ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Инертность врача как причина недостаточно эффективного лечения артериальной гипертензии

Конради А.О.
30 Марта 2011

«Врачи – это те, кто прописывает лекарства, о которых мало знают, от болезней, о которых знают еще меньше, людям, о которых не знают совсем ничего».
Вольтер

 

В лечении хронических и малосимптомных заболеваний, к которым относится артериальная гипертензия (АГ) решающая роль приндалежит не только созданию эффективных леарственных препаратов, но и обеспечению их реального применения на практике. В настоящее время эта проблема широко обсуждается с позиций плохой приверженности пациентов к терапии, недостаточности обучения и мотивации к лечению. Однако взаимодействие врача и пациента и результат этого взаимодействия, а именно достижение желаемой цели лечения, зависят от обоих участников процесса. Личность врача, его формальные знания, а главное, готовность использовать их в полной мере в повседневной работе определяют успех терапии артериальной гипертензии (АГ) ничуть не меньше, чем исходная комплаентность больного. Относительно надевано в литературе появилось понятие «врачебной инертности» [1–2], которое подразумевает отсутствие какой-либо модификации лечения (в частности АГ) при наличии к этому объективной необходимости (отсутствия целевого уровня АД).

Если мы последовательно рассмотрим так называемые «барьеры» [3] в успешном лечении АГ, то большая часть из них связана с проблемами врача, а не пациента:

  • неправильное измерение АД, использование несоответствующего размера манжеты, псевдогипертензия;
  • недооценка необходимости снижения систолического АД;
  • неспособность соблюдения мер по изменению образа жизни;
  • страх перед обилием препаратов;
  • неиспользование диуретика в структуре лечения;
  • использование нерациональных комбинаций;
  • использование недостаточных доз препаратов;
  • страх перед избыточным снижением диастолического АД;
  • истинно резистентная АГ;
  • поведенческие проблемы, в том числе приверженность.

Классическими причинами инертности врача считаются переоценка успеха проводимого лечения, сознательное использование различных предлогов для отсутствия изменений в терапии и в меньшей степени отсутствие должных навыков и знаний, которые могут вести к таким проблемам, как использование нерациональных лекарственных комбинаций.

Буквально за последние десять лет произошло стремительное «падение» целевых значений АД от 160/95 до 130/80 мм рт. ст. для всех пациентов высокого риска согласно последним рекомендациям Европейского общества по АГ [4]. При этом, согласно эпидемиологическим данным, если за целевое АД взять уровень 160 и 95 мм рт. ст., он достигается у 38 % пациентов, тогда как опущение планки до 140/90 мм рт. ст. позволяет достичь ее лишь у 9,3 % пациентов. Более того, желаемый уровень АД у пациентов с сахарным диабетом 130/80 мм рт. ст. по некоторым данным достигается лишь в 1-3 % случаев [5–6].

Следует отметить, что объективные трудности в достижении целевых значений АД могут сочетаться и с субъективным незнанием этих целей лечения. Так, данные по центральной России (Курск и Орел) свидетельствуют о том, что в 2008 году лишь 55,4 % врачей считают корректной целью лечения снижение АД до 140/90 мм рт. ст. при этом 7 % врачей снижают АД до неопределенного «рабочего уровня», а еще почти 4 % - на 10 % от исходного [7].

Насколько часто врачебная инертность лежит в основе недостижения целевых значений АД?

Отметим, что врачебная инертность – такая же «норма» человеческого поведения, как и плохая приверженность со стороны пациентов, и она широко распространена во всем мире. Согласно статистике США, где на эту проблему обращают внимание уже более 10 лет, врачебная инертность ответственна за 19 % больных с неконтролируемой АГ, тогда как успешная борьба с этой проблемой может привести к существенному повышению доли больных с целевым АД уже к 2010 году, на что нацелена определенная система мероприятий [8]. Если обратиться к данным знаменитого исследования Ветеранов, то наблюдение в течение двух лет, при котором было осуществлено в среднем 6 визитов в год по поводу АГ, показало, что 40 % пациентов на визите имело АД более 160/90 мм рт. ст., тогда как интенсификация лечения проводилась лишь в 6,7 % случаев [9].

Недооценка важности снижения систолического АД, особенно у пожилых, по-прежнему является важной составляющей врачебной инертности. Так, при анкетировании врачей 70 % ответили «нет» на вопрос о том, назначали бы они лечение пациенту 70 лет с уровнем САД 148 мм рт. ст. [10]. Данные Heart Survey в Великобритании 1998 года свидетельствуют о том, что установка на использование монотерапии в лечении АГ по-прежнему составляет 60 %, тогда как необходимость комбинированной терапии для большинства пациентов уже давно доказана [11]. Российская программа АРГУС показала также неутешительные результаты, выявив, что, несмотря на отсутствие достижения целевых значений АД, лишь в каждом пятом случае проводится интенсификация лечения [12].

В 2002 году в Корнельском университете Нью-Йорка был проведен анализ 270 записей в историях болезни, который показал, что в 93 % случаев уровень САД на визите у пациентов был более 140 мм рт. ст., а у 35 % - более 150 мм рт. ст. При этом наиболее частые причины отсутствия изменений в терапии включали следующие: «приемлемое» снижение АД, достаточное снижение диастолического АД (то есть пренебрежение систолическим), а также субъективное мнение о том, что у пациента имеется лишь пограничная АГ, не требующая лечения [2].

Каковы основные причины врачебной инертности?

Не следует думать, что стоимость терапии, то есть некоторая боязнь назначить дорогостоящее лечение, существенно определяет действие врачей в этом аспекте. Существует немало данных, что даже при бесплатном обеспечении пациента препаратами проблема инертности врачей остается актуальной [16]. Однако, все-таки врачи считают необходимым согласовывать с пациентов стоимость лечения и нередко считают большой стоимость терапии более 300-50 рублей в месяц (рис. 1)

Рисунок 1. Стоимость лечения, которую врач считает достаточно большой, чтобы согласовывать ее с пациентом, прежде чем назначить терапию

Нельзя объяснить врачебную инертность и плохой приверженностью пациентов. Показано, что больные с сохраняющимся повышением АД и даже при хорошем результате лечения, как правило, приходят на очередные визиты и исполняют назначения, тогда как врачи нередко остаются пассивными в отношении желаемых изменений в терапии [17]. Многие специалисты считают, что причины инертности лежат совсем в другой области и касаются психологической неготовности активно лечить заболевания, протекающие малосимптомно [1]. Субъективно врачи всегда относятся к своей деятельности более лояльно, нежели это есть на самом деле и преувеличивают успешность своей терапии и следование рекомендациям. Собственные данные показали, что врачи Санкт-Петербурга в половине и более случаев считают свою терапии АГ успешной, тогда как на практике целевое АД достигается лишь в 10-15% больных (рис. 2.)

Рисунок 2. Самооценка результатов лечения врачами (доля больных, которая по мнению врача реально достигает целевых значений АД)

И, наконец, отсутствие личной уверенности в том, что незначительное повышение АД, особенно систолического, о чем уже сказано ранее, реально увеличивает риск осложнений, становится причиной пассивного отношения к этим нескольким миллиметрам ртутного столба. Это также наглядно иллюстрируют собственные данные о неготовности врачей усиливать терапию пациентам пожилого возраста или с сахарным диабетом с недостигнутым целевым АД (рис. 3,4).

Рисунок 3. Убежденность врачей в необходимости снижения АД у пожилых до целевых значений

Рисунок 4. Готовность назначить четвертый АГ препарат при недостаточном эффекте тройной терапии у пациента с СД

Какие существуют меры по борьбе с врачебной инертностью?

Большинство мероприятий по борьбе с инертностью врачей носят организационный характер и заключаются в образовательной деятельности. Основные направления борьбы с врачебной инертностью выглядят следующим образом:

  • интенсифицировать профессиональное образование, особенно в области доказательной медицины;
  • ввести специальные разделы образования врачей, посвященные причинам инертности и методам борьбы с этим фактором;
  • включать в образовательные программы по АГ не только вопросы этиологии, патогенеза, подходов к лечению, но и вопросы организации помощи и стратегий реального воплощения клинических рекомендаций в жизнь;
  • постоянный самоконтроль результатов практической деятельности;
  • регулярное взаимодействие с экспертами в данной области, что усиливает мотивацию к совершенствованию собственной работы;
  • внедрение простых систем напоминания о важности достижения целевых значений АД (например, листовка под стеклом стола).

В целом сегодня необходимо отметить, что меры, направленные на преодоление врачебной инертности совместно с усилиями в области повышения приверженности больных к лечению становятся основными направлениями общей борьбы «за миллиметры ртутного столба», каждый из которых реально ведет к уменьшению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности населения. В этой борьбе необходимо использовать комплекс мер, направленных на улучшение взаимодействия врача и пациента, на создание мотивации к достижению целевых значений АД у обеих сторон этого процесса, а также на попытку создания простых алгоритмов лечения, легко воплощаемых на практике, включая создание специальных лекарственных форм препаратов.

Список литературы:
1. Phillips LS, Branch WT, Cook CB, et al. Clinical inertia. Ann Intern Med. 2001;135:825–834.
2. O’Connor PJ, Sperl-Hillen JM, Johnson PE, Rush WA, Blitz G. Clinical inertia and outpatient medical errors. Advances in Patient Safety. 2005;2:293–308.
3. Elliott WJ. What Factors Contribute to the Inadequate Control of Elevated Blood Pressure? J Clin Hypertens. 2008;10(1 Suppl 1):20–26.
4. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2007;25:1105–1187.
5. Ruilope LM. Do we effectively lower blood pressure? J Cadiovasc Pharmacol. 2000;53:S3–S6.
6. Grant RW, Buse JB, Meigs JB; University HealthSystem Consortium (UHC) Diabetes Benchmarking Project Team. Quality of diabetes care in U.S. academic medical centers: low rates of medical regimen change. Diabetes Care. 2005;28:337–342.
7. Г.И. Швец, С.В. Поветкин. Фармакоэпидемиологические аспекты приверженности врачей лечебно-профилактических учреждений Орла назначению антигипертензивных препаратов. РФК. 2008;1:6-9.
8. Egan BM, Basile JN. Controlling blood pressure in 50% of all hypertensive patients: an achievable goal in the Healthy People 2010 Report? J Investig Med. 2003;51:373–385.
9. Hyman DJ, Pavlik VN. Self-reported hypertension treatment practices among primary care physicians: blood pressure thresholds, drug choices, and the role of guidelines and evidence-based medicine. Arch Intern Med. 2001;160:2281–2286.
10. Roumie CL, Elasy TA, Wallston KA Clinical inertia: a common barrier to changing provider prescribing behavior. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2007;33(5):277–285.
11. Berlowitz DR, Ash AS, Hickey EC, Friedman RH, Glickman M, Kader B, et al. Inadequate management of blood pressure in a hypertensive population. N Engl J Med. 1998;339:1957–1963.
12. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Старостина Е.Г. с соавт. Проблема взаимодействия врача и пациента и контроль артериальной гипертонии в России. Основные результаты научно-практической программы АРГУС-2. Кардиология 2007;47(3):38–47.
13. Margolis KL, Rolnick SJ, Fortman KK et al. Self-reported hypertension treatment beliefs and practices of primary care physicians in a managed care organization. Am J Hypertens. 2005 Apr;18(4 Pt 1):566-71
14. Oliveria SA, Lapuerta P, McCarthy BD, L’Italien GJ, Berlowitz DR, Asch SM. Physician related barriers to the effective management of uncontrolled hypetension. Arch Intern Med. 2002;162:413– 420.
15. Touze E, Coste J, Voicu M et al. Importance of in-hospital initiation of therapies and therapeutic inertia in secondary stroke prevention: IMplementation of Prevention After a Cerebrovascular evenT (IMPACT) Study. Stroke. 2008 Jun;39(6):1834-1843
16. Fahey T, Schroeder K, Ebrahim S. Interventions used to improve control of blood pressure in patients with hypertension. Cochrane Database Syst Rev 2005;(1):CD005182.
17. Eni C. Okonofua, Kit N. Simpson, Ammar Jesri, Shakaib U. Rehman, Valerie L. Durkalski, Brent M. Egan Therapeutic Inertia Is an Impediment to Achieving the Healthy People 2010 Blood Pressure Control Goals Hypertension. 2006;47:345-351.
18. Basile J, Black HR, Flack JM, Izzo JL Jr. The role of therapeutic inertia and the use of fixed-dose combination therapy in the management of hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich).2007;9(8):636-645.
19. Tobe SW, Pylypchuk G, Wentworth J, et al. Effect of nurse-directed hypertension treatment among First Nations people with existing hypertension and diabetes mellitus: the Diabetes Risk Evaluation and Microalbuminuria (DREAM 3) randomized controlled trial. CMAJ 2006;174(9):1267-1271.