ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Неинвазивная диагностика заболеваний печени: вопросы и ответы из практики

Павлов Ч.С.
10 Января 2012

Общая продолжительность: 19:48

Елена Николаевна Широкова, доктор медицинских наук, доцент:

- Следующее сообщение сделает доктор медицинских наук Чавдар Савович Павлов. Сообщение «Неинвазивная диагностика заболеваний печени: вопросы и ответы из практики».

Чавдар Савович Павлов, профессор:

- Добрый день, уважаемые коллеги!

В ответ на вопросы, которые были заданы в ходе нашей прошлой дискуссии, я подготовил сообщение, касающееся данных неинвазивной диагностики заболеваний печени. В частности результаты, которые были получены у нас в клинике. В ходе нашего сегодняшнего обсуждения я, конечно, постараюсь обсудить современные направления, по которым проводятся исследования в этой области.

Итак, неинвазивная диагностика хронических заболеваний печени.

Клинический врач ответил на вопросы о том, что исключены дополнительные причины, которые могут приносить свой вклад в поражение печени при одной этиологической форме данного заболевания. Он очень хорошо ориентируется в современном арсенале неинвазивной диагностики.

Здесь представлены вопросы, на которые могут дать ответ методы неинвазивной диагностики. Какая гистологическая активность и какая некро-воспалительная реакция в ткани печени. Могут ответить на вопрос: какая степень стеатоза в ткани печени. Еще вопрос, который нас волнует, когда речь идет о темпах прогрессирования заболеваний печени, о прогнозах наших пациентов – это стадия фиброза, которая имеет и непосредственное отношение к эффективности проводимой терапии.

Говоря на современном этапе о неинвазивной диагностике печени, не хочу, чтобы вы понимали, что я готов лишить наших коллег - гепатологов той единственной методики, которая имеется у них в руках на сегодняшний день – биопсия печени.

Методы неинвазивной диагностики, с которыми сталкиваемся на сегодняшний день, были получены на основании широкого применения биопсии печени. В дальнейшем их применение и расширение показаний к их применению при остальных нозологических формах хронических заболеваний печени, которые изучаются на сегодняшний день, связаны с применением биопсии печени.

Основные направления неинвазивной диагностики, которыми мы широко пользуемся в клинике. Путем использования этих методов были получены данные в отношении различных нозологических форм хронических заболеваний печени.

02:38

Какие преимущества на сегодняшний день позволяют широко использовать методы неинвазивной диагностики. Не только в высокоспециализированных клиниках, имеющих полный арсенал возможностей исследования гепатологических пациентов, но и на поликлиническом уровне с целью проведения скринингов среди населения. Это простота выполнения, достоверность результатов. Возможность оценки активности фиброза, стеатоза у больных с такой широко распространенной нозологической формой хронических заболеваний печени (неалкогольный стеатогепатит, алкогольные заболевания печени).

Возможность проводить неинвазивную диагностику хронических заболеваний печени в динамике позволяет оценивать эффективность проводимой противовирусной терапии у больных с хроническими вирусными гепатитами. Использовать эти методы с целью скрининга среди групп риска, у которых имеются факторы развития хронических заболеваний печени. Возможность использовать эти методы в амбулаторной практике.

Исторически сложилось, что первое, с чем мы познакомились у нас в стране, первое исследование, которое мы провели, касающееся неинвазивной диагностики, были связаны с клиническим применением аппарата FibroScan. Он позволяет изучать эластические свойства печени. Я думаю, что вам аппарат хорошо знаком.

Одна из его последних модификаций – оптимальный, небольших размеров переносимый аппарат, который позволяет проводить исследование. Оно занимает небольшой промежуток времени. Сразу после проведения исследования пациент имеет возможность получить его результат.

Кроме уменьшения размеров этого аппарата, за последние несколько лет было проведено его техническое усовершенствование.

Исследование, которое мы провели в свое время у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С. Данная группа пациентов находилась в клинике с диагнозом «хронический гепатит С». Всем пациентам была проведена биопсия печени, была исследована степень фиброза. Параллельно к больным применялась эластометрия.

05:17

На данном слайде представлены все стадии фиброза печени, которые имелись до начала противовирусной терапии. Распределение данных пациентов после проведения противовирусной терапии. Здесь произошло изменение у тех групп пациентов, которым была проведена противовирусная терапия.

Это еще один раз подтвердило наши собственные данные и те результаты, которые были получены до этого у ряда зарубежных исследователей. Они говорят о том, что обратимость фиброза печени – это процесс, который действительно имеет место. У больных с хроническим вирусным гепатитом после проведения успешной противовирусной терапии происходит уменьшение стадии фиброза печени. Это и показали исследования, которые были проведены путем использования аппарата FibroScan.

Еще одно направление и группа пациентов, у которых широко проводится эластометрия – это пациенты с циррозом печени, с далеко зашедшим фиброзом печени. Это пациенты, у которых путем исследования показателей эластичности тканей печени мы можем не только диагностировать стадию цирроза печени, выраженный фиброз, но и прогнозировать возможность развития осложнений (кровотечение из варикозных вен пищевода).

Группа наших пациентов, которая была исследована. Группа пациентов стадии по тяжести цирроза печени по системе Child-Pugh была сопоставима с данными, получаемыми при проведении эластометрии. У больных с циррозом класса А более низкие показатели плотности ткани печени. По мере нарастания тяжести цирроза печени по системе Child-Pugh показатели эластичности ткани печени не менялись. Соответственно и риск развития кровотечения из варикозной вены пищевода тоже сопровождался более высокими показателями эластичности ткани печени.

Достаточно хороший показатель – чувствительность в отношении диагностики варикозной вены пищевода (ВРВП) у нашей группы пациентов составила 76%.

Другая группа пациентов и еще один из факторов, которые на сегодняшний день могут влиять на диагностическую точность проведения методов. Имеется ряд факторов, которые нужно учитывать, когда вы используете в своей клинической практике методы неинвазивной диагностики.

Один из таких факторов, который на сегодняшний день доказан и имеет отношение к диагностической точности эластометрии – это наличие биохимической активности хронического заболевания печени.

08:29

Здесь показаны результаты нашего исследования, которое мы провели у наших пациентов с целью показать, насколько влияет уровень повышения аспарагиновой и аланиновой трансаминазы на достоверность показателей эластометрии. Были включены больные с хроническими вирусными гепатитами D и С, которым проводилась противовирусная терапия.

На фоне проведения данной противовирусной терапии был получен биохимический ответ. Нормализация показателей биохимической активности сопровождалась уменьшением показателей, говорящих об изменении эластичности ткани печени.

Полученные результаты очень хорошо говорят о том, что у группы с более высокими показателями биохимической активности, которые имелись исходно у наших пациентов, было получено более весомое, более значимое снижение показателей эластичности ткани печени. Это отражает изменение биохимической активности и в меньшей мере изменение стадии фиброза печени. Достаточно короткие сроки проведения противовирусной терапии, поэтому здесь возможность регрессии фиброза печени, конечно, менее вероятна у данной группы больных.

Еще одно направление, по которому мы работаем – это возможность применения неинвазивных методов исследования с целью проведения скринингов у наших сограждан (у жителей Москвы).

Результаты одного из наших исследований, которое было проведено с целью оценки наличия у наших пациентов неалкогольной жировой болезни печени. Были включены пациенты, у которых имелась тенденция к избыточной массе тела и ожирению.

На фоне проведения неинвазивной диагностики фиброза печени, изменения в ткани печени были получены следующие результаты. У 21% имелся фиброз F1; у 14,5% – F2; у 5,5% – выраженный фиброз печени. У 2% из наших обследований (это здоровые люди) имелись признаки выраженного фиброза и цирроза печени.

10:56

Таким образом, у 56% участников нашего проекта изменений со стороны ткани печени выявлено не было. У 43% были выявлены различные стадии фиброза печени.

Этиологическая структура нозологических форм, которые были выявлены в группе наших больных. Это была хроническая инфекция гепатитом В – 9%. Хроническая инфекция вирусом гепатита С – 7%. У 27% были получены признаки неалкогольного стеатоза печени, неалкогольной жировой болезни печени.

Данные, которые мы получили, еще раз подтвердили проведенные до этого в нашей клинике большие популяционные исследования. Эти проценты созвучны с данными, которые были получены до этого.

Еще одно направление – это исследование биохимических показателей крови. Семейство неинвазивных маркеров – это семейство ФиброМакс, разработанное компанией «Биопредиктив». Здесь весь комплекс неинвазивных тестов. Он позволяет изучать как стадию фиброза печени, так и некро-воспалительную реакцию в ткани печени, степень фиброза, наличие таких факторов как злоупотребление алкоголем и так далее.

Различные компоненты, которые входят в эти тесты. Биохимические показатели являются лимитирующим фактором в использовании данных тестов. Если мы сталкиваемся с той клинической ситуацией, когда у наших пациентов имеются признаки холестаза. В перерасчетную формулу всех этих тестов входят такие показатели как билирубин, гамма-глутаминовая транспептидаза. Заболевания, которые сопровождаются повышением этих показателей – правильная оценка, правильная интерпретация получаемых результатов будет затруднена.

Еще одно направление, большая группа наших пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени. С целью определения степени фиброза печени, ожирения в ткани печени и наличия некро-воспалительной реакции у данной группы пациентов возможно использование одного из тестов семьи ФиброМакс.

Дальнейшее применение данной группы тестов позволило нам не только определить показатели, о которых идет речь. В частности степень ожирения, наличие некро-воспалительной реакции, стадии фиброза. Но и определиться с риском прогрессирования этих заболеваний.

13:56

На данном слайде представлена простая картина, которая позволяет оценивать различные показатели у наших пациентов. Это хорошо знакомые вам стадии фиброза печени, степень стеатоза, наличие злоупотребления алкоголем у наших пациентов и некро-воспалительной реакции.

Сравнительные анализы, которые были проведены у нас в клинике, показали очень высокую достоверность этих тестов в их клиническом применении у наших пациентов. Исторически первое – это применение у больных с клиническими вирусными гепатитами В и С. Это показало высокую чувствительность и специфичность данных тестов.

Тесты дорогие, поскольку включают ряд биохимических показателей, которые не определяются на поток в нашей рутинной клинической практике. Нами был разработан так называемый тест СтеатоСкрин, который в зависимости от степени ожирения ткани печени позволяет в дальнейшем оценивать риск развития фиброза печени у нашей группы пациентов и проводить их более тщательное клиническое исследование.

Еще один тест, который позволил и позволяет на сегодняшний день прогнозировать ответ на противовирусную терапию (в частности у больных с клиническим вирусным гепатитом С) – это тест, который включает не только степень фиброза, наличие признаков ожирения. Он включает и мутацию по 28-му гену интерлейкина. В зависимости от наличия данной мутации прогнозируется ответ на противовирусную терапию у нашей группы тяжелых пациентов для лечения (больные с хроническим вирусным гепатитом С первого генотипа).

Итак, на сегодняшний день много разных комментариев о возможностях проведения эластометрии у больных с неалкогольной жировой болезнью печени для оценки наличия неалкогольного стеатогепатита. До последнего времени считалось, что наличие стеатоза печени, выраженного у наших пациентов, является фактором, который может повлиять на диагностическую точность методики.

Последние технические новшества, которые были получены в усовершенствовании аппарата. В клиническую практику внедрен датчик XL, который позволяет проводить исследование у пациентов с ожирением. Также на сегодняшний день разработана так называемая каптехнология специально для оценки степени стеатоза печени.

Клинический пример. В нашей практике мы достаточно часто сталкиваемся с такой ситуацией, когда у пациента имеется избыточная масса тела. Индекс массы тела составляет 33, а по данным эластометрии имеется нормальная ткань печени. F0. 5,8 кPa у наших пациентов составляет F0.

17:04

Я думаю, что вы с нетерпением ждет запланированную лекцию профессора Глюда из группы Кохрейна. Все исследования, которые проводятся в отношении диагностической точности методов исследования в медицине (в частности неинвазивной диагностики), составляют 4% от всех клинических протоколов. В том числе исследования эффективности препаратов, которые вообще в медицине проводятся.

Это совершенно новое современное актуальное направление в медицине. Исследования, которые были проведены в нашей клинике под руководством Владимира Трофимовича Ивашкина, позволили нам зарегистрировать в Кохрейновской базе данных три протокола оценки методов неинвазивной диагностики у различных групп пациентов. Это пациенты с алкогольной болезнью печени, с хроническим вирусным гепатитом С.

Если вы зайдете в Кохрейновскую базу данных, то сможете ознакомиться с содержанием данных протоколов.

Еще одно современное направление – это ультразвуковая эластография реального времени, которая входит в клиническую практику. Нужно помнить, что такое направление существует. Конечно, оно требует дальнейшего проведения исследований. В них будут изучаться и сопоставляться данные, получаемые в эластографии, с данными морфологического исследования (биопсии печени) с целью оценки параметров, которые имеют отношение к активности хронического заболевания печени.

На этом разрешите закончить свое выступление и еще раз напомнить вам, что эластография печени и семья тестов ФиброМакс могут быть использованы с целью неинвазивной диагностики фиброза печени и стеатоза у больных хроническими диффузными заболеваниями печени. Эластография печени позволяет косвенно судить о степени варикозного расширения вен пищевода и риске развития кровотечения из варикозных вен пищевода.

Результаты двух методов высокоинформативны на всех стадиях фиброза и стеатоза печени, что позволяет сопоставлять их с данными морфологического исследования. Здесь нужно учитывать наличие признаков холестаза и системных заболеваний у той категории пациентов, которым проводятся неинвазивные тесты на активность и стадию фиброза печени (у пациентов с хроническими заболеваниями печени).

Спасибо за внимание.

19:48