ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Артифициальные состояния в эндокринологии. (часть 1)

Мельниченко Г.А.
20 Мая 2014

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Уважаемые коллеги, как всегда, в конце самый популярный лектор. Это я говорю совершенно открыто по итогам опроса нашего сайта. Академик Галина Афанасьевна Мельниченко, Институт клинической эндокринологии, Российское эндокринологическое общество. И вас ждет лекция, мастер-класс. Пожалуйста, Галина Афанасьевна.

Галина Афанасьевна Мельниченко, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– Уважаемые коллеги, спасибо, что вы нашли возможность вечером послушать наши лекции. И сегодня я с большим удовольствием хочу представить вам лекцию, у которой как дебют, она не читалась, и, более того, за свою жизнь я не слышала лекции, которые были бы посвящены этому вопросу. Почему так получилось? Дело в том что эндокринопатия фактиция (артифициальный, или «фактиция» – это «искусственный», «искусственно созданный») – искусственно вызываемая патология, находится на стыке эндокринологии и психиатрии. Весь прошлый год мы говорили вам о том, как важно в эндокринологии не смотреть широким бреднем все гормоны, которые только делает ближайшая лаборатория, а, исходя из клинической картины, выбирать те, которые наиболее значимы для подтверждения клинической концепции. И вот сейчас мы будем говорить вам о том, что в эндокринологии, к сожалению, в силу особенностей развития личности, в силу каких-то особенностей, которые подлежат компетенции психиатра, может искусственно создаваться пациентом видимость заболевания. И, увы, именно эндокринология является крайне удобным полем для таких артифициальных состояний. Эти артифициальные состояния, по сути, могут быть подразделены на ятрогении – это та ситуация, когда артифициальное состояние, патологию создает врач своими лекарствами. Например, человек получает препараты, побочным эффектом которых является повышение уровня пролактина, и вот то, что будет уже связано с пролактином, будет вот ятрогенией. Эта ситуация решаемая. Все мы понимаем побочное свойство препарата, все мы можем обсудить, то что больной получает, здесь нет проблем. Гораздо хуже так называемый синдром Мюнхгаузена, или, с моей точки зрения, его подвид – это синдром Мюнхгаузена по доверенности, by proxy, мы еще потом поговорим, что это такое. И очень сложную ситуацию, вот Оксана Михайловна тоже столкнулась с такой ситуацией, и потом будем вспоминать прошедшие битвы, когда в реанимации у Оксаны Михайловны оказалась такая наша больная, очень тяжелую ситуацию создает такая форма заболевания, когда синдром Мюнхгаузена накладывается на реальное заболевание, и вызывается аггравация этого реального заболевания. Вот простейший пример ятрогении в эндокринологии. Это очень известный швейцарский писатель, и его шея таким красивым воротничком украшена, хотя мода на эти воротнички уже прошла. Почему же его шея так украшена красивым воротничком и что с ним произошло? Дело в том что у него был зоб. А к тому моменту, когда он жил и работал, это уже середина XIX века, было известно, что зоб и кретинизм тесно связаны. И в восприятии людей того времени зоб был как бы маркером интеллектуального невежества, несовершенства. А при чем тут ятрогении? Дело в том что в это время только начиналась йодная профилактика, и врачи тогда не понимали разницы между физиологическими микрограммовыми дозами и фармакологическими дозами. Например, как наш раствор Люголя. И у нашего пациента функциональная автономия щитовидной железы, узлы щитовидной железы, которые готовы были активно работать, получив громадное количество йода, перешли в тиреотоксикоз, и пациент умер фактически при явлениях тиреотоксического криза. Это ятрогения, это неадекватное лечение. Ну это достаточно простые ситуации. А вот термин синдром Мюнхгаузена, и вот доктор, который ввел этот термин в оборот. Он использовал для обозначения этого термина особое состояние психики, которое так хорошо демонстрировал этот великолепный герой, – расстройство, при котором человек сознательно симулирует, вызывает у себя симптомы болезни, подвергая себя медицинскому обследованию, лечению, госпитализации, необоснованным хирургическим вмешательством. Уверяю вас, что, когда такой пациент оказывается в клинике, это колоссальная нагрузка для врачей, которые очень добросовестно ищут то первичное заболевание, которое на самом деле с помощью тех или иных методов пациент изображает. Я сегодня не буду говорить о синдроме Мюнхгаузена по доверенности, потому что, например, для меня даже тяжело об этом говорить. Синдром Мюнхгаузена по доверенности – это такая форма расстройства, когда опекун ребенка или его родители, в 35% это матери, имитируют то или иное патологическое состояние у ребенка, при этом оказываемое врачебное вмешательство, связанное с тем заболеванием, которое имитируют опекуны, может привести к гибели ребенка. И именно синдром Мюнхгаузена по доверенности является причиной каждой третьей внезапной смерти у детей. Почему я не буду об этом говорить – потому что в своей практике я не видела… я взрослый эндокринолог, и я не видела ни одного случая синдрома Мюнхгаузена по доверенности. То есть я не знаю, как текут эти формы, я не знаю, как их диагностируют. Но вот из этого текста вы можете увидеть, что это очень частое заболевание. Здесь суммированы все формы заболеваний, все формы синдрома Мюнхгаузена, не только эндокринопатии. И самое поразительное, что дети вовлекаются в эти манипуляции, они очень часто подыгрывают тем своим опекунам, которые дают возможность имитировать, создавать это заболевание. Валентина Александровна Петеркова – директор Института детской эндокринологии – наблюдала такие случаи. Мы однажды должны были провести с ней и, собственно, провели, заседание общества эндокринологов, посвященное этому вопросу. Но на этом заседании должен был присутствовать еще один человек – психиатр. И хотя нам обещали, что психиатр будет, тем не менее не удалось найти врачей-психиатров, для которых эта тема в нашей стране была бы интересна. А вместе с тем что очень важно, здесь возникает масса вопросов, в том числе и социальных, в том числе и места, в котором этот пациент получит помощь, после того как мы разберемся в ситуации. Поэтому может быть главной целью моей лекции является и привлечь внимание врачей к существованию такой патологии, и рассказать о наиболее частых формах, которые выявляются в эндокринологии, и привлечь внимание психиатров. Потому что этим пациентам тоже надо помогать. И не только детям, которые, по сути, являются жертвами, но и тем взрослым, которые заболевают этими формами синдрома Мюнхгаузена. В чем же здесь основная трудность диагностики? Почему эти пациенты для нас тяжелы? Как я уже говорила, сам по себе анамнез болезни не может расцениваться как достоверный источник информации. Более того, нам нужно более внимательно слушать пациента. Мы сегодня с Оксаной Михайловной вспоминали одного из наших учителей, наверное, Абрама Львовича Сыркина как прекрасного клинициста. Ему принадлежит фраза – «И даже слушая этого пациента в пол-уха, как мы слышим совершенно понятных пациентов, нельзя было не услышать». Вот здесь та ситуация, когда нужно иметь вот некий накатанный как бы образ того, как обычно это рассказывается, как обычно это выглядит, и услышать ту нестыковку, (я потом покажу на конкретных примерах) которая позволяет найти ключ к разгадке. Клиническая картина и данные лабораторных исследований дискордантны, в них есть что-то, что тоже не укладывается в обычную схему, и это может стать ключом к диагнозу. И вот здесь впервые у нас приоритетная роль данных лабораторных методов исследования, только правильно понятых. Очень часто пациентки оказываются у нас в такой ситуации (возвращаясь опять все к той же реанимационной пациентке Оксаны Михайловны), когда у нас очень сложно заподозрить артифициальный характер заболевания. И много ли врачей слышали это слово – артифициальное заболевание, эндокринопатия фактиция, тиреотоксикозис фактиция – почти никогда. Поэтому так важно сейчас нам услышать об этих случаях и подумать о том, можем ли мы организовать преемственность работы специалистов и психиатров. Чаще всего бывает то, что чаще всего бывает. Ссылок по теме артифициальный тиреотоксикоз сейчас порядка 75-ти. Артифициальный тиреотоксикоз очень часто бывает в рамках синдрома Мюнхгаузена, то есть это чистейшей воды скрываемый от врачей прием тиреоидных гормонов пациентами. Это доступно, купить это несложно, никаких проблем нет. Эти препараты могут использоваться как бы со скрытой целью – снижение массы тела, или старт приема этих препаратов может быть именно направлен для снижения массы тела, а потом постепенно переходит в некую такую вот скрытую уже от врачей форму, потому что пациент понимает, что врач не будет это одобрять. Что любопытно, и вообще вот эта история «гамбургского тиреотоксикоза» много лет (о нем мы поговорим чуть-чуть позже) может быть ситуация, когда пациент получает щитовидную железу крупного рогатого скота сознательно или бессознательно. И наконец, есть такая ситуация, когда пациенты получают колоссальные дозы тиреоидных гормонов, вот здесь пациентки с тироксином они у меня были две, и речь идет о цифрах в 600 микрограмм Т4, которые пациентки принимали, твердо убежденные, что без них жизнь невозможна, что это единственные гормоны, которые их поддерживают, хотя никогда никаких оснований для назначения Тироксина не было. Все мы прекрасно осознаем, вот этот очень большой пул пациенток, которые к нам приходят, это, как правило, женщины 45 плюс, у них ожирение, у них выпадают волосы, им холодно. И хотя по каждому отдельному пункту объяснение есть – ожирение связано с несбалансированной диетой, в России порой бывает холодно, а чем хуже шампунь, тем больше вероятности, что волосы выпадут, и с годами они не становятся крепче и лучше – тем не менее женщин больше устраивает идея о том, что это дефицит тироксина. Они начинают его принимать в скрытой форме и могут прийти к очень большим дозам. Если предельно просто характеризовать ситуацию, то если мы подозреваем диффузный токсический зоб и при этом нет офтальмопатии, нет мерзебургской триады, то нам нужно подумать – а нет ли здесь той или иной формы (в том числе, конечно, могут быть другие формы тиреотоксикоза), которая связана с приемом тиреоидных гормонов. И здесь два очень простых теста: при этой форме тиреотоксикоза не будет высокого захвата радиофармпрепарата щитовидной железой, то есть будет снижение захвата, но при этом, в отличие от деструктивного тиреоидита, (ведь снижение захвата может быть еще и при деструктивном тиреоидите – silent тиреоидит или тиреоидит де Кервена) может быть и должно быть еще снижение уровня тиреоглобулина. На всякий случай напомню, а то, я когда студентов спрашиваю, не все помнят, еще где этот тиреоглобулин. Тиреоглобулин – это такой белок, находящийся внутри фолликула тиреоидного, на котором, как на конвейере, синтезируются тиреоидные гормоны. Непонятно, почему проще йодировать тирозин именно на тиреоглобулине, на молекуле, ну вот так вот устроена фабрика щитовидной железы. Нет тиреоглобулина – значит, нет избыточной продукции гормонов. Откуда тогда они взялись в крови? При деструктивном тиреоидите тиреоглобулина будет много, он выбрасывается из железы. Начнем с более простой ситуации, вначале расскажем вообще о том, когда впервые был описан «гамбургский тиреотоксикоз», а потом расскажем об этом конкретном случае, это не наш случай, это опубликованный в литературе. На самом деле до конца 40-х годов – начала 50-х больных с заболеваниями щитовидной железы с гипотиреозом лечили высушенной щитовидной железой. Врачи старшего поколения еще помнят, как она была у нас высушенная – бычья, говяжья щитовидная железа. Потом был синтезирован тироксин, всем стало понятно, что высушенная щитовидная железа не имеет постоянного состава, и даже сама корова, у которой ее взяли, не знает, сколько там тироксина, сколько трийодтиронина, сколько йода, и, самое главное, было выяснено, что есть коровье бешенство. Отсюда тироксин как препарат животного происхождения был изъят, и начали синтез тиреоидных гормонов. А это означает, что должна была быть изменена схема как бы работы на таких далеких от нас, казалось бы, областях как скотобойня. Пока высушенные щитовидные железы собирали на фабрике, мясник должен был обескровить животное, и тогда было видно, где щитовидная железа, он ее убирал. А когда это исчезло, (первый раз этот случай был в Соединенных Штатах) то мясники просто стали делать гамбургеры из тощего мяса, просто из шеи включая щитовидную железу. Американские врачи столкнулись с совершенно необычной ситуацией, когда практически полгорода заболело тиреотоксикозом со сниженным захватом (тогда еще не могли определять тиреоглобулин, и они думали, что это какая-то инфекция, вирус, вирусный тиреоидит). И только когда в одной семье выяснилось, что не заболел только мальчик, который принципиально не ел мясо, он ел рыбу, (это практически детективная история) тогда стали искать источник мяса. Разгадка была очень проста: когда посмотрели это сырое мясо под микроскопом, там увидели просто фолликулы щитовидной железы. И с той поры все думали, что при правильной технике приготовления это не вернется. Вот, пожалуйста. Это происходит в другой стране, но тем не менее. В 1990 году у пациентки 61 года на протяжении 11-ти лет наблюдаются эпизоды транзиторного тиреотоксикоза. Каждый раз врачи думают по отсутствию накопления, что это «молчащий» тиреоидит, в 2001 году убеждаются, что это не подострый тиреоидит – СОЭ нормальное, нет антител к компонентам железы – ни к тиреоглобулину, ни к тиреоидной пероксидазе, уровень тиреоглобулина низкий, сниженный захват. И начинают думать о том, что каким-то образом пациентка извне получает тиреоидные гормоны. Прием каких бы то ни было препаратов пациентка отрицала. И только когда стали выяснять, памятуя «гамбургский» тиреотоксикоз, откуда она берет мясо, выяснилось, что мясник той фермы, которого она обожала в силу натуральности продукта и так далее, он просто действительно пренебрегает этими правилами. Авторы этой статьи предполагают, что вряд ли это единственный мясник в мире, который так себя ведет. Более того, сколько наших биодобавок от ожирения содержат высушенную щитовидную железу. Поэтому вот стоит вспоминать об этой истории. А это уже, к сожалению, наша история. Я хочу напомнить о том, что наиболее частыми людьми, у которых следует заподозрить синдром Мюнхгаузена, являются врачи, медсестры, люди, знакомые в силу своей профессии с медицинской литературой, или родственники больных с подобным заболеванием. Хотя у этой пациентки-врача были все клинические проявления тиреотоксикоза, у нее не было эндокринной офтальмопатии, как вы видите, это молоденькая девочка. Объем и структура щитовидной железы были на УЗИ без патологий. Девочка постоянно жаловалась на усталость и употребляла в очень больших количествах так называемые энергетические напитки. Здесь, с вашего разрешения, я сделаю небольшую перебивку, потому что это будет важно. Хотя артифициальный тиреотоксикоз и не редкая вещь, тем не менее случаи смерти от него описываются редко, ну, оставим в стороне психологическую сторону, может быть, врачу и не хочется описать это. Но, как правило, все описываемые случаи включают прием тех или иных дополнительных психостимуляторов в том или ином виде. Как это бывает часто у врачей, все знали о том, что девочка больна, но никто, собственно, конкретно ее не лечил, тем более что тут, вроде все понятно, ТТГ был снижен, свободные Т4, Т3 увеличены, антитела к рецептору ТТГ были нормальны. Любого доктора, который с ней разговаривал, должна была уже насторожить эта ситуация – нет эндокринной офтальмопатии, нет увеличения структуры железы, нет увеличения объема железы, нет типичных изменений структуры. Но тем не менее девочка получает тиреостатики, и чего уже не бывает никогда вообще, это на одной и той же дозе тиреостатиков колебания уровня свободного Т3 и Т4 от нормальных до резко увеличенных, такого не бывает никогда. Но это тоже не привлекло ничьего внимания. Может быть, потому, что девочка не обращалась к одному постоянному врачу, и фактически знали все, но никто не отвечал, как и всегда бывает у докторов. Ухудшение состояния, доставка в отделение кардиореанимации с подозрением на тиреотоксический криз. На этот момент уровни Т3 и Т4 нормальные. Когда старый доктор догадался, с чем имеет дело, тиреоглобулин крови на нижней границе нормы. Реанимационные мероприятия без эффекта, констатирована смерть молодой девочки. На аутопсии были признаки врожденной кардиомиодистрофии, но щитовидная железа была нормального размера, не было никаких признаков гиперфункции. Помним из анатомии, там такой гигантский эпителий, резорбция коллоида. И не было той типичной лимфоцитарной инфильтрации ткани щитовидной железы, которая и заставила в свое время заподозрить аутоиммунный характер диффузного токсического зоба. Это достаточно типичная история. Вот вторая история такая же. Здесь немножко усложняется история, потому что наша пациентка имела в анамнезе действительно диффузный токсический зоб, получала тиреостатическую терапию, рецидивы тиреотоксикоза возникали после тяжелой психической травмы. И в один не прекрасный момент принято решение о лечении пациентки. Вначале думали об использовании радиойодтерапии, но при попытке снижения дозы тиреостатиков было отмечено развитие фибрилляции предсердий. Сразу же скажу, что, хотя пациентка действительно, по всей вероятности, перенесла в прошлом диффузный токсический зоб, у нее тоже не было офтальмопатии, хотя и было увеличение объема щитовидной железы. Ретроспективно можно, конечно, даже допускать мысль, что это увеличение железы могло быть вызвано какими-то периодами гипофункций щитовидной железы на Тирозоле, гиперфункций на Тироксине и так далее. Предоперационная подготовка была очень сложна, постольку поскольку пациентка в понимании врачей, которые вели, (это не наша клиника, но этот случай опубликован в журнале «Клиническая и экспериментальная тиреоидология»), врачи воспринимали ее как угрожающую по кризу пациентку, провели несколько сеансов плазмафереза, тиреостатики, бета-блокаторы. Несмотря на очень высокий уровень тиреоидных гормонов, они вынуждены были пойти на операцию, объем – 67,4. При гистологическом исследовании были признаки диффузного токсического зоба, был зоб, была некая лимфоцитарная инфильтрация, признаков гиперактивности железы не было. Была выявлена папиллярная микрокарцинома щитовидной железы. Просто сообщаем как факт, потому что в дальнейшем это не имело никакого значения. Что хуже: в ноябре 2002 года пациентка, у которой полностью удалена щитовидная железа, обращается вновь к своему врачу, при этом ТТГ – 0, а цифра свободного Т4 вообще просто не укладывается ни в какие рамки – 339, 6. Лечащий врач, который не являлся эндокринологом, надо сказать, теперь уже был перепуган невероятно. Он предполагал, что где-то существует пропущенная, ну, допустим, загрудинная часть поджелудочной железы и так далее. Была проведена сцинтиграфия, ткань железы не определялась, и тогда удалось осмотреть личные вещи пациентки, были обнаружены упаковки Левотироксина, и пациентка сообщила врачу, что она утаила от него факт приема Левотироксина, а по каким-то соображениям она считает нужным его принимать. И вот теперь возникает вопрос, который очень часто поднимают наши зарубежные коллеги, но практически никогда не поднимаем мы, – пациентке должна была быть предложена консультация психиатра. Она была предложена, и пациентка от нее отказалась. Таким образом, она исчезла из нашего поля зрения, и как она ведет себя дальше, использует она или нет те же приемы, почему, собственно, считала нужным получать Т4 – это так и осталось неизвестным. Вот эта вот форма достаточно редка. В рамках синдрома Мюнхгаузена пациентов, которые имитируют гиперкортицизм, я в своей жизни практически… ну вот я увидела одного, о котором буду рассказывать. Вместе с тем достаточно много пациентов, которые могут использовать препараты, которые позиционируются как препараты, не содержащие глюкостероиды, это чаще всего различные препараты для лечения псориаза. На самом деле они содержат стероиды, и получается такая достаточно яркая картина гиперкортицизма. Пациенты могут использовать преднизолон, другие глюкокортикоиды в каких-то таких способах, которые они не воспринимают как лечение. Например, один из наших пациентов по совету врача ежедневно вводил в сустав Кеналог, и поэтому был глубоко убежден, что это просто для того, чтоб коленка не болела. Теоретически ситуацию решить очень просто. Дело в том что синтетические глюкокортикоиды не определяются как свободный кортизол в моче. То есть теоретически, определяя свободный кортизол в моче, я как бы уже исключаю возможность артифициального гиперглюкокортицизма, потому что если пациент получает преднизолон в больших дозах, то свой кортизол подавлен и теоретически все просто. Практически, к сожалению, существует некоторый процент перекрестных реакций. И, как мы убедились дальше на своем опыте, этот процент перекрестных реакций может быть весьма значительным. Способом разделения является использование не радиоиммунных методов, а тандем масс-спектрометрии, хроматографии. Но, согласитесь, что это не самый доступный метод для нас, и вначале нужно заподозрить такую ситуацию, потом использовать. Вот этот пациент доставил нам всем очень много хлопот, и, по-моему, тоже был, Оксана Михайловна, в вашей реанимации. Этот пациент в детском возрасте перенес органическое поражение головного мозга, у него были выражены достаточно стигмы дисэмбриогенеза, врожденный порок сердца, частичная атрофия зрительного нерва, пупочная грыжа и очень много-много лет, с шести лет, хронический обструктивный бронхит, по поводу которого он постепенно, все чаще и чаще получал глюкокортикоиды. У него был сахарный диабет второго типа, наверное даже здесь нужно говорить не о втором типе, а о сахарном диабете синдромальном. Мать и бабушка имели бронхиальную астму, и, как потом это окажется важным, когда нашему ребенку было, не знаю, шесть лет, его мать в 39 лет умерла в астматическом статусе. Потом жизнь спустя это окажется важным. Еще одной из особенностей пациентов с артифициальными состояниями является то, что врачи даже где-то переходят за рамки нашей обычной доброжелательности к пациентам и начинают очень их любить, очень сочувствовать. Это люди, которые вызывают очень большую симпатию, все: от нянечки до работницы, не знаю, гардероба – все стремятся им помочь, врачи ищут повод. Действительно здесь несчастный мальчик с низким интеллектом. В 2010 году появляются жалобы на прибавку веса до 50 килограмм, яркие стрии, потом я покажу его фотографию. По поводу астматического статуса он получает то или иное нерегулярное лечение глюкокортикоидами. Но якобы это лечение прерывается, якобы оно не постоянно, и в конце концов возникает мысль, такие случаи бывали, человек может заболеть эндогенным гиперкортицизмом, имея другие заболевания. В 2010 году был заподозрен эндогенный гиперкортицизм, и начато обследование. Вот здесь я прошу вас обратить внимание на колоссальный уровень кортизола в суточной моче при подавленном АКТГ. Возникала мысль о том, что пациент имеет АКТГ-независимый гиперкортицизм. Малая дексаметозоновая проба отрицательная, подавлений нет, что тоже указывало на возможный синдромальный характер заболевания. Хотя пациент имел некоторое обострение бронхиальной астмы и получал Симбикорт, ему был назначен Низорал как такой обратимый супрессор (Низорал обладает свойством блокировать продукцию гормонов коры надпочечников). И хотя во всех странах в инструкцию по применению к Низоралу не входит такое показание гиперглюкокортицизм, тем не менее во всех странах офф-лейбл он применяется для лечения гиперглюкокортицизма медикаментозного.