Симвастатин» ("Simvastatin"). Это те основные ингибиторы-редуктазы, которые здесь представлены. С начальной суточной дозы от 10-ти до 20-ти мг и максимальной суточной дозы до 80-ти мг в сутки.

К чему приводят статины при ОКС. Нарушается функция эндотелия, а статины приводят к улучшению функции эндотелия. Они обладают сосудорасширяющим и антиишемическим эффектом. Положительно влияют на коагуляцию и фибринолиз. Обладают противоспалительным и иммуносупрессивным действием. Происходит регресс гипертрофии левого желудочка. Обладает антиаритмическими свойствами.

05:55

На эндотелиальную дисфункцию (этому придается сейчас очень большое внимание) происходит увеличение биодоступности натрия. Восстановление барьерной функции эндотелия (с уменьшением проникновения через эндотелий окисленных липопротеидов низкой плотности, то есть наиболее атерогенных липопротеидов). Снижается синтез и активность эндотелина-1.

Одновременно с этим под влиянием статинов происходит снижение синтеза ангиотензина-2. Это происходит за счет подавления активности изопреновых белков, активирующих синтез АТ-II.

Статины обладают также кардиопротективным действием. Восстановление функций эндотелия коронарных артерий. Уменьшение гипертрофии и фиброза кардиомиоцитов. Я уже говорил об антиаритмическом действии с уменьшением частоты повторной фибрилляции желудочков, желудочковых тахикардий и пароксизмов мерцательной аритмии.

Улучшение сократительной способности миокарда, что в условиях ишемии миокарда имеет существенное значение. Особенно важно подчеркнуть наличие у статинов антиишемического действия, которое улучшает перфузию миокарда и снижает содержание внутриклеточного кальция.

При упоминании о противовоспалительных свойствах статинов нельзя обойти проблему их применения у больных ИБС. Прежде всего, здесь надо говорить о том, что за счет статинов происходит уменьшение продукции противовоспалительных цитокинов. Они обладают антиоксидантным эффектом со снижением уровня супероксидазы и малонового диальдегида, которые являются основными показателями именно оксидативного стресса, формирующегося у больных с ОКС.

08:02

В результате, в многоцентровых клинических исследованиях внедрение в клиническую практику статинов существенно повлияло и на профилактику и лечение коронарного атеросклероза. При мета-анализе было продемонстрировано достоверное снижение риска коронарной смерти – от 20% до 42%. Частоты развития инфаркта миокарда на 25 – 37%. Частоты развития инсульта – на 28 – 31%.

Можно сравнивать каждый из статинов. Дозы и различные статины: «Симвастатин», «Аторвастатин», «Розувастатин». На тех же самых дозах степень снижения уровня холестерина липопротеидов низкой плотности у «Розувастатина» значительно более высока.

Здесь происходит и значительно большее повышение липопротеидов высокой плотности, которые повышаются у больных с ОКС под влиянием статинов.

«Розувастатин» значительно снижает сердечно-сосудистый риск. Проведенный мета-анализ изучения больных ОКС доказывает снижение общей смертности на 20%, сердечно-сосудистых событий на 44%. Комбинированные конечные точки уменьшаются почти на 50%. Более чем на 50% снижается риск развития инфаркта миокарда. Около 50% риск развития инсульта.

Частота развития сердечно-сосудистых событий (смерть, мозговой инсульт, инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия и реваскуляризация). Значительно уменьшается количество пациентов с первичными конечными точками. Более высокая частота развития конечных точек при отсутствии применения статинов.

Всегда задается вопрос: как сравнить дженерик и оригинальный препарат. Когда мы начинаем лечить любого больного, при любом заболевании оригинальным препаратом или генерическим его составляющим, надо говорить о биоэквивалентности оригинальному препарату.

Было проведено исследование, когда сравнили «Мертенил» ("Mertenil") с оригинальным «Розувастатином». «Кривые» полностью совпали. Значит, речь идет о почти идентичной биоэквивалентности.

В нашей клинике проводилось исследование по липидным и нелипидным эффектам «Розувастатина» у больных с ОКС. Была группа с ОКС, где применялся «Розувастатин» (65 больных) и группа, где не применялись статины. Был стационарный и амбулаторный период, который занимал полгода.

12:05

Речь должна всегда вестись не только о центральной гемодинамике, но о том, где она реализуется. Прежде всего, реализуется она на периферии. При изучении гемодинамических типов в микроциркуляциях было показано, что под влиянием статина происходит значительное нарушение таких тяжелых микроциркуляций, как спазм, стаз, застой. Это ведет к тому, что улучшается не только центральная гемодинамика, но и уходят микроциркуляторные нарушения.

При Холтеровском мониторировании под влиянием этого статина как в трехсуточном стационарном периоде, так и на амбулаторном этапе (180 суток – полгода) уменьшается число эпизодов ишемии и число смещений сегмента ST, говорящего об ишемии миокарда. Уменьшается и количество различных форм нарушений сердца (желудочковых и наджелудочковых экстрасистолий).

Под влиянием статинов происходит изменение и липидного спектра. Мы с этого и начали разговор, что статины влияют на те показатели, которые влияют на смертность от нарушений липидного обмена. В нашем исследовании «Розувастатин» на 30-е сутки снизил общий холестерин на 43%. На 180-е сутки несколько уменьшил, но тоже значительно, почти на 40%.

Липопротеиды низкой плотности уменьшились под влиянием «Розувастатина» более чем на 50%. При полугодовом применении почти до 60%. Триглицериды уменьшились на терапии «Розувастатином» на 26%, как при остром периоде инфаркта миокарда и ОКС, так и через полугодовой период времени.

Мы упоминали о нарушениях функций эндотелия. Одним из показателей является активность фактора Виллебранда на фоне терапии ОКС. Значительное уменьшение под влиянием «Розувастатина», «Мертинила» через 30 суток. Через 180 суток уменьшение активности фактора Виллебранда, что говорит о положительном влиянии на эндотелиальную функцию.

Противовоспалительное действие статина демонстрирует динамику уровня С-реактивного белка, который имеет тенденцию прогрессивно уменьшаться от исходного состояния до полугодового применения статинов.

Всех волнует возможность развития неблагоприятных исходов и побочных явлений. Изменения, неблагоприятные исходы значительно меньше при применении «Розувастатина», чем при контрольном исследовании, то есть у контрольной группы. Это уменьшение и рецидивов (повторных инфарктов миокарда), развития нестабильной стенокардии, повторной госпитализации.

Миопатия от приема «Розувастатина» встретилась в одном случае. Увеличение трансаминаз (особенно надо упоминать только о трехкратном увеличении трансаминаз) встречается в очень небольшом количестве случаев.

16:34