ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

  • Интернист
  • Статьи и публикации
  • Неалкогольный жировой гепатоз и маркеры сердечно-сосудистой патологии (эпидемиологическое исследование direg_l_01903. Субанализ по югу России)
ПУБЛИКАЦИИ

Неалкогольный жировой гепатоз и маркеры сердечно-сосудистой патологии (эпидемиологическое исследование direg_l_01903. Субанализ по югу России)

Бледнова А.Ю., Бочарникова М.И., Самородская Н.А., Елисеева Л.Н.
29 Марта 2011

Цель исследования. Оценить распространенность неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) и клинических маркеров сердечно-сосудистой патологии среди пациентов, обращающихся к терапевтам поликлиник в южном федеральном округе (ЮФО) в сравнении с общероссийскими данными.

Материалы и методы. Проанализированы результаты эпидемиологического исследования DIREG_L_01903, проведенного в России в 2007 году с дополнительным анализом подгруппы пациентов ЮФО. Анализируемый материал включал данные о 30754 пациентах, обратившихся к терапевтам 228 поликлиник России в период проведения исследования, которым выполнялись общеклинические, включая антропометрические, обследования, а также ультразвуковое исследование панкреато-гепато-билиартной системы и селезенки, лабораторные исследования, включавшие определение маркеров гепатитов В и С, трансаминаз, гамма-глутамилтранспептидазы, липидного спектра крови, уровня глюкозы. При необходимости через 4-6 недель биохимические тесты повторялись или дополнялись исследованием уровня щелочной фосфатазы, билирубина, альбумина, гамма-глобулина, сывороточного железа. Группу ЮФО составили 2384 пациентов, карты которых были доступны для анализа.

Результаты. Установлено более частое выявление нормальных ультразвуковых значений морфометрических показателей состояния панкреато-гепато-билиарной системы у пациентов ЮФО. В этой группе так же определялось более редкое наличие признаков НАЖБП (19,6% в целом по группе и 61,1% среди пациентов с патологией печени, против 27,0% и 71,6% соответственно в целом по России). Среди заболеваний печени, как в РФ, так и в ЮФО преобладают признаки стеатоза (77,0% и 77,4% соответственно), тогда как стеатогепатит встречается у 16,6% и 20,3% больных. Вместе с тем, признаки цирроза значительно реже диагностировались в ЮФО (0,9% против 2,9% в целом по России). Определена прямая положительная сильной и средней силы корреляционная зависимость между скрининговым выявлением НАЖБП и наличием традиционных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Развитие НАЖБП достаточно часто ассоциировано с наличием артериальной гипертензии.

Выводы. Результаты эпидемиологического исследования DIREG_L_01903 свидетельствуют о высокой встречаемости НАЖБП как у жителей России в целом, так и у лиц, проживающих в ЮФО. На приеме у терапевтов ЮФО реже встречаются инвалиды. Определяется тесная связь между наличием традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ожирение, артериальная гипертензия, дислипидемия) и НАЖБП в Российской Федерации и ЮФО. Вместе с тем, в ЮФО достоверно реже диагностируются признаки цирроза печени, метаболического синдрома и заболеваний сердца, исключая артериальную гипертензию.

В настоящее время НИЗ, травматизм и несчастные случаи приводят к глобальным социально-экономическим потерям населения многих стран мира. Так если в начале ХХI века около 60% всех случаев смерти и 47% глобального бремени болезни приходилось на долю основных НИЗ, то, если ситуация существенно не изменится, к 2020 году эти показатели возрастут до 73% и 60% соответственно [3]. Среди всех НИЗ, особое значение имеют БСК, вклад которых в общую смертность населения составляет 57%. Для России, распространенность болезней системы кровообращения (БСК) имеет особое значение, так как мужчины в России умирают почти в 5 раз чаще, чем в Западной Европе [5], а коэффициент смертности жителей России в возрасте 15-64 г выше, чем в странах Европейского Союза на 294% для всех НИЗ и на 941% для БСК. Одновременно нарастает удельный вес пациентов впервые признанных инвалидами вследствие БСК среди населения трудоспособного возраста. Этот показатель увеличился в РФ - на 30,4% (с 24% до 31,3%).

Согласно данным Государственного доклада о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2006 году распространенность БСК среди взрослых увеличилась по сравнению с 2005 годом на 7,3%. Однако уровень обращаемости по поводу патологии сердечнососудистой системы значительно отличается в различных регионах, причем наиболее высокий - отмечается в Северо-Западном федеральном округе (302,2 на 1000 взрослого населения), наименьший - в Южном (181,5).

Структура сердечно-сосудистой заболеваемости среди взрослого населения РФ за последние 10 лет изменилась незначительно - 82,7% случаев заболеваний составляют три нозологические группы - АГ (34,8%), ИБС (24,4%) и ЦВБ (23,5%) [4].

Анализ результатов эпидемиологического исследования ЭПОХА показал высокую распространенность АГ среди женщин старше 65 лет (83,6%) и среди мужчин старше 55 лет (68,1%). Таким образом, по мере старения человека вероятность развития АГ существенно возрастает, при этом «скачок» частоты распространения АГ приходится на весьма узкий возрастной диапазон 32-35 лет, а затем до 55 лет продолжается его крутой линейный рост [7].

В настоящее время АГ рассматривается не только в качестве самостоятельного заболевания (гипертоническая болезнь), но и ведущего фактора риска других сердечно-сосудистых заболеваний. Между тем, накопленный к настоящему времени клинический опыт позволяет рассматривать АГ как один из этиологических факторов метаболических нарушений многих органов, в частности – печени. Согласно современным концепциям возникла необходимость выделения клинического симтомокомплекса, обозначенного как «метаболический синдром», который включает в качестве основных составляющих АГ, абдоминальное ожирение, гиперинсулинизм, инсулинорезистентность с нарушением углеводного и липидного обменов. До настоящего времени нет единого мнения о первопричине метаболических нарушений в патогенезе МС. Рассматриваются генетические предрасположенность, низкая физическая активность, избыточное питание, активация симпато-адреналовой системы. СНС - регулирует многие функции организма, а чрезмерное или длительное повышение ее активности является ключевым признаком развития и прогрессирования ряда серьезных ССЗ (ХСН, ИМ, аритмии) и прогностическим показателем выживаемости. Большое значение в реализации метаболических нарушений при метаболическом синдроме имеет функция печени, однако изучению состояния этого органа при АГ уделено недостаточно внимания. Интересные данные были получены в эпидемиологическом исследовании DIREG_L_01903, проведенном в РФ в 2007 году.

В качестве первичной цели исследования предполагалась оценка распространенности НАЖБП среди пациентов, обращающихся к терапевтам поликлиник в обычной практике России. Одновременно предполагалось исследовать распространенность НАЖБП в различных возрастных группах, определить значимость факторов риска во всей скринированной популяции с НАЖБП и в разных возрастных группах, а также определить соотношение гепатоза и стеатогепатита, цирротической и нецирротической стадий заболевания в скрининговой популяции пациентов с подтвержденным диагнозом НАЖБП. Однако, учитывая возможную неоднородность и частоту встречаемости различных заболеваний в отдельных регионах, нам представилось интересным исследовать региональные особенности результатов исследования в отношении к Южному Федеральному округу.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведен субанализ результаты российского эпидиомологического исследования DIREG_L_01903, выполненного в 2007 году в 228 центрах РФ [2] с акцентом на особенности выявления НАЖБП у пациентов, включенных в исследование в регионах ЮФО (в основном Краснодарский край и Ростовская область). В исследование включались все пациенты в возрасте 18-80 лет, приходящие на прием к терапевтам поликлиник независимо от причины обращения. Критериями исключения из дальнейшего обследования были: беременность и отказ от обследования. Всем пациентам проводилось полное клинико-инструментальное обследование с формулированием всех диагнозов и дополнительными обследованиями с целью уточнения характера поражения печени, если имелись анамнестические или клинические признаки таковых. Выявлялись признаки алкогольного поражения печени (ранее уставленный диагноз или достоверные данные о среднесуточном потреблении алкоголя в «опасных» дозах ( ? 40 г. этилового спирта для мужчин и ? 20 г. этилового спирта для женщин), ранее установленные диагнозы или впервые выявленные в процессе обследования такие как вирусные гепатиты. аутоимунный гепатит, токсическое поражение печени, генетически обусловленная патология печени [1]. Путем дифференциальной диагностики с использованием ультразвуковых и лабораторных (биохимических) методов обследования определяли наличие неалкогольных жирового гепатоза или стеатогепатита [8,9].

Оценивали антропометрические, демографические, ультразвуковые, лабораторные данные. В целом по РФ в исследование было включено 30754 человек, из них 2384 составили пациенты ЮФО.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ возрастного состава обследованных пациентов показал, что группа ЮФО практически не отличалась от включенных в исследование пациентов в целом по РФ (таблица 1.). Так лица в возрасте 18-29 лет составили 17,35% по России и 18,1% среди включенных в ЮФО, несущественно больше в ЮФО было пациентов в группах 40-49 и 50-59 лет и практически в 2 раза меньше обратились в поликлинику пациенты старшей возрастной группы (70-80 лет).

Включенные в исследование пациенты в обеих группах были сопоставимы по гендерным показателям, однако на прием к терапевтам в ЮФО значительно чаще обращались работающие жители (82,73%, против 68,7% в целом по России), а также в 2,3 раза реже обследовались инвалиды (4,9% в ЮФО, против 11,3% в целом по РФ). Интересным для нас оказалась тенденция к некоторому уменьшению значений объема талии у пациентов ЮФО (82,2 ± 12,8 см при значениях ОТ в целом по России соответствующих 86,5 ± 14,6 см).

Таблица 1. ВОЗРАСТНОЙ СОСТАВ ОБСЛЕДОВАННЫХ DIREG_L_01903 2007 год РФ

ВозрастЮФОРоссия
18 - 29 лет18,1%17,35%
30 - 39 лет17,3%17,0%
40 - 49 лет25,17%21,9%
50 - 59 лет24,7%21,76%
60 - 69 лет10,5%12,87%
70 - 80 лет4,17%9,06%

Таблица 2. ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ И НЕКОТОРЫЕ АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ОБСЛЕДОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ

ПоказательЮФОРоссия
Ср. возраст45,6±14,547,8±16,4
Мужчины42,4%43,0%
Женщины56,8%56,0%
Работающие82,73%68,7%
Учащиеся2,26%3,3%
Пенсионеры10,3%12,6%
Инвалиды4,9%11,3%
> 48 лет45,8%49,1%
Средняя масса тела (кг)76,4 ± 13,077,0 ± 14,7
Средний ИМТ (кг/м2)26,72±1,927,3±2,4
Средний ОТ (см)82,2 ± 12,886,5 ± 14,6

Примечание: ИМТ – индекс массы тела, определяемый по отношению массы тела в кг к квадрату роста в метрах; ОТ – объем талии.

Анализ результатов ультразвукового исследования панкреато-гепато-билиарной системы позволил установить достоверно более частое выявление нормальных значений среди пациентов ЮФО (71,75% и 65,61% соответственно), более редкое выявление увеличения размеров печени (13,02% в ЮФО и 19,67% по России), в 1,75 раз реже определялась неоднородность структуры печени (17,69% в ЮФО и 31,13% по РФ). У пациентов Юга России в 4,15 раз реже выявлялись ультразвуковые признаки фиброза печени, в 6,59 раз реже – фиброз поджелудочной железы, в 2,7 раз реже определялись признаки портальной гипертензии (таблица 3). Однонаправленные изменения получены при анализе показателей лабораторной активности трансаминаз, уровня общего холестерина, глюкозы крови (Таблица 4). Вместе с тем, нагрузка вирусами гепатита В и С была незначительная в обеих анализируемых группах.

Таблица 3. УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ МОРФОМЕТРИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПАНКРЕАТО-ГЕПАТО-БИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ

признакиЮФО (n=2384)По России (n=30754)
Печень увеличена13,02%19,67%
Структура печени неоднородна17,69%31,13%
v.Porta увеличен0,94%1,77%
Размеры pancreas увеличены2,89%4,26%
Структура pancreas нарушена11,48%18,51%
Селезенка увеличена0,68%1,67%
Нормальные данные УЗИ71,75%65,61%
Стеатоз печени24,55%33,97%
Фиброз печени0,81%3,36%
Цирроза печени0,63%1,18%
Стеатоза pancreas0,46%3,03%
Фиброза pancreas12,17%14,39%
Портальная гипертензия0,52%1,41%

Таблица 4. ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ В ОБСЛЕДОВАННОМ КОНТИНГЕНТЕ

АНАЛИЗ КРОВИЮФО (n=2384)РОССИЯ (n=30754)
АЛТ > 1,5 ВГН1,38%3,99%
АСТ > 1,5 ВГН0,99%3,13%
ГГТ > 1,5 ВГН1,28%2,24%
Глюкоза5,78%10,11%
ОХС27,07%32,11%
ТГ16,6%23,28%
HВsAg АТ «+»3,05%2,24%
АТ HCV «+»1,78%1,7%

Примечание: АЛТ – аланинаминотрансфераза, АСТ – аспартатаминотрансфераза, ГГТ – гаммаглютамилтранспептидаза, ОХС – общий холестин крови, ТГ – триглицериды.

Очень интересным фактом явилась практическое отсутствие возможности выявления клинических маркеров стеатоза печени при сборе анамнеза и жалоб пациентов, и только дополнительное обследование с применением методов, включенных в скрининг пациентов позволяло установить наличие НАЖБП (таблица 5). Эти данные свидетельствуют о необходимости поиска доступных маркеров НАЖБП, позволяющих определить поток пациентов нуждающихся в обязательном дополнительном проведении ультразвукого обследования. Хорошо известно, что НАЖБП может стать причиной развития стеатогепатита и формирования цирроза печени и гепатоцилюлярной карциномы.

Другие причины поражения печени встречались крайне редко в обеих подгруппах. В структуре НАЖБП преобладал стетоз (77,4% в ЮФО и 77,0% в РФ), тогда как проявления стеатогепатита не превышали 1/5 (таблица 6).

Таблица 5. СТРУКТУРА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ У ОБСЛЕДОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ

Структура заболеваний печениЮФОРоссия
Всего(n = 2384)Пациенты с болезнями печени(n = 766)Всего(n = 30754)Пациенты с болезнями печени (n = 11608)
НАЖБП (в целом)19,6%61,1%27,0%71,6%
НАЖБП (анамнез)0,3%0,9%1,0%2,6%
НАЖБП (скрининг)19,3%60,2%26,1%69,1%
АБП6,0%18,8%5,2%13,9%
Вирусный гепатит/вирусоносительство6,6%20,6%5,3%13,9%
Врожденная патология печени0,2%0,5%0,4%1,0%
ГЦК0,1%0,3%0,2%0,6%
Аутоиммунный гепатит0,1%0,3%0,3%0,8%
Токсич (лекарственные) повреждения печени0,1%0,4%0,4%1,0%
Примечание: НАЖБП – неалкогольная жировая болезнь печени, ГЦК – гепато-целюлярная карцинома

Таблица 6. СТРУКТУРА НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ У ОБСЛЕДОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ

ПоказателиНАЖБП, в скринингеНАЖБП, по анамнезу
ЮФОРоссияЮФОРоссия
Популяция НАЖБП
Стеатоз77,4%77,0%1,1%3,0%
Стеатогепатит20,3%16,5%0,4%0,5%
Цирроз0,9%2,9%00
Всего
Стеатоз15,2%20,8%0,2%0,8%
Стеатогепатит4,0%4,5%0,1%0,1%
Цирроз0,2%0,8%00

Исследование частоты встречаемости традиционных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний позволило установить среднепопуляционные значения артериальной гипертензии, абдоминального ожирения, дислипидемии (таблица 7). Однако, среди пациентов, имеющих признаки НАЖБП традиционные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний определялись в 2 раза чаще. Так, дислипидемия выявлена у 71,4% и 75,9% больных с НАЖБП соответственно в группе ЮФО и РФ (r = 0,68 и 0,71) и 33,7% и 37,6% соответственно в целом по обследованной популяции. Аналогичные данные получены в отношении артериальной гипертензии, абдоминального ожирения, метаболического синдрома. Следовательно наличие НАЖБП имеет прямую положительную средней и высокой силы корреляционную связь с традиционными факторами риска сердечно-сосудистой патологии, что позволяет рекомендовать обязательное исследование состояния панкреато-гепато-билиартной системы у пациентов не только с наличием любого варианта ожирения, но и изолированной артериальной гипертензией.

Таблица 7. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ФАКТОРОВ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ПОПУЛЯЦИИ ОБСЛЕДОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ

Факторы риска сердечно-сосудистых заболеванийЮФОРоссия
Популяция НАЖБП(n = 468)Всего(n=2384)Популяция НАЖБП (n = 8315)Всего(n = 30754)
Абдоминальное ожирение62,6%34,9%56,2%35,9%
Абдоминальное ожирение (М)22,0%9,1%17,6%10,0%
Абдоминальное ожирение (Ж)40,6%25,8%38,6%25,9%
Ожирение по ИМТ52,6%19,5%54,2%23,8%
Ожирение: степень 135,3%14,6%33,1%15,7%
Ожирение: степень 214,1%4,2%15,9%6,1%
Ожирение: степень 33,2%0,7%5,2%2,1%
Диабет 1-го типа1,3%0,5%1,2%0,5%
Диабет 2-го типа12,6%4,9%23,1%9,0%
Артериальная гипертензия57,1%31,9%69,9%41,8%
АГ, степень 119,9%10,4%16,7%11,5%
АГ, степень 230,6%16,5%41,1%24,0%
АГ, степень 33,8%2,9%8,6%4,2%
ССЗ, кроме АГ13,0%11,7%27,9%17,7%
Дислипидемия71,4%33,7%75,9%37,6%
Высокий уровент ТГ40,8%16,0%47,0%21,1%
Низкий ЛВП10,3%6,5%17,8%8,0%
Высокий уровеньОХС63,2%27,1%68,8%33,5%
МС27,1%10,7%31,8%12,8%
Примечание: Ж – женщины, М – мужчины, МС – метаболический синдром, ТГ – триглицериды, ОХС – общий холестерин, ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания.

В Краснодарском крае по инициативе губернатора А.Н.Ткачева в рамках стратегии «БУДЬТЕ ЗДОРОВЫ» с 2008 года регулярно проводятся профилактические акции в виде «Дней здоровья», во время которых каждый житель края может быть обследован для выявления ранних стадий сердечно-сосудистых заболеваний, а также получить информацию о здоровом образе жизни. Регулярно проводятся профилактические беседы с населением на темы социально-значимых заболеваний: «Диабет победим вместе», «Азбука питания», «Жить или пить», «Вместе против рака». Мы полагаем, что подобные формы пропаганды здорового образа жизни позволят снизить смертность от основных социально-значимых заболеваний неинфекционной природы и созвучны общегосударсвтенной политике профилактического направления в отношении коррекции факторов риска основных неинфекционных заболеваний. Показано, что ежегодное снижение смертности от неинфекционных заболеваний всего лишь на 4,6% и от травм и насильственной смерти на 6,6% среди населения России в возрастной группе от 15 до 64 лет (начиная с 2002г) могло бы к 2025 году привести к уровню смертности от этих причин населения стран ЕС, что означает повышение уровня ВВП на 29% [6].

Выводы. Результаты эпидемиологического исследования DIREG_L_01903 свидетельствуют о высокой встречаемости НАЖБП как у жителей России в целом, так и у лиц, проживающих в ЮФО. На приеме у терапевтов ЮФО реже встречаются инвалиды. Определяется тесная связь между наличием традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ожирение, артериальная гипертензия, дислипидемия) и НАЖБП в Российской Федерации и ЮФО. Вместе с тем, в ЮФО достоверно реже диагностируются признаки цирроза печени, метаболического синдрома и заболеваний сердца, исключая артериальную гипертензию.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Григорьева В.П, Агафонова Н.А., Болошейникова Т.В и др Метаболические заболевания печени: неалкогольный стеатогепатоз и стеатогепатит. // Диагностика и лечение болезни органов пищеварения 2004 № 2. С.-28-32.
2. Елисеева Л.Н., Будашова Т.М., Долганова Т.Ю., Бочарникова М.И. Особенности выявления неалкогольной жировой болезни печени в клинической практике // Российские медицинские вести. 2009, т XIV №1,с 31-36.
3. Медико-демографические показатели Российской Федерации, 2006г. Статистические материалы 2007;179.
4. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Профилактика сердечнососудистых заболеваний - реальный путь улучшения демографической ситуации в России. Кардиология. 2007; 1: 4-7
5. Сайт Всемирной Орuанизации Здравоохранения www3.who.int
6. Cтратегия профилактики и контроля неинфекционных заболеваний и травматизма в Российской Федерации М., 2009
7. Шальнова С.А, Баланова Ю.А., Константинов В.В. и др. Артериальная гипертония: распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации. РКЖ 2006, 4: 45-50
8. Bellentani S.,.Pozzato G. et al.Clinical course and risk factors of hepatitis C virus related liver disease in the general population: report from the Dionysos study //Gut 1999; 44’; 874-880
9. Bellentani S.,.Saccoccio G. et al. Drinking habits as cofactors of risk for alcohol induced liver damage// Gut 1997; 41; 845-850.