ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Ответы на вопросы

Белая Ж.Е.
17 Марта 2014

Жанна Евгеньевна Белая, кандидат медицинских наук:

– У меня есть несколько вопросов, на которые я надеюсь успеть ответить в оставшееся время.

Снижается ли риск возникновения остеопороза при назначении поддерживающей гормональной терапии в климактерическом периоде? Если Вы имеете в виду заместительную гормональную терапию женскими половыми гормонами, – да, снижается риск возникновения остеопороза. Действительно, это препараты, которые предупреждают фактически все переломы. Но на сегодняшний день мы не можем назначать их для лечения уже установленного остеопороза, то есть это способ профилактики, хороший эффективный способ профилактики.

Является ли инсулинорезистентность показанием к профилактическому назначению препаратов кальция? Вы знаете, большое спасибо за вопрос. Дело в том, что действительно много было разговоров о том, что кальций позитивно влияет и на риск гипертонии, и на инсулинорезистентность. Эти данные были получены в когортных исследованиях. Они стимулировали дальнейшее развитие, были проведены рандомизированные контролируемые исследования, в которых было показано повышение риска инфарктов на фоне применения препаратов кальция. То есть сердечно-сосудистый риск достаточно высокий. И сегодня почти не осталось препаратов кальция в монотерапии. То есть все препараты, которые есть, – это препараты кальция и витамина D. Поэтому сейчас мнение ученых во всем мире больше обращается все-таки к витамину D, нежели к кальцию. Поэтому я бы не стала давать кальций для профилактики инсулиновой резистентности

Ушакова Ирина Яковлевна: «Насколько Вы сейчас не рекомендуете профилактический прием кальция и витамина D?» Вы знаете, никто не отменял профилактику препаратами кальция и витамина D. Достаточно широко они назначаются. Если у пациента диагностирован остеопороз на основании перелома, денситометрии или по ФРАКС высокий риск, то мы не должны назначать им профилактику, мы должны назначать им лечение. А препараты кальция и витамина D могут быть и должны быть в комплексной терапии. То есть, если мы назначаем любой препарат для лечения остеопороза, мы должны дать добавки кальция и витамина D. Исключение – Фосаванс, который уже содержит в своем составе витамин D.

Вы можете спросить, как же достигается то, что кальция уже не нужно? Дело в том, были проведены экспериментальные исследования, и потрясающее совершенно увеличение абсорбции кальция наблюдается на фоне сочетания витамина D и бисфосфанатов. То есть, если мы останавливаем разрушение костной ткани, кость начинает набирать кальций в сочетании с витамином D, вы знаете, кальций усваивается намного сильнее.

Является ли инсулинорезистентность показанием к профилактическому назначению препаратов кальция и витамина D? Ну вот, мы уже обсудили. В принципе, я бы все-таки ориентировалась на витамин D в большей степени. Нет такого официального показания, но действительно, и мы это видим это иногда в практике, что пациенту с ожирением, имеющему выраженный дефицит витамина D, в конечном итоге, в комплексной терапии мы должны компенсировать дефицит витамина D. И мы можем это сделать как нативным витамином D, так и комбинациями препаратов кальция и витамина D. Смотрим по уровню. Это легче сделать капельками – нативным витамином D, сразу дать большую дозу, а затем поддерживающее лечение уже препаратами кальция и витамина D в комплексной терапии ожирения и инсулинорезистентности. Но сама по себе инсулинорезистентность не является показанием.

Как правильно дозировать витамин D? Вы знаете, по последним рекомендациям дневная доза витамина D, если мы лечим остеопороз, должна составлять 800 МЕ витамина D. В принципе, минимально возможная дозировка – 400 МЕ витамина D в день. Если мы говорим про интермиттирующий прием витамина D, то у нас есть либо в составе с бисфосфанатом, либо мы можем давать интермиттирующий прием. Здесь очень много различных схем: от 50 тысяч раз в месяц до 100 тысяч раз в три месяца. Но прием в очень больших дозах (обсуждалась возможность дозирования витамина D раз в год – 500 тысяч) показало, что это даже вредно. То есть это повышает и риск падения, и риск переломов. Я бы не выходила за грани 125 тысяч, если вы хотите интермиттирующе дозировать витамин D.

С другой стороны, слишком бояться нативного витамина D не стоит. Дело в том, что, когда человек выходит на солнце, он может однократно получить порядка 10 тысяч МЕ витамина D и это ни как на его состоянии не сказывается. Если речь идет о профилактике, то не надо выходить за 800-4000 МЕ витамина D в день. Если речь идет о тяжелом дефиците витамина D, то есть вы зарегистрировали витамин D-4 (это минимальное, что определяет прибор), то нужно дать сразу большую дозу, скажем, 100 тысяч или 50 тысяч, чтобы быстро нормализовать уровень витамина D. За рубежом есть такие таблетки – по 50 тысяч МЕ. Есть даже уколы. Они называются рескью-терапия. У нас есть только капельки: Вигантол или Аквадетрим, которые используются у детей. Но мы уже приспособились, и используем их и у взрослых в тех случаях, когда есть тяжелый дефицит витамина D. Если витамин D где-то 10-15, то вы можете нормализовать его, как уже было показано, для пациентов с остеопорозом. Можно сразу давать Фосаванс, и витамин D нормализуется. И 2800, и 5600 – обе дозировки позволяют добиться 20 нанограмм на миллилитр. Там, где 5600, лучше до 30 нанограмм на миллилитр, если вы хотите.

Ростов-на-Дону, Ирина Яковлевна: «Имеет ли диагностическое значение рентгенограмма тазобедренного сустава, низкий уровень кальция в крови или только денситометрия?» Это имеет дифференциальное диагностическое значение. То есть низкий уровень кальция – это, скорее всего, какая-то другая патология, не остеопороз. Это может быть либо тяжелый дефицит витамина D, либо другая причина остеомаляции. И мы определяем уровень кальция, когда проводим дифференциальный диагноз. Обычно у постменопаузального остеопороза с какой-то другой патологией: высокий, может быть, при гиперпаратиреозе, при онкологической патологии, миеломной болезни, болезни Педжета; низкий, соответственно, при остеомаляции или почечной патологии. Для диагностики остеопороза самое большое значение имеет рентгенограмма, где зарегистрирован перелом, то есть боковая рентгенография позвоночника. На втором месте, я бы сказала, – ФРАКС и денситометрия.

Остеопороз и блокаторы кальциевых каналов. Интересный вопрос. Мы можем это обсуждать. Однако как таковые блокаторы кальциевых каналов не внесены в список тех препаратов, которые могут способствовать развитию остеопороза. Пока не обнаружили точки приложения на костях, но, может быть, это будет в будущем. Тем не менее, на сегодняшний день никак не связано, хотя проблема атеросклероза, гипертонии и остеопороза широко обсуждается.

Спасибо вам большое за ваши вопросы.