ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Высокий сердечно-сосудистый риск: основные составляющие

Мартынов А.И.
04 Октября 2011

Стенограмма лекции

XXVI Всероссийской Образовательной Интернет Сессии для врачей

Ведущий: Следующая лекция. Академик Мартынов Анатолий Иванович. «Высокий сердечно-сосудистый риск, основные его составляющие».

Анатолий Иванович Мартынов, академик:

– Глубокоуважаемые коллеги! В двух предыдущих сообщениях академика Ивашкина Владимира Трофимовича и Оганова Рафаэля Гегамовича были освещены два чрезвычайно важных вопроса, на мой взгляд.

Первый вопрос. Субклеточный уровень формирования процессов старения и развития болезней старения.

Второй вопрос. Глобальная оценка эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний, пути их предотвращения и профилактика.

Когда Рафаэль Гегамович освещал проблему профилактики, он подчеркнул, что изменение образа жизни, применение нелекарственных методов лечения, к сожалению, не находят большой поддержки среди нашего населения. В этом я с ним полностью согласен.

Здесь есть определенная наша вина. Вероятно, у нас с вами не хватает времени на разъяснительную работу, которую мы должны постоянно проводить с нашими пациентами. Порой, может быть, не достает и нашего авторитета в глазах пациентов, чтобы они более внимательно отнеслись к тем рекомендациям, которые они должны реализовывать в повседневной жизни.

Пациенты высокого риска страдают артериальной гипертензией особенно в сочетании с ишемической болезнью сердца. По данным московских поликлиник, примерно каждый третий пациент приходит к врачу по поводу повышенных цифр артериального давления.

Если говорить про вклад ведущих факторов риска в преждевременную смертность. На первом месте – повышенное артериальное давление (более 35%). Основополагающим документом для коррекции повышенных цифр артериального давления (в частности у лиц в сочетании гипертензии с ишемической болезнью сердца) стал документ, выпущенный Европейским обществом специалистов по артериальной гипертензии в 2007-м году.

Рекомендации, предлагаемые Европейским обществом хорошо сочетаются с американскими и английскими реалиями. Российское Кардиологическое Общество под руководством его президента академика Оганова Рафаэля Гегамовича провело большую работу для того, чтобы адаптировать эти рекомендации к реальным российским условиям. Они были выпущены, и сегодня мы имеем уже четвертый пересмотр отечественных рекомендаций.

Там цель лечения больных артериальной гипертензией определена следующим образом. Максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности, которое предполагает не только снижение артериального давления, но и коррекцию всех выявленных факторов риска.

03:34

По этим рекомендациям нам известны целевые уровни артериального давления. В общей популяции давление должно быть меньше 140/90 мм рт. ст. У пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом, протеинурией и хронической почечной недостаточностью эти цифры должны быть меньше. Диагностические уровни артериального давления тоже определены. В частности, офисное артериальное давление должно быть не больше 140/90 мм рт. ст. Но очень большое значение имеют показатели суточного мониторирования артериального давления. Средние показатели должны быть меньше, чем офисные. Обращает на себя внимание разница рекомендуемых величин дневного артериального давления, ночного артериального давления. Особенно важно сейчас то, что сейчас методика самоконтроля достаточно активно распространяется у нас в стране. Наши пациенты должны знать, каким должно быть давление, при измерении в плане самоконтроля в домашних условиях. Не выше 135 и 85 мм рт. ст. Активное лечение на уровне целевых цифр артериального давления может снижать риск кардио-васкулярных осложнений:

  • инсульта – до 40%;
  • инфаркта миокарда – до 25%;
  • сердечной недостаточности – более чем на 50%.

Я еще раз хочу обратить внимание на значимость немедикаментозного лечения артериальной гипертензии. Эти направления нам достаточно хорошо известны. Очень трудно их реализовать у наших пациентов, особенно в комплексе. Но их значимость мы должны помнить.

На слайде показано влияние изменения образа жизни на уровни систолического и диастолического артериального давления у больных с артериальной гипертензией.

Например, снижение веса на 1 килограмм обеспечивает снижение среднего систолического давления на 2 мм и диастолического на 1 мм.

Только снижение потребления соли дает дополнительное более существенное снижение.

Увеличение потребления фруктов и овощей – еще более значимые цифры.

Физическая активность (аэробные упражнения ежедневно в течение 40 минут) дает снижение артериального давления на 5/3 мм рт. ст.

Использование нескольких или всех предложенных вариантов действий не означает, что давление обязательно понизится на сумму всех чисел. Но эта цифра будет достаточно большой, порой сопоставимой с активным применением современных гипотензивных препаратов.

06:42

При сердечно-сосудистом континууме развития сердечно-сосудистой патологии мы обращаем внимание, в первую очередь, на факторы риска. По данным большинства исследований, артериальная гипертензия стоит на первом месте. После факторов риска (они нам известны и перечислены на слайде) идет клеточный уровень нарушений. Это развитие эндотелиальной дисфункции.

На слайде представлена картина нормального эндотелия. А вот это – ярко выраженные структурные изменения, которые сопровождаются выраженной дисфункцией эндотелия. Эндотелий имеет большое значение в плане развития сердечно-сосудистой патологии. Дисфункция эндотелия способствует и формированию артериальной гипертензии, и гипертрофии левого желудочка, и ишемической болезни сердца. Далее – формированию всего континуума сердечно-сосудистой патологии, включая и сердечную недостаточность.

Есть еще один процесс. Процесс так называемой рарефикации капилляров у больных с артериальной гипертензией (или разрежение).

Это механизм нарушения микроциркуляции. Он претерпевает несколько этапов: от функционального до грубых органических изменений, запустения капиллярного русла и значительного необратимого нарушения микроциркуляции. Это лежит в основе поражения известных органов-мишеней.

Чем мы располагаем на сегодняшний день в плане лекарственной терапии. Есть пять групп препаратов, которые являются ведущими, имеют наиболее доказательную базу. Они являются наиболее эффективными не только для снижения артериального давления, но и реализации основной цели лечения больных с повышенными цифрами артериального давления. Она сформулирована в российских рекомендациях.

Есть еще несколько групп препаратов. Они не плохие и снижают давление не меньше, но имеют менее доказательную базу в профилактике сердечно-сосудистой патологии.

Наиболее широко используемые показания для антигипертензивных препаратов разных групп. Ингибитор АПФ – это единственна группа, которая имеет показания всех ситуаций высокого риска у наших пациентов. Здесь и ишемическая болезнь сердца, и сердечная недостаточность, и сахарный диабет, и поражение почек, и заболевания центральной нервной системы (инсульт и его профилактика). Сейчас к ним по показаниям приблизились блокаторы ангиотензиновых рецепторов. Достаточно широкие показания имеют бета-блокаторы. Несколько меньше в общем плане имеют показания антагониста кальция. При артериальной гипертензии с ишемической болезнью сердца антагонисты кальция имеют серьезные основания для их применения.

10:20

У нас в России было проведено исследование под названием «Роса». Руководителем этого исследования была профессор Чазова Ирина Евгеньевна. В этом исследовании получена, на мой взгляд, наиболее достоверная информация о том, как сегодня мы лечим больных с повышенными цифрами артериального давления в России. Эти исследования были проведены более чем в 20 городах России, во всех российских регионах. Исследования проводились на уровне обычных поликлиник. Мы получили реальный срез.

На первом месте используется ингибитор АПФ. На втором месте бета-блокаторы. Это, вероятно, обусловлено тем, что имеет место частое сочетание артериальной гипертензии с ишемической болезнью сердца. На третьем месте антагонисты кальция. Поэтому сегодня на конкретных примерах мы делим больше всего внимания этим трем группам препаратов.

Первичные проявления ИБС у половины больных в виде инфаркта миокарда или внезапной смерти развиваются у лиц с повышенными цифрами давления. У мужчин в 62%, у женщин в 46%.

В наших рекомендациях есть, на первый взгляд, сложная таблица. Такие рекомендации разработаны, ими реально нужно пользоваться. Наверное, у каждого терапевта, у каждого кардиолога эта таблица из отечественных рекомендаций должна лежать на столе под стеклом или должна быть легкодоступна. Но если мы обратимся к клиническим событиям сочетания артериальной гипертензии с проявлениями ишемии миокарда, то здесь три основных группы препаратов. Это бета-блокаторы, антагонисты кальция и ингибиторы АПФ.

12:24

Бета-блокаторы появились относительно недавно. В 1988-м году Нобелевский комитет дал высшую оценку, отметив своей премией создателей этого препарата. Было отмечено, что создание бета-блокаторов является «величайшим прорывом в лечении сердечных заболеваний со времени открытия дигиталиса 200 лет назад».

Бета-блокаторы имеют достаточно широкий спектр показаний к их применению. Но основными для нас сегодня (по теме нашей встречи) являются: гипертония, стенокардия и нарушения ритма, связанные с ишемией миокарда.

Современный анализ структуры распределения бета-блокаторов по продажам, по потреблению нашими пациентами показал, что на первом месте стоит «Бисопролол» ("Bisoprolol"). 26% и более по последним данным.

Почему такое внимание уделено «Бисопрололу»? Этот препарат является одним из средств с очень высокой селективностью бета-блокаторов. Фармакокинетическим преимуществом «Бисопролола» является его липофильно-гидрофильная характеристика. Это обусловливает быстрое и хорошее всасывание желудочно-кишечного тракта и высокую биодоступность. Этот препарат в отличие от других бета-блокаторов обладает двойным путем выведения. Это дает возможность использовать его у пациентов, не обращая внимание, например, на сниженную фильтрационную функцию почек или на ту или иную патологию печени. Препарат имеет длительный период полувыведения, что дает возможность назначать его один раз. Это значительно повышает приверженность у наших пациентов. Он хорошо связывается с белками, что повышает его эффективность.

Гипотензивный эффект «Бисопролола». Этот препарат обладает очень интересным свойством, которое удобно для подбора препарата с целью получения целевых цифр артериального давления, подбора дозы. С увеличением дозы увеличивается и гипотензивный эффект. Это чрезвычайно важно.

15:07

«Портреты» пациентов для «Бисопролола» коротко можно обозначить так. Это пациенты любого возраста с сочетанием артериальной гипертензии и ишемической болезнью сердца. Препарат обладает гипотензивным, антиангинальным и антиаритмическим действием.

Это пациенты после перенесенного инфаркта миокарда. Препарат улучшает качество жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Особенностью препарата в последней генерации бета-блокаторов (и «Бисопролола», в частности) является то, что он снижает и артериальное давление, и уменьшает ЧСС. Препарат не снижает сексуальные функции. Это имеет большое практическое значение.

Побочные эффекты у «Бисопролола» по сравнению с препаратами исследования, проведенного у нас в стране, заметно ниже, чем у широко используемого в нашей стране, очень хорошего препарата «Метопролол» ("Metoprolol").

Возвращаемся к таблице из отечественных рекомендаций по использованию при различных клинических ситуаций бета-блокаторов. Я хотел обратить ваше внимание на то, что здесь упоминаются ингибиторы АПФ и антагонисты кальция. Сочетание этих двух групп имеет большое практическое значение. Я постараюсь коротко это проиллюстрировать.

В этом исследовании было показано, что назначение больным после инфаркта миокарда ингибитора АПФ с антагонистом кальция существенно увеличивает выживаемость пациента и снижает количество осложнений по сравнению с применением только ингибиторов АПФ. Я подчеркиваю, это группа пациентов после перенесенного инфаркта миокарда.

Комбинация существенно снижает протеинурию у больных с диабетической нефропатией на 62%. Таких больных у нас много.

Все ингибиторы АПФ обладают класс-эффектом, имеют положительные качества, но у каждого из них есть свои особенности. В частности, «Лизиноприл» ("Lisinopril") и его вариант «Диротон» ("Diroton"). Кому должен назначаться «Лизиноприл»? Это пациенты с нарушенной функцией печени, в том числе алкогольного генеза. Для нашей страны это, к сожалению, достаточно актуально. У «Лизиноприла» минимум взаимодействия с нестероидными противовоспалительными средствами.

Большая часть наших пациентов – люди пожилого возраста. Из-за наличия патологии суставов позвоночника они вынуждены периодически и почти постоянно принимать нестероидные противовоспалительные средства. Но отрицательное взаимодействие «Лизиноприла» с нестероидными противовоспалительными средствами сведено до минимума. Это пациенты тучные. Это препарат с эффектом отсутствия утечки в жировую ткань. Это пациенты с сахарным диабетом, ранним периодом инфаркта миокарда. Пациенты с недостаточным эффектом от лечения другими ингибиторами АПФ.

Что касается антагонистов кальция, то портрет может выглядеть следующим образом. Препараты должны назначаться лицам, в первую очередь, пожилого возраста; преимущественно с изолированной систолической гипертензией. При наличии стенокардии напряжения, безболевой ишемии миокарда. С окклюзионными поражениями периферических сосудов, атеросклерозом сонных артерий. Допустимо их применение при беременности.

Среди препаратов группы антагонистов кальция обращает на себя внимание «Амлодипин» ("Amlodipine"). Этот препарат с хорошей характеристикой времени достижения максимального уровня в плазме крови по сравнению с другими антагонистами кальция. Это препарат, который имеет выгодные характеристики периода полувыведения. По сравнению с другими антагонистами кальция позволяет более стабильно снижать артериальное давление.

У этого препарата есть еще одна особенность. Мы нередко отмечаем утренний подъем артериального давления, который считается прогностически неблагоприятным. «Амлодипин» статистически достоверно снижает величину утреннего подъема артериального давления по сравнению с пролонгированным «Нифедипином».

В этом исследовании было показано, что для максимального снижения риска сердечно-сосудистых осложнений «Лизиноприла» предпочтительнее назначать один раз в сутки в вечерние часы. Он решает целый ряд задач, которые позволяют получить более выигрышный результат, чем применение утром и вечером. Стандартно мы стараемся его принимать раньше. В этом исследовании показано, что предотвращение утреннего подъема артериального давления способствует более благоприятной перспективе наших пациентов.

20:47

В конце 1970-х годов мы еще не имели таких комбинированных препаратов, какие имеем сейчас. Было обращено внимание, что «…комбинация ингибитора АПФ и антагониста кальция могла бы быть Rolls-Royce современной антигипертензивной терапии». Это высказывание одного из известных кардиологов Европы, специалиста по артериальной гипертензии.

Эта комбинация используется в настоящее время и появилась уже в одном препарате. Имеется выгода сочетания «Амлодипина» с «Лизиноприлом» на уровне сердца. Сочетание этих двух препаратов действительно дает очень хороший результат по целому ряду показателей. На уровне сердца. На уровне почек. По многим показателям.

На уровне метаболизма. Оба эти препарата являются метаболически нейтральными, что чрезвычайно важно. В частности, ингибитор АПФ «Лизиноприл» даже повышает чувствительность тканей к инсулину.

Пример нашего коллеги из Красноярска. Профессор Шапошник Игорь Иосифович в одной из своих работ показал, как можно методически правильно подобрать сочетание ингибитора АПФ (он использовал «Диротон» ("Diroton") и антагониста кальция «Амлодипина» (он использовал «Нормодипин»).

Он взял 40 пациентов с артериальной гипертензией. Длительность терапии не менее полугода, без должного антигипертензивного эффекта при приеме не менее трех антигипертензивных препаратов. Он отменил предыдущую терапию и назначил «Диротон» – 10 мг, «Нормодипин» – 5 мг. В 50% случаев получил нормализацию артериального давления. Но у половины пациентов артериальное давление было выше целевых цифр.

Он увеличил дозу «Нормодипина» в 2 раза и получил дополнительную прибавку примерно около 80% нормализации артериального давления. Он увеличил дозу «Диротона» в 2 раза, и количество лиц с нормальными цифрами артериального давления практически достигло 90%. И когда он добавил «Гидрохлортиазид» ("Hydrochlorothiazide") в дозе 12,5 мг или 25 мг, у больных с резистентной или с резистивной артериальной гипертензией получил стопроцентный эффект нормализации артериального давления.

Это небольшое отечественное исследование, проведенное профессором И.И. Шапошником, свидетельствует о том, что у нас действительно есть серьезные, большие и реальные возможности для нормализации артериального давления у большинства больных. Сейчас пока мы его реализуем (по данным сообщений президента нашего кардиологического общества академика Р. Г. Оганова), в среднем, где-то в 25%. Это наше последнее достижение по России. Далеко не во всех регионах эта цифра такая. Но, в среднем, мы приближаемся к ней. В США около 35%.

Но, оказывается, при детальной, грамотной, современной работе с пациентами мы все-таки можем добиваться существенных успехов. Эта небольшая работа является тому реальным подтверждением.

Проведено исследование более 150-ти пациентов, которые имели артериальную гипертензию различных степеней тяжести. Использовали сочетание «Диротона» и «Амлодипина». Препарат называется «Экватор» .

Возможности этого сочетания у больных с повышенными цифрами артериального давления. Получили нормализацию артериального давления или достижение целевого уровня более чем в 80% по систолическому и диастолическому артериальному давлению.

Кроме этого, произошла положительная динамика распределения вариантов циркадного ритма диастолического артериального давления в процессе лечения препаратом «Экватор». В частности, более выражено снижение артериального давления в ночные часы, что имеет большое прогностическое значение.

Соответственно, была положительная динамика изменения индекса массы миокарда у больных артериальной гипертензией на фоне применения «Экватора». Основные побочные явления, развившиеся у больных артериальной гипертензией, при терапии «Экватором» были незначительными:

  • отеки (5%);
  • кашель (5%);
  • аллергические реакции (3%).

Это исследование было проведено в Белоруссии нашими белорусскими коллегами. Они любезно разрешили мне (со ссылкой на них) демонстрировать их результаты.

26:14

Есть целый ряд показателей, которые заставляют обращать внимание на бета-блокаторы. Но сейчас фармакоэкономика все больше и больше предъявляет требования к тому, чтобы мы учитывали данные, которыми она располагает при назначении препаратов.

Средняя стоимость курса лечения кардиоселективными пролонгированными бета-адреноблокаторами на месяц по усредненным данным московских аптек. Близкий препарат по цене «Бисогамма» ("Bisogamma"), очень хороший оригинальный препарат «Конкор» ("Concor").

Но если мы говорим о длительном применении, особенно у лиц, живущих на пенсию, мы должны помнить, что «Бисопролол» (и в частности, «Бидоп») имеет некоторые преимущества с позиции фармакоэкономики.

Это еще одно напоминание о препарате «Экваторе». «Амлодипин» – 5 мг, «Лизиноприл» – 10 мг. Это сочетание позволяет добиться по данным наших белорусских коллег, проведенным на популяции генетически близкой к российской, дает возможность нормализовать артериальное давление у 80% пациентов.

В 2005-м году препарат «Экватор» был награжден премией «Инновационный Гран При» от Венгерского Инновационного Фонда как лучшее венгерское изобретение этого года.

В заключение хотел бы еще раз подчеркнуть. Современный гипотензивный препарат должен снижать артериальное давление (это естественно). Но это должно происходить без ухудшения липидного профиля, не усугубляя инсулинорезстентности, эндотелиальной дисфункции, нарушенной микроциркуляции, иметь свойства органопротекции.

Методы лечения, которые мы обсудили, и использование бета-блокаторов, ингибитора АПФ и антагониста кальция (конкретные примеры, которые я привел) позволяют решать эту проблему на современном уровне.

Я благодарю Вас за внимание!