ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Лекарственные и нелекарственные методы лечения инсомнии

Ковров Г.В.
15 Мая 2014

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– Мы переходим к разделу неврологии. И Геннадий Васильевич Ковров сделает сообщение «Лекарственные и нелекарственные методы лечения инсомнии».

Геннадий Васильевич Ковров, профессор:

– Дорогие коллеги, так как у нас не очень много времени, мне бы хотелось сегодня изложить какие-то основные позиции, связанные с лечением инсомнии (или бессонницы), положения, которые можно было бы использовать в практической деятельности врача, где условия иногда достаточно экстремальные, не всегда удается с ходу поставить правильный диагноз, требуется наблюдение врачей. И при этом лечение необходимо начинать сразу. Но прежде, чем подойти к лечению, буквально три коротких слайда о сне, о его функции и о патологии. Существует огромное количество определений, что такое сон, и каждый сомнолог дает свое определение, но с нашей точки зрения, нормальный физиологический сон – это активный процесс восстановления, прежде всего, психических функций. Да, мы можем говорить о том, что помимо психических функций во время сна восстанавливаются и физиологические функции, происходит оптимизация работы разных систем организма, но хотелось бы вспомнить русскую народную поговорку «Утро вечера мудренее». Это, может быть, лишний раз подчеркивает, что сон играет важную роль для всего организма, но в большей степени он необходим для психических функций.

Наиболее распространенная проблема нарушения сна – это инсомния. Это самостоятельная клиническая проблема, и инсомния в клинической практике представляет собой, прежде всего, синдром. Отдельные изолированные формы инсомнии, которые и являются самостоятельными диагнозами, достаточно редкостная ситуация. Так вот, говоря об инсомнии или бессоннице, необходимо отметить, что сегодня специалисты, изучающие эту проблему, рассматривают инсомнию как проблему засыпания, как проблему поддержания сна и раннего пробуждения или сна, не приносящего должного восстановления и освежения, и проблему, приводящую к снижению качества бодрствования. Это ключевой момент современного определения инсомнии. Так вот, когда мы говорим о снижении качества бодрствования, прежде всего, мы говорим о том, что происходит нарушение психических и вегетативных функций. И вот в современной классификации представлены те базовые симптомы, которые наиболее часто встречаются при инсомнии:

1) усталость и недомогание;

2) снижение концентрации внимания или памяти;

3) социальная, профессиональная дисфункция, или снижение обучаемости;

4) нарушение настроения, раздражительность;

5) дневная сонливость и т.д.

Здесь перечислены основные моменты, которые в большей степени беспокоят пациентов. Но нужно понимать, что плохое качество сна, это, прежде всего, плохое качество бодрствования в том числе, которое проявляется не только перечисленными выше симптомами, но и проблемами, связанными с соматическим здоровьем в том числе, потому что качество ночного сна напрямую связано с функционированием всего организма в целом. И вот подходя уже к вопросам лечения, хотелось бы выставить базовый постулат: зачем нужно лечить инсомнию. Укрепление здоровья и лечение многих болезней труднодостижимо без учета качества ночного сна.

Теперь о лечении. Существуют как нелекарственные, так и лекарственные подходы, и хотелось бы начать сегодня с нелекарственных лечебных подходов, потому что эти подходы большей частью являются наиболее физиологичными в своих проявлениях и достаточно широко могут использоваться без опасения со стороны врачей и больных, что могут принести какой-то негативный момент. Из специфических в отношении инсомнии нелекарственных подходов существуют в принципе только два:

1) соблюдение гигиены сна;

2) психотерапия, направленная на проблему нарушения сна.

Другие подходы, которые часто используются при лечении инсомнии:

1) фототерапия;

2) энцефалофония («музыка мозга»), технология которой была разработана Яковом Иосифовичем Левиным; подходы, которые могут использоваться более широко, чем при лечении инсомнии, но их специфичность в отношении сна на сегодняшний день не доказана, но позитивный эффект достаточно очевиден и это изложено в ряде работ, сделанных на эту тему;

3) физиотерапия как наиболее неспецифический подход в лечении инсомнии. Прежде всего, физиотерапевтические подходы направлены на решение проблем, связанных с бодрствованием. Физиотерапевтические подходы в большинстве случаев на сон практически прямого действия не оказывают, они могут оказывать только опосредованное действие через влияние на психовегетативные функции.

В частности, хотелось бы отметить, что использование этих подходов для снижения уровня тревоги, улучшения настроения, само по себе оказывает позитивное влияние на здоровье пациента и вторичным образом уже влияет на качество ночного сна, улучшая его.

Но все-таки базовой ситуацией является соблюдение гигиены сна. В амбулаторной и клинической практике совершенно несложно распечатать вот такую памятку для пациента и просто выдавать, тем самым, указывая внимание на актуальность вопросов, связанных с гигиеной сна.

1. Ложиться и вставать в одно и то же время – крайне актуальный пункт. Если мы вспомним Павлова, который делал свои опыты на собаках, и собаки готовились к приему пищи, заранее выделяя слюну, то человек готовится ко сну так же, как к приему пищи, человек должен быть подготовлен. Если мы ложимся спать в одно и то же время, то организм заранее начинает готовиться. Подъем в одно и то же время – крайне актуальный пункт. Мы все привыкли по выходным отсыпаться и спать столько, сколько хочется, но для больных с инсомнией крайне важно вставать в одно и то же время, потому что одинаковое время подъема уменьшает уровень дневной сонливости и повышает дневную работоспособность. Это относится к пациентам с нарушениями ночного сна.

2. Исключить дневной сон. Да, есть культуры, в которых существует дневной сон, и в этом абсолютно ничего плохого нет, но у пациентов с инсомнией все выглядит совершенно по-другому, не так, как у здоровых людей. И дневной сон у этих пациентов, как правило, связан с тем, что они не высыпаются в ночное время, чувствуют дневную сонливость и есть желание отоспаться. Сон особенно во второй половине дня приводит к последующему ухудшению ночного сна, это практически аксиома. С учетом того, что существует такая ситуация, как агнозия сна, когда пациент не совсем адекватно может воспроизвести ситуацию, когда и сколько он спал, часто пациенты говорят о том, что они любят прилечь в постель и полежать с закрытыми глазами минут 15-20. Вот такое сообщение со стороны пациентов говорит о том, что не исключено, что у них в этот момент возникает тот самый дневной сон непродолжительный, который в последующем может ухудшать самочувствие и приводить к дальнейшему усугублению расстройства сна.

3. Кофеиносодержащие напитки, переедание – все это не способствует хорошему крепкому сну.

4. Очень простой совет, который мы любим давать, это избегать стрессовых ситуаций, и совет абсолютно правильный, настолько, насколько он часто бывает бессмысленен. Можно ли избежать стрессовых ситуаций? Все-таки наверное, можно, и пациенту здесь целесообразно рекомендовать какие-то конкретные приемы избежания стрессовых ситуаций, а именно, переложить те проблемы и задачи, которые могут стоять у пациента, с вечернего на утреннее время, не устраивать каких-то скандалов в домашних условиях специально и не обдумывать сложнейших проблем потери работы; уменьшить умственную нагрузку.

5. А вот организация физической нагрузки в вечернее время может приветствоваться, но не совсем перед сном, а за 3 часа до сна. Ранее в работах Александра Моисеевича Вейна было показано, что такая физкультура способствует углублению сна, и, собственно, та стадия глубокого сна, которая отмечается после физической нагрузки, это та стадия, которую не вызывает практически ни одно современное снотворное средство. Польза от этого очевидна. Тогда как мы привыкли к утренней физкультуре, она может стимулировать организм и уменьшать дневную сонливость. Вечерняя физическая нагрузка улучшает качество последующего сна.

Мероприятия по созданию здоровых стереотипов сна.

1. Прежде всего, это некое окружение: проветривание помещения, подготовка постели, специальные подушки. Принципиального значения это не имеет, какие подушки, какая постель, главное, чтобы было уютно, тепло и пациент с радостью готовился ко сну, а не с тем чувством ужаса, которое бывает перед сном у этих пациентов.

2. Водные процедуры. Душ комфортной температуры перед сном способен расслабить мышечную систему, способен психологически расслабить пациента, и все это способствует более упрощенной процедуре засыпания.

3. Исключить чтение, просмотр телевизора в постели, любые нагрузки, которые могут активировать пациента, вызвать у него какие-то эмоции, положительные или отрицательные.

4. И крайний важный пункт для больных с инсомнией – это сокращение времени пребывания в постели. Пациенты, которые плохо спят, считают, что будет лучше, если они будут пораньше ложиться спать, попозже вставать, и тем самым добирать то время сна, которое им не хватает. Это абсолютное заблуждение. При неэффективности сна, при инсомнии пациенту нужно рекомендовать меньше времени находиться в постели. Именно вот такое сокращение времени пребывания в постели может способствовать улучшению качества сна и со временем проблема инсомнии может сама по себе рассосаться.

Следует отметить, что все эти вопросы, связанные с гигиеной сна, крайне актуальны для любых форм инсомнии, и их эффективность при адекватном использовании равняется эффективности современных снотворных средств. Если пациенты будут стараться использовать данные подходы, можно обойтись в принципе даже и без специальных таблеток.

Психотерапия: когнитивная, поведенческая и методы саморегуляции. Это наиболее часто используемые методы в лечении инсомнии, и фактически другие психотерапевтические подходы являются больше редкостью. Но вопрос о том или другом методе психотерапии, который нужно применять, конечно, остается за врачом. Выбор всегда за врачом.

Ну и, переходя к снотворным средствам, хотелось бы вкратце остановиться на истории. В правом углу слайда вы видите Бога сна Гипноса, который по мифам Древней Греции использовал опий для решения проблемы, связанной с нарушениями сна. Барбитураты, которые до сегодняшнего дня остаются на прилавках российских магазинов, практически нигде не используются, в свое время оказали позитивное влияние на развитие и сомнологии, и вопросов, связанных с лечением, но сегодня это уже прошлое, которое не очень может быть рекомендовано. В 1987 году появились циклопирролоны и имидазопиридины, это так называемые Z-препараты. И в начале 1990-х годов стал входить мелатонин.

Препараты на основе растительных средств: боярышник, эшшольция и другие. Крайне важный вопрос – использование этих препаратов в самом начале лечения инсомнии. Мелатонин, блокаторы гистаминовых рецепторов, бензодиазепины – все эти группы используются для лечения расстройств сна, и их назначение тесно связано с тем диагнозом, который поставит доктор. Есть недостатки у снотворных средств – это сонливость, зависимость, синдром отмены, антероградная амнезия, «парадоксальные реакции» (особенно у пожилых), но тем не менее, есть принципы назначения снотворных препаратов, и вкратце выглядит это так: назначать лечение нужно с препаратов, имеющих более мягкий снотворный эффект, преимущественно использовать короткоживущие препараты, а длительность назначения не должна превышать 3-х недель.

Один из современных препаратов, который сегодня на рынке играет не последнюю роль и имеет достаточно неплохое будущее – это Донормил. Особенность этого препарата заключается в том, что он является блокатором гистаминовых рецепторов центральной нервной системы, его механизм действия принципиально отличается от механизма действия препаратов, влияющих на ГАМК-ергическую систему. Это все бензодиазепины, нейролептики и другие препараты, их влияние на сон преимущественно оказывается через ГАМК-ергическую систему. Донормил – это принципиально другой препарат, и его можно широко использовать даже в тех ситуациях, когда бензодиазепиновые препараты не всегда эффективны.

Хотелось бы показать один слайд, где проводилось сравнение Донормила и Золпидема, и их эффективность была приблизительно одинаковой. Это говорит о том, что препарат является современным, достаточно эффективным, и его преимущество заключается в том, что он имеет другой механизм действия по сравнению с Z-препаратами. Известно, что Донормил увеличивает длительность и качество сна, не действует только как снотворное, можно назначать беременным (это крайне важный пункт) и при приеме Донормила не отмечается признаков развития лекарственной зависимости.

Общие лечебные положения. Заканчивая свое выступление, хотелось бы сказать, что лечение инсомнии должно быть направлено как на качество самого сна, так и на качество бодрствования, и учитывать все разнообразие вызывающих факторов. При лечении инсомнии можно использовать как лекарственные, так и нелекарственные подходы. Нелекарственный лечебный подход по типу «гигиены сна» может быть единственным самостоятельным методом, но является обязательным при лечении инсомнии. Лекарственные средства необходимо использовать с учетом представлений об их возможностях и основных принципах их назначения. Спасибо за внимание.

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Геннадий Васильевич, спасибо. Уважаемые коллеги, ждем ваших вопросов. Вообще, инсомния, это, наверное, тема, которая волнует каждого из нас: лекторов, учителей, преподавателей – у которых есть достаточно большое бремя какой-то эмоциональной нагрузки. Инсомния – это вещь, которую испытал, наверное, каждый сидящий и смотрящий нас сегодня.

Все-таки по поводу немедикаментозных средств, как вам кажется, что наиболее эффективно: непереедание на ночь, какие-то прогулки перед сном, или же возможность лечь спать в относительно ранние часы?

Ковров Г.В.:

– Наиболее важным считается и определяется все-таки режим сна, это, прежде всего, комплекс факторов. Назвать какой-то один пункт – например, ложиться спать в 11 часов и все будет хорошо – совершенно неправильно. У каждого пациента есть свои особенности, кто-то в 2 часа предпочитает ложиться, кто-то раньше, и здесь этот режим сна нужно разрабатывать доктору совместно с пациентом, исходя из каких-то исходных ситуаций. Но если все-таки попробовать сузить проблему, для решения вопросов лечения инсомнии я бы рекомендовал начать с вопроса уменьшения времени пребывания в постели.

Драпкина О.М.:

– То есть утром вставать сразу, или вот ночью проснулся человек…

Ковров Г.В.:

– И не лежать. Проснулись – встали.

Драпкина О.М.:

– Даже ночью, и пойти что-то делать?

Ковров Г.В.:

– Вообще, есть такое правило, что постель должна быть предназначена для сна. Если пациент полночи лежит, ворочается и мучается, это принципиально неправильная позиция. В постели нужно спать. Если человек ночью просыпается и не может заснуть – лучше встать.

Драпкина О.М.:

– Понятно. Мне кажется, это очень важный совет. С сегодняшнего дня, или с сегодняшней ночи, будем так и делать.

Ковров Г.В.:

– Я не сказал об осложнении этого совета. Первое время может быть некоторое осложнение: если пациент будет вставать раньше, меньше времени проводить в постели, это может в первое время привести к некоторому увеличению дневной сонливости. Но если не ложиться спать и перебороть эту дневную сонливость, следующая ночь будет намного лучше.

Драпкина О.М.:

– Понятно. Вот совет от профессора Коврова. Геннадий Васильевич, спасибо вам большое.