ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Фибрилляция предсердий: ведение пациентов на госпитальном и амбулаторном этапах

Миллер О.Н.
17 Июля 2012

Выступление Миллер Ольги Николаевны с докладом на симпозиуме «От липидных нарушений до фибрилляции предсердий».

00:00

Ивашкин Владимир Трофимович, академик РАМН, доктор медицинских наук:

- У нас следующее сообщение из Новосибирска.

Драпкина Оксана Михайловна, исполнительный директор Интернет Сессии, секретарь межведомственного совета по терапии РАМН:

- Да, должно быть так. Здравствуйте, Ольга Николаевна.

Владимир Ивашкин: Профессор Ольга Николаевна. «Фибрилляция предсердий. Ведение пациентов на госпитальном и амбулаторном этапах». Пожалуйста.

Миллер Ольга Николаевна, профессор:

- Добрый день, уважаемые коллеги. Я сегодня хочу с вами обсудить проблему ведения пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) на госпитальном и стационарном этапе.

Давайте себе представим, что пациент с ФП доставлен в приемный покой стационара. К сожалению, на догоспитальном этапе не удалось восстановить синусовый ритм. Что нужно обязательно уточнить в приемном покое любой клиники.

Первое. Нужно уточнить, изменился ли профиль факторов риска с точки зрения целесообразности антикоагулянтов. Второе. Уменьшились ли симптомы на фоне терапии, проведенной на догоспитальном этапе.

Возможно, пароксизмальная форма ФП у нашего пациента перешла в персистирующую. Здесь совершенно другая тактика лечения этих пациентов.

Последнее. Насколько адекватен контроль частоты желудочкового ритма, если на догоспитальном этапе врач скорой медицинской помощи вводил какие-либо антиаритмические препараты.

Пациент в приемном покое любого стационара. Часто мы слышим такие рекомендации. Давайте не вмешиваться. Давайте подождем, когда ФП сама купируется.

В связи с этим мне хочется отметить следующее. Частота самопроизвольного спонтанного восстановления синусового ритма в пределах первых двух суток от начала мерцательной аритмии не так велика, как хотелось бы. Время возможного ожидания не должно выходить за пределы 8 – 12 часов.

02:09

Но рекомендации таковы, что нужно раньше начинать антиаритмическую терапию. Почему? К сожалению, эффективность назначенных антиаритмических препаратов со временем снижается. Второе – возрастает риск тромбоэмболических осложнений.

Если длительность мерцательной аритмии меньше 48-ми часов, то возможно в приемном покое повторное введение «Амиодарона» ("Amiodarone") или применение стратегии «таблетка в кармане».

Согласно Европейским Рекомендациям, теперь уже и нашим Рекомендациям, есть препараты, которые мы действительно должны использовать для восстановления синусового ритма. Если посмотреть на эти лекарственные препараты, то из пяти перечисленных у нас в арсенале имеется только два. Это «Амиодарон», который вводится, как правило, внутривенно. Его расчет идет 5 мг на килограмм массы тела.

В 2010-м году Европейское Сообщество предлагает вводить «Амиодарон» не струйно, как было раньше за 10 – 15 минут, а в течение одного часа. «Амиодарон» вводится на 5-типроцентном растворе глюкозы.

Второй препарат, который тоже есть на фармацевтическом рынке, но на сегодняшний день только в таблетированной форме. Это препарат «Пропафенон» ("Propafenone"), первый С-класс. Чаще всего мы используем препарат «Пропанорм» ("Propanorm") в таблетке 150 и 300 мг. Этот препарат используется однократно в дозе 450 или 600 мг. Эта однократная доза зависит от массы тела пациента.

Стратегия «таблетка в кармане» очень часто используется в повседневной практике. В некоторых городах даже врачи скорой помощи используют стратегию «таблетка в кармане» на догоспитальном этапе. Эффективность этой стратегии составляет от 88% до 94%.

Нужно помнить, что первый прием такой нагрузочной дозы должен быть осуществлен именно под контролем врача.

Возвращаемся к нашему пациенту. Пароксизм ФП не купировался. Длительность меньше 48-ми часов. Если даже на уровне приемного покоя, независимо от того, применили ли мы «таблетку в кармане» или еще раз повторно ввели «Амиодарон», то пациент, не теряя времени, должен быть госпитализирован в блок интенсивной терапии для проведения электрической кардиоверсии.

04:55

С этой целью перед купированием вводится нефракционированный гепарин (НФГ) в дозе 5 – 10 тысяч единиц с последующим введением его в дозе, достаточной для увеличения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Оно должно увеличиваться в полтора-два раза по сравнению с контролем.

Параллельно вы назначаете антагонист витамина К. Под антагонистом витамина К звучит препарат «Варфарина» ("Warfarin") под контролем обязательно МНО.

Такая комбинированная терапия – НФК плюс «Варфарин» – продолжается около 4-х дней. Контролируем МНО. Оно должно достигать от двух до трех. Или «Дабигатран» ("Dabigatran") – новый препарат, который появился. Зарегистрирован именно в применении при ФП у пациентов. Это прямой ингибитор тромбина.

Посмотрим на тактику ведения пациента. ФП должна быть зарегистрирована на электрокардиограмме. Тактическая линия, касающаяся ФП. Следующий вопрос, который мы решаем – это не контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС), не контроль ритма. Нужно оценить риск инсульта.

ФП всегда ассоциируется с тромбоэмболическими осложнениями, транзиторными ишемическими атаками. На сегодняшний день нам предлагается пользоваться новой шкалой риск-факторов "CHA2DC2-VASc".

Критерии, которые мы должны оценивать у каждого конкретного пациента, имея неревматическую ФП. По каждому критерию назначается балл. Эти баллы у каждого конкретного пациента складываются. Учитывая, что эти баллы суммируются, дальше мы рассчитываем, какой препарат нужно назначить нашему конкретному пациенту.

(Демонстрация слайда).

Есть любой фактор высокого риска. К факторам высокого риска относятся инсульт в анамнезе, транзисторные ишемические атаки или системные тромбоэмболии, возраст пациента старше 75-т лет. Если есть любой фактор высокого риска, в красной строчке звучат оральные антикоагулянты. Никаких «Аспиринов» ("Acetylsalicylic acid") в этой строчке нет.

Если уже наш пациент набирает более двух, но тоже клинически значимых факторов риска (например, наличие гипертонической болезни (ГБ), сахарного диабета (СД), проявление сердечной недостаточности с наличием фактора выброса), опять наш пациент попадает под красную строчку. Мы понимаем, что никаких «Аспиринов» не должно назначаться пациенту.

07:55

Это очень важная таблица, которая должна лежать у каждого, до которой (неразборчиво, 08:04) иметь дело с больными с ФП. Но назначая антитромботическую терапию нашим пациентам, обязательно нужно ориентироваться на индекс риска кровотечений по таблице "HAS-BLED".

Критерий, который учитывается у каждого конкретного пациента. Если больной набирает при сложении этих баллов три и более, то риск кровотечений высокий. Тогда мы опять задаем вопрос: если три или четыре балла, это значит, не назначать антагонисты витамина К. Обязательно нужно назначать, если риск ишемического инсульта у вашего пациента очень высокий.

Другое дело, что более часто контролировать МНО у вашего больного. Но, к сожалению, мы чаще всего на практике видим, что в основном назначается у пациентов с высоким риском тромбоэмболических осложнений именно «Аспирин».

Следующая наша задача – контроль ЧСС или частоты ритма. Посмотрим, что рекомендуют наши Национальные Российские Рекомендации. Каким препаратом мы лучше всего должны удерживать синусовый ритм.

Представленные лекарственные средства «Амиодарон», «Пропафенон», «Соталол» ("Sotalol") звучат с классом рекомендаций 1 и очень высоким уровнем доказательств. Но далее есть очень небольшая приписка. Учитывая токсический профиль «Амиодарона», он может применяться в случаях, когда другие рекомендованные препараты не эффективны или противопоказаны.

09:50

Посмотрим на конкретного пациента, который поступает к нам, например, по поводу ГБ. Мы понимаем, что артериальная гипертония (АГ) – это самая частая причина мерцательной аритмии. В зависимости от того, что мы видим по эхокардиографическому исследованию (имеется в виду, какая толщина задней стенки и межжелудочковой перегородки) мы выбираем антиаритмический препарат для удержания синусового ритма.

Если все-таки есть заболевание сердца, мы должны начинать не с антиаритмического препарата, а с препарата, который блокирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, назначать статины к показаниям и бета-адрено-блокаторы.

Если нет выраженной гипертрофии миокарда, если толщина задней стенки и межжелудочковой перегородки меньше 14 мм, препаратами первого эшелона, первого ряда являются «Пропанорм» или «Соталол».

Если выражена гипертрофия миокарда левого желудочка или названные мной препараты не эффективны, сохраняются частые эпизоды ФП, решается проблема о назначении «Амиодарона» и хирургического вмешательства радиочастотной аблации.

(Демонстрация слайда).

Почему в этой картинке вычеркнут «Дронедарон» ("Dronedarone"). «Дронедарон» – это «Амиодарон» без двух молекул йода. Много исследований посвящено этому лекарственному препарату. В Европейских Рекомендациях он впервые появился в 2010-м году.

Но Совет FDA зарегистрировал ряд случаев серьезного поражения печени у больных, которые принимали данный лекарственный препарат, включая два случая острой печеночной недостаточности. Это потребовало трансплантации печени.

Последнее. В ноябре 2011-го года остановлено исследование "Palas", которое проводилось у больных с постоянной формой ФП. Там тоже использовался препарат «Дронедарон». Оно было остановлено, потому что увеличилось количество больных с декомпенсацией кровообращения. Увеличилось количество внезапных смертей.

12:03

Очень сложно представить себе пациента, не имеющего хроническую сердечную недостаточность, если даже впереди мы ставим диагноз ишемическая болезнь сердца (ИБС) или кардиомиопатия. Почему в этих заболеваниях (ГБ) «Амиодарон» отодвинут чуть ниже, чем препараты «Пропафенон», «Соталол». У этого препарата масса побочных эффектов.

У «Амиодарона» очень низкий проритмогенный эффект, то есть удлинение интервала QT с развитием полиморфной желудочковой тахикардии типа «пируэт». Но органотоксичный эффект у этого препарата выражен. Общая частота нежелательных побочных эффектов может составлять от 17% до 75%.

Очень трудно представить пациента, когда в конце формулируемого диагноза мы ставим хроническую сердечную недостаточность того или иного функционального класса.

В 2010-м году Европейское Сообщество дифференцированно подходило к функциональным классам сердечной недостаточности. Но учитывать, что «Дронедарон» не показан таким пациентам (я уже сказала, по какой причине), то остается единственный препарат «Амиодарон».

Но, с другой стороны, мы понимаем и видим таких пациентов, которые имеют проявления хронической сердечной недостаточности. Но по данным эхокардиографии фракция выброса у них достаточная. Речь идет о диастолической дисфункции.

В настоящее время в Российской Федерации идет многоцентровое исследование «Простор» по эффективности и безопасности применения «Пропафенона» («Пропанорма») именно у больных с ФП, с хронической сердечной недостаточностью и сохраненной систолической функцией левого желудочка.

Причем сравнивается «Пропанорм» не с плацебо, а с оригинальным препаратом «Амиодароном».

Я очень коротко покажу предварительные результаты этого исследования, потому что исследование продолжается. По крайней мере, за год наблюдений у пациентов на фоне базисной терапии основного заболевания с присоединением антиаритмического препарата практически улучшились показатели диастолической функции левого желудочка.

Что касается сократительной способности миокарда, то фракция выброса имела тенденцию к увеличению. Мы понимаем, что это заслуга не антиаритмических препаратов, а той базовой терапии, традиционной медикаментозной, которой мы лечили пациента с АГ.

14:58

Очень важно, что проявления хронической сердечной недостаточности уменьшились, потому что увеличилось количество больных, имеющих первый функциональный класс. Антиаритмический препарат первого С-класса, даже если мы назначаем на сердечную недостаточность, но при сохраненной фракции выброса, улучшает течение этого заболевания.

Но когда мы оценили за год наблюдения за пациентами побочные эффекты, то оказалось, что «Пропанорм» продемонстрировал лучший профиль безопасности по сравнению с «Кордароном» ("Cordarone"). Частота нежелательных явлений на фоне «Кордарона» составила 45% против 0,75%.

Самое грозное осложнение – фотодерматоз и удлинение интервала QT, что потребовало отмены лекарственного препарата.

Несколько слов об амбулаторном лечении этих пациентов. В Национальных Рекомендациях прописано, что выбор антиаритмического препарата должен, в первую очередь, определяться безопасностью, а не эффективностью.

Поговорим о пациентах, которые будут наблюдаться на амбулаторном этапе. Первая задача, которую мы должны учитывать – надо лечить основное заболевание, которое явилось причиной ФП. Самая главная причина – это ГБ.

Вторую позицию занимает хроническая сердечная недостаточность от второго до четвертого функционального класса. С лечения именно основного заболевания и нужно начинать наше движение.

Когда мы оценили лекарственные препараты, которые должны назначить, то надо понимать, с какой целью их назначаем по отношению к ФП. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и блокаторы ангиотензина (если ваш пациент имеет систолическую сердечную недостаточность, то есть фракция выброса уже снижена), то эти препараты снижают риск ФП на 30 – 45%.

Если мы имеем пациента с АГ, есть поражения органов мишеней (то есть гипертрофия миокарда), эти же лекарственные препараты снижают риск развития ФП на 25% по сравнению с плацебо.

Если речь идет об аорто-коронарном шунтировании (АКШ), для предупреждения послеоперационной ФП обязательно должны быть назначены статины, которые достоверно уменьшают риск развития ФП на 32%.

17:43

Вторая наша задача на амбулаторном этапе, то есть задача участковых терапевтов-кардиологов, точно такая же, как на госпитальном этапе. Нужно оценить риск тромбоэмболических осложнений и в связи с этим назначить антитромботический препарат.

Мы должны ориентироваться на шкалу "CHA2DC2-VASc". Соответственно, правильно заниматься профилактикой тромбо-эмболических осложнений.

Если в строчке «оральные антикоагулянты» (мы, как правило, под ними понимаем антагонист витамина К), то мы понимаем, что очень много причин, которые заставляют нас не назначать эти лекарственные препараты.

Это непредсказуемый ответ у «Варфарина», узкое терапевтическое окно, медленное развитие окончания эффекта, постоянный контроль антикоагулянтного действия, необходимость в частой коррекции дозы, резистентность к «Варфарину» и взаимодействие со многими лекарственными препаратами и пищевыми продуктами.

Несколько слов по узкому терапевтическому окну. Когда мы назначаем больному «Варфарин», мы говорим: «Уважаемый пациент, вы должны держать МНО от двух до трех».

Но если у вашего пациента МНО меньше двух, то резко возрастает частота и риск возникновения ишемического инсульта. Если МНО у пациента больше трех, то есть угроза геморрагического инсульта.

(Демонстрация слайда).

Какой промежуток времени МНО у пациента находится в этом диапазоне от двух до трех. Красные столбики – это клинические исследования. Это не наши результаты. Клинические исследования за этими пациентами проводятся очень тщательно, очень деликатно.

Оказалось, даже в клинических исследованиях только 66% времени МНО находится в пределах от двух до трех. Если взять клиническую практику, то только в 44% времени МНО находится в этих пределах. Значит, 56% времени МНО либо меньше двух, либо больше трех, что вызывает повышенный риск ишемического или геморрагического инсульта.

20:16

На фармацевтическом рынке, Российской Федерации в том числе, появился новый лекарственный препарат, прямой ингибитор тромбина. Новые исследования, где сравнивался «Дабигатран» ("Dabigatran") в дозе 150 мг дважды в день, «Дабигатран» в дозе 110 дважды в день против «Варфарина».

Что было показано. Препарат в дозе 150 мг дважды в день снижает относительный риск (время от первого инсульта и системных тромбоэмболий) на 35%. Самое важное для пациентов и для врачей, занимающихся амбулаторным ведением пациентов – не требуется никакого контроля. Быстро разворачивается действие на фоне этого лекарственного препарата. Не надо никакого контроля за МНО, протромбиновым (неразборчиво, 21:09) или АЧТВ.

Самое еще важное – осложнения, связанные с приемом этого лекарственного препарата. Частота геморрагического инсульта на 74% и 69% ниже по сравнению с «Варфарином».

Следующая наша задача на амбулаторном этапе – оценить риск кровотечений при использовании оральных антикоагулянтов. Обязательно индекс риска кровотечений "HAS-BLED" вы должны тоже иметь под стеклом, если назначаете оральные антикоагулянты своему пациенту.

Оценили риск тромбоэмболических осложнений, оценили риск кровотечений. Следующая задача – нам нужно удержать синусовый ритм как можно дольше, если пациент выписан с синусовым ритмом. Каким препаратом мы будем удерживать синусовый ритм.

Обзор 45 рандомизированных клинических исследований с участием 12,5 тысяч больных с ФП. Лучше всего удерживают синусовый ритм препараты первого С-класса. За препаратами первого С-класса фигурируют только два лекарственных средства. Это препарат «Пропафенон» и препарат «Флекаинид» ("Flecainide").

К сожалению, «Флекаинида» у нас никогда на фармацевтическом рынке не было. Но очень хорошо, что у нас есть лекарственный препарат «Пропафенон», который идет под названием «Пропанорм».

22:44

Очень часто задают не только пациенты доктору вопросы. Но и вы иногда задаете вопрос мне как кардиологу-аритмологу: как долго больной должен принимать антиаритмические препараты. Действительно отказаться от постоянного приема антиаритмиков можно. Но если пароксизмы реже одного раза в шесть месяцев, хорошо поддаются купированию в пределах 48-ми часов, нет необходимости применения электроимпульсной терапии (ЭИТ).

Если пароксизмы один раз в несколько месяцев и тоже достаточно легко купируются в пределах 48-ми часов. Если нашему пациенту проведено хирургическое вмешательство. Либо это радиочастотная аблация с положительным эффектом. Либо выполнена операция «лабиринт». Либо пластика левого предсердия. Или сочетание этих хирургических вмешательств.

Но опять задается вопрос: когда нужно принимать антиаритмические препараты постоянно. Мы должны дать такую рекомендацию пациенту. Если у вашего пациента даже бессимптомное течение ФП, хорошая переносимость, но вы подобрали эффективный антиаритмический препарат, его следует назначать постоянно.

Вы задаете вопрос: почему. При бессимптомной или малосимптомной ФП повторные эпизоды тахиаритмии не только повышают риск тромбоэмболических осложнений, но могут способствовать закреплению ФП. Пациент не чувствует данного нарушения сердечного ритма и в следующий раз к вам приходит уже с постоянной этой формой.

Следующая стратегия – контроль частоты желудочковых сокращений. Если вы вместе с пациентом решили не восстанавливать синусовый ритм, или у вашего пациента имеет место постоянная форма, то здесь стратегия такая: более жесткий и более мягкий контроль за частотой сердечных сокращений.

Знаменитое исследование "Affirm", где сравнивались эти две стратегии. Контроль ритма, то есть установить синусовый ритм и назначить антиаритмический препарат. Контроль ЧСС не восстанавливать.

25:00

Две стратегии по первичной и конечной точке (конечной точкой была общая смертность) практически одинаковы. Когда вы решаете проблему, восстанавливать или не восстанавливать синусовый ритм, взвешивайте все обстоятельства в пользу восстановления или не восстановления синусового ритма.

(Демонстрация слайда).

Специально две строчки, где идет речь о сохранении ФП и контроля частоты желудочковых сокращений, выделены желтым. Почему?

Начну с нижней строчки. Иногда нам просто невозможно удержать синусовый ритм с помощью антиаритмической терапии, даже комбинированной. Если нам не удается предупреждать эпизоды ФП, но частота желудочковых сокращений хорошо контролируется (например, с помощью бета-адрено-блокаторов в сочетании с сердечным гликозидом), и отсутствуют ухудшения показаний гемодинамики на фоне сохраняющейся аритмии, иногда мы вместе с пациентом решаем сохранить мерцательную аритмию.

Какую ЧСС нужно поддерживать у данного пациента. Контроль частоты желудочковых сокращений мягкий и жесткий. По первичным точкам (в частности, смертности от ССЗ, инсульт, госпитализация по поводу хронической сердечной недостаточности) эти стратегии равнозначны.

От чего зависит, кому ЧСС держать меньше 110-ти, а кому меньше 80-ти. Все зависит от симптомов, которые сопровождают мерцательную аритмию. Если ваш больной плохо переносит ЧСС при сохраняющейся ФП (100), делайте ему более жесткий контроль ЧСС. Увеличьте на фоне сердечных гликозидов дозу бета-адрено-блокаторов.

В заключение мне хочется еще важную вещь сказать. Нужно соблюдать преемственность в рекомендациях, которые были даны в стационаре. Если в стационаре было принято решение, что нужно восстанавливать синусовый ритм данному конкретному пациенту с помощью электрической кардиоверсии, то больной выписывается из стационара.

Вечно держать в стационаре мы пациента не можем, потому что работаем все по медико-экономическим стандартам. Пациент выписывается на амбулаторный этап с последующим наблюдением. Не важно, у кого (у кардиолога или участкового терапевта).

Вы должны на амбулаторном этапе продолжать лечение основного заболевания. Если был назначен антиаритмический препарат, то антиаритмик идет. Контролируем частоту желудочковых сокращений. Продолжается начатая в стационаре антитромботическая терапия. Она продолжается в течение 3-4-х недель до момента плановой электрической кардиоверсии.

Перед проведением плановой электрической кардиоверсии обязательно проведение черезпищеводного эхокардиографического исследования, потому что именно при этом исследовании специфично выявление тромбов в полостях сердца. Эффект спонтанного эхоконтрастирования достигает 90 – 98%.

Через 3-4 недели после соответствующей хорошей подготовки пациента он поступает в стационар. В стационаре проводится эта манипуляция.

Когда мы имеем пациента с мерцательной аритмией, то понимаем, что синусовый ритм всегда лучше, чем ФП. Вопрос лишь в том, какой ценой и насколько эффективно достигается его сохранение.

Большое спасибо.

28:52