ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Стратегия ведения больных с кардиоренальной недостаточностью

Буланова Е.Л.
16 Марта 2011

Добрый день, уважаемые коллеги. Настоящая лекция посвящена стратегии ведения больных с кардиоренальной недостаточностью. Для изучения патогенеза и успешной терапии различных заболеваний важно понимание целостности человеческого организма: ни один из органов не изолирован. Изменение функциональной активности одной системы тут же приведет к изменению функциональной активности другой системы. Такая патология в англоязычной литературе звучит как кардиоренальная недостаточность (cardiorenal insufficiency of kidney in heart failure (320:41)). По данным ряда авторов, сердечная недостаточность встречается от 0,5 до 2% всего населения. У лиц старше 75 лет она возрастает до 3%, в этой группе больных в течение трех лет почечная недостаточность развивается в 50% случаев. У лиц моложе 60 лет почечная недостаточность развивается в 39% случаев, но гораздо быстрее, примерного, в течение одного года. Существует также и обратная проблема, то есть развитие сердечно-сосудистых нарушений у больных почечной патологией. По данным европейской ассоциации диализа и трансплантации почки, причинами летальности больных с хронической почечной недостаточностью в 50% случаев являются кардиоваскулярные нарушения. Так, инфаркт миокарда встречается в 7-15%, внезапная смерть - от 12 до 27%, и сердечная недостаточность - в 3-5%. В США затраты на госпитализацию по поводу сердечной недостаточности составляют около одного миллиарда долларов в год, да, простите, что составляет 2% от общего бюджета здравоохранения. Если к сердечной недостаточности присоединяется почечная недостаточность, то затраты увеличиваются, примерно, в два и более раз. Факторы, приводящие к возникновению почечной недостаточности, весьма многочисленны и хорошо изучены, но сегодня мы остановимся на гемодинамических факторах, которые приводят к развитию почечной недостаточности у больных с сердечной патологией. Это так называемая преренальная почечная недостаточность. Итак, у нас имеется пациент с тяжелой, длительно протекающей сердечной недостаточностью, у него снижен выброс, уменьшен эффективный объем циркулирующей крови. Эту ситуацию усиливает гипоальбунемия и отеки за счет перераспределения жидкости из внутрисосудистого пространства в интерстициальное, отсюда резко снижается тканевая перфузия всех органов и тканей, в том числе снижается почечный кровоток. Снижается гидростатическое давление в капиллярах клубочков, о чем мы сейчас поговорим, это приводит к снижению скорости клубочковой фильтрации и к возникновению почечной недостаточности. На этом слайде схематично изображено строение мальпигиева тельца. Приводящая артерия шире, чем отводящая артерия, примерно на 30%, и это определяет перфузионное давление в клубочке. Как известно, фильтрация определяется перфузионным давлением, которое зависит от разности гидростатического давления крови и суммы онкотического давления крови и давления внутри капсулы, то есть, собственно, внутрипочечного давления. Таким образом, если гидростатическое давление снижается, что мы видим – у больных с застойной сердечной недостаточностью в условиях низкого выброса тут же снижается гидростатическое давление, и резко падает клубочковая фильтрация. Поддержанию нормального уровня валемии и системного артериального давления способствует система ренин-ангиотензин-альдостерона. Ангиотензиноген синтезируется в печени, далее, под влиянием протоолетического фермента ренина, который синтезируется в юкстагломерулярном аппарате почек, ангиотензиноген превращается в ангиотензин-1, затем под влиянием ангиотензинпревращающего фермента ангиотензин-1 неактивный превращается в ангиотензин-2. Как известно, ангиотензин-2 является, во-первых, мощным вазоконстриктором, во-вторых, он способствует синтезу альдостерона. С семидесятых годов прошлого века клиницисты изучают ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, однако, только в последние десятилетия были открыты новые данные, позволяющие пересмотреть влияние этой системы на различные органы и ткани. Так были открыты локальные рецепторы к ангиотензину-2 во многих органах и в тканях. В том числе, в почках, в сердце, в эндотелии сосудов, в гладких мышцах сосудов, в головной мозге, в коре надпочечников, в ганглиях симпатической нервной системы и во многих других органах и тканях. Причем, стало известно, что, к примеру, в почках, активность локальной ангиотензиновой системы превышает активность в сосудистом русле примерно в тысячу раз. При дальнейшем исследовании ренин-ангиотензиновой системы было открыто более четырех специфических рецепторов к ангиотензину-2, но, в основном, на сегодняшний день, изучены рецепторы к ангиотензину-2 первого типа и второго типа. Были также изучены специфические эффекты, стимуляция этих рецепторов. Так стимуляция рецепторов ангиотензина первого типа вызывает вазоконстрикцию, повышение синтеза альдостерона, увеличение реабсорбции натрия и воды, активацию пролиферации клеток, повышение синтеза фибриногена, повышение синтеза цитокинов и активацию окислительных процессов. Стимуляция рецепторов ангиотензина второго типа вызывает прямо противоположные эффекты, то есть вазодилатацию, снижение пролиферации клеток, стимуляция дифференцировки клеток, и стимуляция апоптоза. В физиологических условиях ангиотензин-2 поддерживает нормальный объем циркулирующей крови и уровень системного артериального давления. Однако, при патологических условиях, ангиотензин-2 соединяется с рецептором к ангиотензину-2 первого типа в клубочках и канальцах почек, и этот комплекс стимулирует ядерный фактор «би-каппа». Ядерный фактор «би-каппа» приводит к мощной гиперпродукции факторов роста и пролиферации клеток тнф-альфа факторов, другим факторам роста клеток – интерлейкину-1. Отсюда, в патологических условиях, ангиотензин-2 играет роль в ремоделировании почек, то есть в возникновении гломерулосклероза и тубулоинтерстициального фиброза почек. А, приведем клинический пример. У нас наблюдалась больная 71 года. Поступила она к нам с жалобами на одышку в покое, давящие боли за грудиной, купирующиеся приемом нитратов, отеки ног, боли в ногах, и выраженную общую слабость. Из анамнеза этой пациентки известно, что в течение 20 лет она страдает гипертонической болезнью, переносила инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения. Более пяти лет она страдает флеботромбозом глубоких вен нижних конечностей. При объективном исследовании обращало на себя внимание – состояние пациентки тяжелое, лежит с высоким изголовьем, цианоз губ – акроцианоз, выраженные отеки голени и стоп, в легких выслушивалось жесткое дыхание, также выслушивалось большое количество незвонких мелко- и среднепузырчатых хрипов. Частота дыхательных движений составляла 25 в минуту. В сердце: первый тон ослаблен на верхушке, мягкий систолический шум на верхушке и аорте, акцент второго тона над аортой. Артериальное давление при поступлении составляло 150 и 90 миллиметров ртутного столба, частота сердечных сокращений около 80 в минуту. Печень была умеренно увеличена, выступала на 2 сантиметра по срединоключичной линии справа, мочеиспускание свободное, безболезненное, симптом поколачивания по поясничной области слабоположительный с обеих сторон. Итак, приступ стенокардии, левожелудочковой недостаточности по клинической картине, блокада левой ножки пучка Гиса по данным электрокардиографии, позволили нам расценить состояние пациентки как повторный инфаркт миокарда и тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии. Был проведен системный тромболизис препаратом стрептокиназа, несмотря на проводимую терапию и провиденный системный тромболизис, состояние пациентки все равно оставалось тяжелым: сохранилась выраженная гипоксемия, сохранились нарушения ритма сердца и проводимости, появилась и нарастала олигоанурия. Обращая внимание на состояние пациентки в динамике, было выявлено следующее: снижение цифр артериального давления до 110 и 70 и ниже, до 60 миллиметров систолического артериального давления, постепенно снижался уровень гемоглобина со 112 до 95 минимально, и снижалась частота сердечных сокращений с 90 до 50 ударов в минуту на фоне развития электролитных нарушений. Лабораторное обследование в динамике позволило выявить признаки почечной недостаточности. Уровень калия с нормальных цифр повысился до 6 миллимоль на литр, возрос уровень креатинина с нормальных цифр до 4 миллиграммов на децилитр, и уровень азота мочевины также с нормальных цифр повысился до 14 миллиграммов на децилитр. Объективные данные и данные клинико-лабораторных исследований позволили нам поставить следующий клинический диагноз: основное заболевание – ишемическая болезнь сердца, повторный инфаркт миокарда в переднеперегородочной области, системный тромболизис препаратом стрептокиназа, постинфарктный кардиосклероз. Конкурирующие заболевания: флевонтромбоз глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболия ветвей легочной артерии, постинфарктная пневмония. Фоновые заболевания: гипертоническая болезнь третьей стадии, атеросклероз аорты коронарных мозговых сосудов, атеросклеротический кардиосклероз. Осложнения: нарушение ритма сердца и проводимости, фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма, блокада левой ножки пучка Гиса, недостаточность кровообращения II «Б» стадии, NYHA – 3 (332:32), хроническая почечная недостаточность. И сопутствующие заболевания: экзогенно-конституциональное ожирение, пневмосклероз, эмфизема легких. Целью данного клинического примера служит демонстрация развития и прогрессирования хронической почечной недостаточности у больных с тяжелой, длительно текущей, застойной сердечной недостаточностью. Целью терапии пациентов данного профиля – это улучшение качества и продолжительности жизни. А любая терапия, как правило, начинается с немедикаментозных методов лечения. Мы должны обращать у таких пациентов огромное внимание на соблюдение строгой диеты, прием 40, не более 60 граммов белка в сутки, ограничить прием соли, не более 2 грамм в сутки, ограничить прием жидкости, диета должна содержать низкий уровень насыщенных жирных кислот. Далее, мы должны проводить с пациентами постоянно беседы, чтобы пациенты отказывались бы от вредных привычек и соблюдали оптимальный режим физической нагрузки, который доступен им по стадии их сердечной недостаточности. То есть мы должны максимально убрать модифицируемые факторы риска. Далее, обратить внимание пациентов на минимальное применение адреномиметиков, если они их применяют для лечения вазомоторного ринита, свести к минимуму или не принимать, по возможности, анаболические стероиды, эстрогены и противовоспалительные препараты. Поскольку основным фактором, влияющим на развитие почечной недостаточности, у больных с сердечной недостаточностью является, как мы уже говорили, ангиотензин-2, патогенетическим механизмом терапии будут являться препараты, ингибирующие синтез ангиотензина-2. Препаратами этой группы и препаратами выбора являются, в данной ситуации, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Их синтезировано в настоящее время большое количество. Здесь приведены наиболее часто встречающиеся, наиболее часто применяемые препараты из этой группы. Но мы рекомендуем применять препараты липофильные, активные метаболиты которых имеют два пути элиминации – через печень и через почки, поскольку кумуляция этих препаратов у больных с хронической почечной недостаточностью может быть достаточно высокой. К этой группе относятся такие препараты, как Рамиприл, Моноприл, Трандолаприл, Моэксиприл. Второй группы препараты, которые должны применяться у этих пациентов, это опять же патогенетические препараты, это блокаторы ангиотензиновых рецепторов первого типа. Преимущества их перед ингибиторами АПФ следующие – они повышают чувствительность ангиотензиновых рецепторов второго типа, подавляя рост и пролиферацию на фоне блокады ангиотензиновых рецепторов первого типа. Они не вызывают стимуляции продукции брадикинина, то есть не имеют побочных эффектов действий ингибиторов АПФ – кашель, аллергические реакции, они достаточно хорошо переносятся пациентами. На этом слайде приведены также наиболее часто применяемые ингибиторы ангиотензиновых рецепторов первого типа – Лозартан, Валсартан, Ирбесартан. А в настоящее время завершено несколько исследований, в которых изучались ингибиторы ангиотензина 2 первого типа. Первое исследование Ирма. На 510 больных, которые были рандомизированы двойным слепым методом на три группы, исходные клинико-лабораторные данные достоверно у этих пациентов не различались. У них исследовался риск возникновения хронической почечной недостаточности по уровню развития протеинурии. Итак, было показано, что у пациентов, принимающих Плацебо, риск возникновения протеинурии составил около 15%, у пациентов, получавших Ирбесартан в дозе 150 мг в сутки, риск возникновения протеинурии составил около 10% и у пациентов, получающих Ирбесартан 300 мг в сутки, риск возникновения протеинурии был минимальным – 5%. Еще хотелось бы остановиться на двух исследованиях, проведенных по изучению ингибиторов ангиотензиновых рецепторов первого типа, исследование RENAAL и исследование IDNT. Исследования аналогичны. В первом исследовании изучался препарат Лозартан, и во втором исследовании ИДНТ изучался опять же препарат Ирбесартан. Были получены следующие данные. Риск удвоения креатинина снизился на 25% и риск развития хронической почечной недостаточности снизился на 20% у пациентов, получавших Лозартан в течение четырех лет. И в другом исследовании риск удвоения креатинина снизился на 37%, и риск развития хронической почечной недостаточности снизился на 23% при применении препарата Ирбесартан. А другие группы препаратов являются симптоматическими, поскольку не направлены на основной фактор патогенеза развития почечной недостаточности у больных с хронической сердечной недостаточностью. Прежде всего, и чаще всего применяют диуретики. Диуретиков также синтезировано великое множество, классифицируются они в основном по механизму действия и по локализации действия в нефроне. Этот слайд как раз иллюстрирует локализации действия различных групп диуретиков в нефроне. Но чаще всего у пациентов с хронической почечной недостаточностью на фоне сердечной недостаточности применяют петлевые диуретики, и в первую очередь это Фуросемид. Он характеризуется, как известно коротким периодом действия, и его можно применять до 4 – 6 раз в сутки, в амбулаторной практике можно применять перорально, и в больничной практике, особенно у пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии, можно применять высокие дозы Фуросемида, до 600 мг. Другой препарат, относящийся к петлевым диуретикам, это Этакриновая кислота или Урегит. Единственный препарат из петлевых диуретиков, не относящихся к сульфонамидам, и применятся как раз при непереносимости Фуросемида, хотя применяется гораздо редко из-за меньшего эффекта действия, и кроме того, препарат очень ототоксичен. Из других препаратов следует отметить блокаторы кальциевых каналов, которые применяются в тех случаях, когда необходимо контролировать уровень артериального давления. Также применяются бета-блокаторы, если пациент страдает тяжелой формой ишемической болезни сердца, атеросклерозом и переносил в анамнезе инфаркт миокарда. Следующий слайд демонстрирует вам современные комбинированные препараты. Комбинированные препараты содержат два компонента, что значительно облегчают терапию, поскольку уменьшают кратность приема препарата в сутки и уменьшает количество принимаемых таблеток, что важно для пациентов пожилого и старческого возраста. Кроме того, этот слайд демонстрирует стратегию ведения больных с почечной недостаточностью и сердечной недостаточностью. Итак, всегда мы начинаем с назначения ингибиторов АПФ или с назначения антагониста ангиотензиновых рецепторов первого типа. Если такая терапия пациентам недостаточна, присоединяем диуретик. И если этой терапии не хватает, и если пациент страдает повышенными цифрами артериального давления, то присоединяем блокаторы кальциевых каналов. Итак, нарушение функции почек это фактор неблагоприятного течения сердечной недостаточности. У пациентов с сердечной недостаточностью, если она осложняется почечной недостаточностью, летальность возрастает на 0,2%. Этим мне бы хотелось закончить сегодняшнюю лекцию. Спасибо за внимание.