ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Интерстициальная болезнь легких (часть 2)

Ивашкин В.Т.
11 Июня 2013

Стенограмма выступления академика РАМН, профессора Ивашкина В.Т. на II Международном Интернет Конгрессе специалистов по внутренним болезням. Часть 2.

Академик Ивашкин В.Т.: – Давайте посмотрим, в чем особенность бронхиолоальвеолярноклеточной карциномы. Многоликость бронхиолоальвеолярноклеточной карциномы. Частота этой опухоли возросла с 5% до 24%, следовательно, это часто встречающаяся опухоль легких. Эта опухоль – это подтип аденокарциномы с внутриальвеолярным распространением и ростом вдоль интактного итерстиция, но с наличием отчетливой стромальной, сосудистой и плевральной инвазии. Сопоставьте то, что вы уже видели – это точно укладывается.

Подтипы бронхиолоальвеолярноклеточной карциномы: муцинозный, немуцинозный, смешанный. У нашей пациентки был участок муцинозной и немуцинозной злокачественной трансформации, следовательно, у нашей пациентки была смешанная морфологическая форма бронхиолоальвеолярноклеточной карциномы. Какие отличительные особенности? Периферическая локализация – то, что было у нашей пациентки; ассоциация с десмопластической реакцией – то же самое, реакция плевры; продукция муцина; высокая частота среди некурящих – наша пациентка не курила; более высокая частота среди женщин; и тенденция к мультифокальности – до 25%, в то время как у других не мелкоклеточных карцином легких лишь 5% такая мультифокальность. Три разных радиологических варианта бронхиолоальвеолярноклеточной карциномы встречают клиницисты. Это солитарный узел или инфильтрат варьирующей плотности, фокальная консолидация и мультифокальный или диффузный процесс. Наша пациентка, по всей вероятности, все-таки относится к форме фокальной консолидации. И контроль – у пациентки отмечался кашель, у пациентки была бронхорея и нарастающая одышка.

Теперь посмотрим солитарные узлы или инфильтраты. Наиболее общая особенность – это солитарный периферический, как показано на левой картинке, вы видите округлую тень, ближе к остальной плевре; это дольчатый или плохо отграниченный легочный узел, здесь хорошо видно справа; или инфильтрат солидной консистенции, как это видно в центре. Наиболее общими компьютерно-томографическими чертами являются псевдокавитация, гетерогенная аттенуация, нерегулярность краев с формированием звездчатости и плевральная реакция. Под псевдокавитацией понимается то, что на самом деле полость как таковая не формируется. Опухоль представляет собой реакцию, опухолевую реакцию вокруг остающегося островка легочной ткани, и этот остающийся островок легочной ткани создает вместе с муфтой опухолевого роста иллюзию каверны, полости, чего на самом деле нет. Здесь показана форма псевдокавитации, слева ближе к периферии видна псевдокавитирующая опухоль, и справа на снимке видна опухоль с разряженным центром, очень похожая на то, что мы видели у нашей пациентки.

Профессор Драпкина О.М.: - То есть, это были не кисты?

Академик Ивашкин В.Т.: - Нет, это была ткань, это была псевдокавитация. Здесь три варианта псевдокавитации. Слева относительно нежный ободок, муфта опухоли с разрядкой в центральной части, на центральном слайде многокамерная псевдополость – на самом деле это многокамерные сохраненные участки легочной ткани, – и на правой картинке виден большой участок легкого, окруженный опухолевой муфтой, которая тоже создает видимость многокамерной полости. На самом деле здесь полости нет, это доказано, подтверждено гистологически – там не было полости.

Доктор Рощина Т.В.: - Похоже на нашу пациентку.

Академик Ивашкин В.Т.: - Совершенно верно, очень похоже на то, что у нашей пациентки. Здесь тоже показана, видите, бронхиолоальвеолярноклеточная карцинома с участками разной плотности, это и есть гетерогенная разряженность, с частично солидным центром и «пузырьковыми» просветлениями – видите, в центре пузырьковые просветления. Таким образом, это очень – все эти картинки сделаны в разных клиниках, у разных пациентов – очень напоминает то, что мы видели у нашей пациентки. Я больше здесь не буду останавливаться. Здесь мы видим звездчатые края, неровные. Реакция плевры здесь показана. Во всех трех случаях, и на левом снимке, и в центре, и справа показана реакция плевры, десмопластическая реакция – то, что наблюдалось у нашей пациентки.

Я возвращаюсь к нашей картинке. Посмотрите, я вам показал целую серию, и мы видим то, что у нашей пациентки и в декабре 2011 года, и в марте 2012 года, и мы видим то, что описано. То есть, в принципе клиницист, который бы искал, мог бы предположить, хотя это, конечно, непросто. При наличии уже доказанной интерстициальной болезни легких искать еще опухоль – намного легче предположить… Но все-таки, смотрите, фистончатость краев, реакция плевры, развитие разряженности, воздушная бронхограмма – все это характерные черты бронхиолоальвеолярноклеточной псевдоопухолевой формы, которую мы встретили у нашей больной. Что же должно заставить клинициста, рентгенолога заподозрить эту форму опухоли? Во-первых, нормальный сосудистый рисунок в узлах и зонах консолидации – ей не делали контрастное исследование. Далее, воздушная бронхограмма в узлах – то, что у нашей пациентки. Не разрешающиеся участки «лучистого матового стекла» с наличием или без признаков псевдокавитации. Не разрешающаяся консолидация и сочетание узлов и консолидации – то, что было у нашей пациентки. Следовательно, в принципе диагноз этот возможен, и это надо критично оценить.

Теперь острый респираторный дистресс-синдром с формированием гиалиновых и интраальвеолярных мембран. Каким образом, почему он развился? Вначале дадим определение. Еще в 1971 году Ashbaugh дал такое определение: в острый респираторный дистресс-синдром входит острая одышка, тахипноэ, входит цианоз, рефрактерный к оксигенотерапии, что было у нашей пациентки, диффузные альвеолярные инфильтраты. Мы, к сожалению, не видели последний этап болезни, но, по всей вероятности, судя по морфологической картине, у нашей пациентки были диффузные альвеолярные инфильтраты. Далее, ателектазы, застой в легочных сосудах, кровоизлияния, отек легких, гиалиновые мембраны – это все подтвердили морфологи. Еще одно определение, Американского респираторного общества, оно говорит о том, что в определение входит наличие двусторонних альвеолярных инфильтратов и, что важно, нет признаков левопредсердной гипертензии. И мы на электрокардиограмме показали, что не было признаков, а были признаки перегрузки правых отделов сердца, что как раз характерно для острого респираторного дистресс-синдрома. Острый респираторный дистресс-синдром может быть следствием или прямого повреждения легких, или непрямого. Наиболее частыми причинами прямого повреждения легких могут быть пневмония или аспирация желудочного сока, а непрямого повреждения – сепсис или тяжелая травма с шоком и множественными трансфузиями. Но у нашей пациентки не было ничего из этих наиболее часто встречающихся причин.

Что же могло вызвать у нее развитие острого респираторного дистресс-синдрома? Давайте посмотрим. Была проведена блестящая работа, Heptinne и соавторы, и она совершенно недавно опубликована в Critical Care Medicine. Это было исследование легочной патологии post mortem у лиц, умерших с клиникой острого респираторного дистресс-синдрома. Исследователи взяли 376 пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом, которые поступили в клинику. 207 из них выжило, 169 умерло. Из 169 100 были похоронены без аутопсии, а у 69 была проведена аутопсия. У 5 не были получены полные данные, поэтому на исследование пошло 64 умерших. Это очень большая группа, мы консультировались с морфологами, они все подтверждают, что это очень серьезная работа. И вот что нашли эти замечательные морфологи. Во-первых, они изучали диффузные поражения альвеол, и оказалось, что двустороннее поражение наблюдалось у 50% исследованных и региональное у 31%, а у лиц с двусторонним поражением в стадии экссудации было 25% и в стадии организации 25%. То есть, речь шла или об альвеолите, или об альвеолите с формированием фиброза. Диффузное поражение альвеол могло наблюдаться, ассоциируясь с другими заболеваниями, это почти 20%. Во-первых, с пневмонией или бронхопневмонией – 4, легочный инвазивный аспергиллез – 4, Pneumocystis carinii пневмония – 1, инфаркт миокарда, застой в легких, лимфоангиолейомиоматоз с микротромбозами. У нашей пациентки ничего из этих заболеваний не было.

Идем дальше. Что же все-таки нашли наши патологи? Выявилось, что существуют другие заболевания, не ассоциированные с диффузным повреждением альвеол, которые могут вызвать острый респираторный дистресс-синдром. Я перечисляю, это пневмония и бронхопневмония, застой в легких, легочный инвазивный аспергиллез. Обратите внимание, три положения помечены Nota Bene: хронические неспецифические воспалительные изменения, обычная интерстициальная пневмония – та пневмония, которая была диагностирована у нашей пациентки, – и облитеррирующий бронхиолит с организующейся пневмонией. То есть, три формы интерстициальной болезни легких могут служить причиной развития острого респираторного дистресс-синдрома. У нашей пациентки обычная интерстициальная пневмония.

Участвовала ли в формировании острого респираторного дистресс-синдрома опухоль? Этот вопрос остается без ответа, поскольку в этом очень тщательно выполненном исследовании нет ни одного пациента с опухолью легкого, у которого бы развился острый респираторный дистресс-синдром. Отсюда мы – осторожно все-таки – делаем заключение, что причиной развития острого респираторного дистресс-синдрома у нашей пациентки послужила прогрессирующая интерстициальная болезнь легких, которая закончилась финально присоединением острого респираторного дистресс-синдрома. Давайте посмотрим дальше. Вот как выглядит острый респираторный дистресс-синдром. Здесь видно – это острый респираторный дистресс-синдром на фоне грам-отрицательного сепсиса, двусторонние диффузные тени, указывающие на отек легких.

Вот 60-летний пациент. Острый респираторный дистресс-синдром и механическая вентиляция легких в течение 7 дней, и ретикулярные тени, что указывает на развитие фиброзирующего альвеолита. Следовательно, это, как морфологи говорят, стадия формирования фиброза у пациента с острым респираторным дистресс-синдромом. Вот компьютерная томограмма, острая фаза острого респираторного дистресс-синдрома. Двусторонние альвеолярные тени в задних легочных зонах. Это компьютерная томография получена уже в фазу фиброзирования-альвеолита, то есть, и альвеолит, и фиброзирование. И большая булла в правом переднем поле легкого. Самое главное – морфологические изменения, они очень похожи на те изменения, которые обнаружили наши морфологи. Видите, на левой картинке видны гиалиновые мембраны, а на правой картинке голубые поля – выраженный фиброз. Следовательно, речь идет о параллельно идущих изменениях: о тяжелых внутриальвеолярных изменениях, которые по существу делают невозможной оксигенацию, потому что слущенный эпителий альвеол заменен гиалиновыми мембранами, и интерстициальные зоны все трансформируются в очаги фиброза.

Здесь на левом снимке это альвеола, вы видите, что альвеола практически потеряла значительную часть эндотелиальных клеток, и одновременно резко диффузно изменены эпителиациты альвеол. Справа видно восстановление альвеолярного покрытия альвеолоцитами, видимо, процесс восстановления. Заключительная картинка – это схема из The New England Journal of Medicine. В правом верхнем углу на этой картинке показана зона альвеолярной стенки, практически лишенная альвеолоцитов, и вместо альвеолоцитов здесь идет замещение гиалиновыми мембранами. И мы видим также и толщину стенки, конечно, она совершенно недоступна для газообмена. И мы видим в этом процессе участие большого количества цитокинов, лимфокинов и так далее. Следовательно, это сложный процесс. И заключая наш экскурс в это печальное, но в то же время чрезвычайно поучительное клиническое наблюдение, мы должны с вами помнить о том, что случаи такой комплексной легочной патологии, конечно, требуют отчетливой мобилизации знаний врача и привлечения всех возможных средств лечения.

Таким образом, эта пациентка, молодая пациентка, женщина с интерстициальной болезнью легких по несчастью попадает в разряд пациентов, у которых развивается бронхиолоальвеолярноклеточная карцинома в форме псевдокавитации и с множественными метастазами. И на фоне этой комбинации интерстициальной пневмонии и бронхиолоальвеолярноклеточной карциномы развивается острый, острейший респираторный дистресс-синдром, от которого наша пациентка погибает. Это наблюдение, на мой взгляд, должно нас о многом заставить задуматься.

Профессор Драпкина О.М.: - Вопросы.

Академик Ивашкин В.Т.: - Спасибо большое за внимание. Вопросы. Неожиданный поворот событий, очень интересный случай.

Как в данном случае дифференцировать перегрузку правых отделов сердца и исключить проявление добавления мелкоочагового инфаркта задней стенки? Понимаете, надо учитывать совокупность данных, когда мы наблюдаем подобную картину. У нас на глазах развивается острая дыхательная недостаточность, у нас на глазах развивается диффузный цианоз. У нас на глазах меняется электрокардиографическая картина. У нас на глазах падает сатурация кислородом. И при этом наша пациентка не демонстрирует признаков левожелудочковой недостаточности. Поэтому оценка кардиограммы в подобных случаях требует совокупной оценки всей клинической картины. Поэтому изолированный анализ электрокардиограммы у таких пациенток будет носить схоластический характер. Поэтому я думаю, что здесь вполне достаточно оснований для того, чтобы заключить об острой перегрузке правых отделов сердца.

Как часто в вашей практике встречаются пациенты с интерстициальной болезнью легких? В моей конкретно практике, я должен сказать, что я в медицине уже больше 50 лет. На заре моей врачебной деятельности диагноз «идиопатический легочный фиброз» был большой редкостью и вызывал внимание всей клиники. Он вызывал внимание госпиталя, идиопатический легочный фиброз. Эти пациенты всегда попадали в фокус внимания – проводились клинические разборы и так далее. В настоящее время, скажем, в пульмонологическом отделении нашей клиники интерстициальное заболевание легких занимает какой процент?

Доктор Рощина Т.В.: - Порядка 40%.

Академик Ивашкин В.Т.: - Порядка 40%. Изменилась экология, изменился состав воздуха, которым мы дышим, изменились те продукты, которыми мы питаемся. Мы живем в мире, плотно наполненном поллютантами. Мы живем в мире, в котором мы поедаем продукты, наполненные огромным количеством разных консервантов. Мы живем в мире, где происходит изменение характера возбудителей, их резистентность к проводимой терапии. И за короткий срок, за несколько десятилетий, это заболевание – интерстициальная болезнь легких – от раритета превратилась в регулярное заболевание, в обычное заболевание, которое в принципе не представляет в диагностике большой сложности.

При своевременной диагностике тактика ведения? Я думаю, что даже если бы мы до развития острого респираторного дистресс-синдрома поставили диагноз злокачественной опухоли, это не повлияло бы на исход. Но это – я все время подчеркиваю – это не оправдание. Повлияло – не повлияло, врач должен ставить диагноз до того, как пациент направляется на секцию. Сегодня это бы не повлияло, а завтра, через год, через три, в подобной же ситуации, если бы мы поставили диагноз до развития острого респираторного, это может уже влиять на исход заболевания. Ушакова Ирина спрашивает, без компьютерной томографии нельзя было бы так четко? Конечно, безусловно. Это тот случай, когда без имидж-диагностики – как Александр Григорьевич Чучалин любит говорить, имидж-диагностика – заподозрить подобную форму опухоли, конечно, невозможно. Спасибо за внимание.

Первая часть. Клинический разбор.