Стенограмма дискуссии в рамках
Всероссийского Интернет Конгресса специалистов по Внутренним Болезням (день второй).
00:00
Леонид Иванович Дворецкий, доктор медицинских наук, профессор:
– Много вопросов.
Врачи в некоторых районных больницах часто выписывают без контрольного исследования.
Очень хороший вопрос. На него ответить, может быть, не так просто. Хотя ответить, наверное, нужно. Да, нужно стараться, коллеги, в подавляющем большинстве случаев, по возможности, чтобы контроль был проведен. Мы должны оценить действительно эффективность антибактериальной терапии не только в течение недели или двух, когда произошел клинический эффект. Мы должны рентгенологически тоже это оценить. С учетом затяжных форм, несвоевременного рентгенологического разрешения и так далее. В противном случае пациенты, у которых неполное рентгенологическое разрешение, должны наблюдаться в последующем. По крайней мере, должен быть один-два лишних визита пациентов.
Когда лучше проводить контрольное рентгенологическое исследование?
С учетом того, что четыре недели – контрольная цифра (хотя не у всех больных), наверное, примерно в эти сроки. Четыре недели – я думаю, будет оптимальный срок, когда можно ответить на этот вопрос.
Врач-терапевт поликлиники города Самары. Пожилой пациент с ИБС, гипертонической болезнью, диабетом. Диагноз пневмония поставлен. Какую антибактериальную терапию лучше назначить?
Этот пациент по рубрике, всем хорошо известной, относится, пожалуй, ко второму типу – пожилой больной с сопутствующей патологией. Наверное, будут либо защищенные пенициллины в комбинации с макролидами, или в режиме монотерапии.
Может ли считаться развитие бактериемии для больничной пневмонии частым осложнением?
– Речь идет только о больных пневмококковой пневмонией, потому что бактериемия, в основном, присуща больным с пневмококковой пневмонией. А если есть бактериемия, то есть риск и внелегочных осложнений в плане того же менингита пневмококкового, артритов и так далее.
Может ли являться изолированная лихорадка без признаков локального воспаления показанием для назначения антибактериальной терапии у пожилых?
Нет, не может, и не должна являться.
02:25
Какие экспресс-тесты для диагностики пневмонии должен иметь каждый врач амбулатории?
В амбулатории, наверное, экспресс-тестов особых нет. Если говорить именно об экспресс-тестах в хорошо оснащенных стационарах, то сейчас можно, наверное, иметь в виду – существуют тесты для определения легионеллезного антигена в моче, так же, как и для определения пневмококковых антигенов в моче. Это уже к вопросу не о диагностике пневмонии как таковой, а к верификации этиологического варианта пневмонии.
Саратов приветствует меня: «Опять рады видеть вас и ждем в Саратове».
Благодарю вас.
Пожалуйста, приведите один-два примера диагноза, которые надо правильно записать в истории болезни.
Благодарю вас за вопрос. С удовольствием.
Внебольничная пневмония легкого течения с локализацией в нижней доле правого легкого. Дыхательная недостаточность первой степени. Пожалуй, все.
Второй пример. Внебольничная пневмония тяжелого течения на фоне хронической обструктивной болезни легких, вероятно, вызванная гемофильной палочкой. Дыхательная недостаточность – 2 – 3. Сердечная недостаточность – 2. Хроническая почечная недостаточность.
04:17
Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:
– Леонид Иванович. У меня вопрос.
Пациент или пациентка с давно установленным зондом в нижнюю подключичную вену. Долго «путешествует» по разным этапам. Не контролирует состояние раневой поверхности. Поступает в клинику – двусторонняя полисегментарная пневмония. Катетер в подключичной вене стоит. Лихорадка, тяжелое состояние. Как вы ставите диагноз?
Леонид Дворецкий: У нас такая больная недавно была в нашем стационаре. Конечно, здесь основной диагноз, наверное, будет та патология, по поводу которой стоит вот этот катетер. Поскольку он не контролируется, есть вероятность риска септицемии (а, наверное, она и есть).
Владимир Ивашкин: Она и есть.
Леонид Дворецкий: Пневмония в данном случае будет как проявление септицемии. Вторичная пневмония. Тем более, как вы говорите, она полисегментарная. Полисегментарная пневмония – это всегда пневмония вторичная. Сейчас мы видим ее очень часто у больных, кстати, страдающих наркоманией, которые часто себе вводят в вену. У них развиваются септический процесс, одним из проявлений которого является полисегментарная пневмония.
05:45
Никонов Александр Иванович (вопрос): «Как оценивается в объемах доказательной медицины лучшая переносимость джозамицина»?
Думаю, что на этот вопрос… Есть очень много исследований. Если вас интересует, можете почитать. Все принципы доказательной медицины всем хорошо известны. Это большое количество исследований. «Слепые» исследования и так далее.
Владимир Ивашкин: Вчера педиатры на эту тему много говорили. О джозамицине, амоксициллине и клавуланате – педиатры-пульмонологи тоже отдают предпочтение.
Какая коррекция дозы при терапии пожилого и, особенно интересно, старческого возраста? Летальность – как раз в этой группе.
Леонид Дворецкий: Что касается тех препаратов, которые используются при лечении внебольничной пневмонии – как правило, доза этих препаратов не зависит от состояния клубочковой фильтрации, потому что они не являются нефротоксичными. Что касается пневмонии госпитальной, когда мы используем такие препараты, как ванкомицин – там должен быть расчет с учетом показателей креатинина.
При назначении антибиотиков сразу нужно назначать «Линекс»? Если надо, то при каких обстоятельствах?
Мы не назначаем, и этого нет в соответствующих последних рекомендациях Российского респираторного общества. Должны быть показания чисто клинические.
07:16
Пациентка Д. Пневмония, ВИЧ-инфекция. Куда госпитализировать – в отделение терапии, пульмонологию, инфекционный стационар на специализированные койки?
Больные с ВИЧ-инфекциями у нас в Москве, насколько мне известно, локализуются в инфекционных больницах в специальных инфекционных отделениях.
Не бывает продуктивного кашля в ранние сроки заболевания. Как проводить диагностику и рациональную антибактериальную терапию?
Совершенно верно. Не бывает продуктивного кашля. Не всегда он бывает. Мы об этом уже говорили. У нас есть другие инструменты – клинические и лабораторные, радиологические диагностики.
Давно использую эмпирическое лечение пневмонии внутримышечным введением пенициллина. Оправдана ли такая тактика в условиях отсутствия возможности исследования отделяемого?
На самом деле, пневмонию эмпирическую мы все используем. Только надо быть уверенным, что это именно пневмония. Но почему вы используете внутримышечное введение пенициллина, хотя сейчас масса вполне адекватных и не уступающих в эффективности пенициллину (по всем данным) внутрипероральным препаратам (тому же амоксициллину).
08:38
Как вы оцениваете среднюю длительность антибактериальной терапии в случае стафилококковой пневмонии?
Мы оцениваем среднюю длительность (о которой мы говорили) в случае пневмококковой, как правило, пневмонии. Что касается пневмонии легионеллезной, там было сказано, что разрешение идет значительно позже. Длительность антибактериальной терапии соответствующим образом увеличивается. То же касается стафилококковой пневмонии. Хороший вопрос. Благодарю вас. Там длительность пневмонии, конечно же, выше, нежели 5 – 7 дней, чем при пневмококковых пневмониях. Особенно если стафилококковая пневмония (а она часто протекает с деструкцией) была с деструкцией.
Какова доля долевой очаговой инфильтрации при рентгенологическом исследовании?
Это зависит ведь от формы пневмонии. Если пневмококковая пневмония – чаще бывает долевая, хотя сейчас нет такой четкой градации, как она была, может быть, лет тридцать тому назад. Очаговая фильтрация чаще наблюдается при пневмониях другой этиологии (та же гемофильная палочка и так далее).
09:46
Дайте алгоритм оптимизации путей введения препарата.
Имеется в виду, парентеральное или энтеральное? Мы уже говорили. Пневмония легкого течения, которую мы лечим амбулаторно – это препараты, в основном, внутрь. Пневмония тяжелого течения, когда требуется госпитализация – уже требуется применение препарата парентерально. Либо в режиме монотерапии, либо в комбинации (скажем, комбинация беталактамов с макролидами, респираторных фторхинолонов с беталактамами). Это основные рекомендуемые пути применения антибиотиков.
(Демонстрация слайда).
Посмотрите, пожалуйста. Легкое течение – амбулаторное ведение пациента с макролидами или амоксициллином внутрь. А тяжелая пневмония – тут либо стационар, либо отделение интенсивной терапии, комбинированная антибактериальная терапия. Но, главное, что она проводится ступенчатым путем. Сначала мы назначаем парентерально. Через двое-трое суток при регистрации, верификации эффекта мы переходим на терапию пероральную, теми же антибактериальными препаратами, которые использовались парентерально.
Владимир Ивашкин: (зачитывает вопрос). Метициллин-резистентный стафилококк часто встречается? Какое значение он имеет в популяционном плане?
Леонид Дворецкий: В основном, это, конечно, имеет значение у больных с госпитальными пневмониями. Внебольничная пневмония – все-таки это реже. Надо сказать, что сейчас частота этого метициллин-резистентного стафилококка выросла среди госпитальных штаммов. Зависит все это, конечно, еще от уровня не только регионов, а даже, я бы сказал, отдельных стационаров. В каждом стационаре своя экология, не только в отделениях, но и реанимационных отделениях. Там проблема риска.
11:52
Владимир Ивашкин: (зачитывает вопрос). Удается ли выделить клинические критерии этой формы этиологической пневмонии, и что вы делаете вообще?
Леонид Дворецкий: Пожалуй, основной критерий – неэффективность антибиотиков. А дальше все должно быть доказано обязательно лабораторно.
Владимир Ивашкин: Наверное, это, как правило, полиморбидные пациенты, находящиеся в стационарах, получавшие предварительно антибиотики, глюкортикоиды и так далее.
Леонид Дворецкий: Тяжелые. Да. Есть стигматы таких факторов риска.
Владимир Ивашкин: С той или иной формой функциональной недостаточности.
Леонид Дворецкий: Да.
Владимир Ивашкин: Хорошо. Больше нет вопросов у нас? Леонид Иванович, огромное спасибо. Вы видите, какой интерес вообще вызывает пульмонологическая проблематика. Поэтому мы приглашаем быть нашим гостем постоянным.
Леонид Дворецкий: Я благодарю, Владимир Трофимович, вас, прежде всего, и всех организаторов, которые устраивают вот такие интернет-конференции. Как показывает опыт (я сегодня впервые с этим столкнулся) – колоссальный интерес, заинтересованность.
Владимир Ивашкин: Мы вас ждем. Вы будете нашим дорогим гостем.
Леонид Дворецкий: Спасибо.
13:03