ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Артериальная гипертензия. Новые акценты на нефропротекции

Кобалава Ж.Д.
17 Июля 2012

Лекцию, посвященную новым аспектам поражения почек и возможности нефропротекции у больных с ожирением читает Кобалава Жанна Давидовна.

00:00

Оксана Михайловна Драпкина, исполнительный директор интернет-сессии, секретарь межведомственного совета по терапии РАМН:

- Следующая лекция. Профессор Кобалава Жанна Давидовна. «Артериальная гипертензия. Новые аспекты на нефропротекцию».

Жанна Давидовна Кобалава, профессор:

- Доброе утро, глубокоуважаемые коллеги, слушатели.

Задача моего нынешнего выступления – коснуться актуальных аспектов нефропротекции у больных с артериальной гипертонией. Я постараюсь напомнить о главных положениях этой проблемы. Но задача сегодняшнего выступления – осветить относительно новые аспекты поражения почек и возможности нефропротекции у больных с ожирением.

На наших глазах формируется концепция кардиоренальной медицины. Это одна из наиболее изучаемых областей, где очень быстро накапливаются и изменяются знания.

Вы знаете, что в 2011-м году эксперты-липидологи признали хроническую болезнь почек эквивалентом очень высокого риска и определили очень агрессивные цели по нормализации липидов.

(Демонстрация слайда).

Два следующих слайда суммируют то, насколько не соответствуют распространенные мнения по базовым проблемам хронической болезни почек реально доказательным фактам.

Многие считают, что нарушение функции почек или протеинурия при гипертонии формируется редко и лишь на поздних стадиях. Очевидно, что это очень частое (едва ли не самое частое и раннее) осложнение артериальной гипертонии.

По мнению большинства врачей, исследования функционального состояния почек – трудоемкое, малодоступное и дорогостоящее мероприятие. Однако все обстоит с точностью да наоборот. Это методы общедоступные, требуют минимальных временных и, главное, финансовых затрат.

Основным магистральным направлением современной превентивной кардиологии является концепция факторов риска. Неправильно считать, что функциональное состояние почек не играет роли в определении сердечно-сосудистого риска, поскольку оно позволяет очень существенно и рационально оптимизировать и изменить алгоритм определения этого риска.

02:44

Многое делается в этом направлении. К сожалению, все еще большое количество врачей продолжают рассматривать уровень сывороточного креатинина как основной скрининговый метод оценки состояния почек. Они не отдают себе отчет в том, что такой подход не позволяет оценить раннего поражения почек.

Основным скрининговым методом оценки состояния почек является расчетный метод определения скорости клубочковой фильтрации по формуле MDRD.

Неправильно считать, что альбуминурия в любом диапазоне (от микро- до макро-) – это неблагоприятный прогноз почечных исходов. Альбуминурия – это сильный однонаправленный предиктор неблагоприятного почечного и сердечно-сосудистого прогноза, маркер системного неблагополучия, нездоровья сосудистой стенки.

Микроальбуминурия – наиболее известный маркер почечного повреждения. Неправильно считать, что для этого необходима обременительная процедура сбора суточной мочи. Для количественного определения этого показателя должен доминировать метод определения отношения альбумин/креатинин в произвольной порции мочи.

Но ключевым положением, характеризующим современное состояние кардиоренальной медицины, является оптимистичное утверждение, что гипертоническая и/или диабетическая нефропатия (в первую очередь, протеинурическая) не являются и не должны рассматриваться как неизбежное следствие гипертонии и диабета. Существуют ранние диагностические маркеры и эффективные методы профилактики этого состояния.

Я не имею возможности остановиться на детальном анализе взаимосвязи того, что мы называем кардиоренальным синдромом и уже очень четко классифицируем 5 вариантов кардиоренальных отношений. В самом общем варианте можно говорить о том, что сердечно-сосудистая система (ССС) и почки – классический образец порочного круга или модель отношений «виновник-жертва».

Зачем мы определяем состояние почек для прогнозирования риска у больных с артериальной гипертонией. Раннее нарушение функционального состояния почек аналогично картине Сальвадора Дали «Предчувствие гражданской войны». Оно дает четкое представление предчувствия неблагоприятного сердечно-сосудистого прогноза.

05:45

Данный лозунг был ключевым лозунгом очень многих кардиологических и терапевтических мероприятий 2010 – 2011-го годов. Лозунг: «Защити почки сегодня. Осуществи эффективную, патогентически обоснованную нефропротекцию. За это тебе и твоему пациенту воздастся эффективной защитой ССС».

Традиционная концептуальная модель прогрессирования хронической болезни почек (ХБП). В традиционном понимании данный континуум рассматривается как движение в одну сторону. Почечное повреждение, снижение скорости клубочковой фильтрации, почечная недостаточность.

(Демонстрация слайда).

Следующие два слайда демонстрируют обновленную концептуальную модель. Даже почечная недостаточность, снижение скорости клубочковой фильтрации, не говоря о микро- и макроальбуминурии, должны рассматриваться как пункты, от которых возможно движение в обратную сторону. Это принципиально важный слайд.

Нет четкой стадийности. Не обязательно движению скорости клубочковой фильтрации предшествует то или иное классически понимаемое почечное повреждение. Сегодня мы говорим о двух патогенетически независимых вариантах нефропатии: протеинурической нефропатии (по диагностике и лечению которой мы более или менее располагаем информацией) и непротеинурической нефропатии. Она связана с поражением интерстиция, который определяется по уровню скорости клубочковой фильтрации, и не связана с предшествующей микроальбуминурией.

Непротеинурическая нефропатия – доминирующий вариант поражения почек у больных с артериальной гипертонией без сахарного диабета – менее изучена.

Почему мы можем часто классифицировать поражение почек как раннее. Это результат изменения диагностических критериев, пересмотра того, что мы называем незначительным повышением уровня креатинина. Обязательным методом является расчет скорости клубочковой фильтрации, определение микроальбуминурии.

С 2007-го года Национальные рекомендации, в том числе, представляют скорость клубочковой фильтрации как обязательный метод исследования, равно как и определение микроальбуминурии у всех больных.

В новом положении мониторирование субклинического поражения почек в разделе микроальбуминурии также очень четко сформулировано. Микроальбуминурия – маркер системного сосудистого поражения, маркер эндотелиальной дисфункции. Быстро изменяется на фоне терапии. В отличие от гипертрофии левого желудочка достаточно часто оправдано мониторирование этого показателя.

09:08

Мы говорили о том, что определение функционального состояния почек позволяет оптимизировать, удешевить определение сердечно-сосудистого риска.

Сегодня общая схема выглядит таким образом. При рутинном исследовании мы определили низкий риск для того, чтобы не просмотреть высокий риск. Необходимо исследовать маркеры функционального состояния почек, которые правильно позволяют классифицировать риск у 80 – 90% больных. Лишь при отрицательном результате у пациентов низкого и среднего риска рационально выполнение дорогостоящих аппаратных методов.

Хорошо знакомая вам таблица из рекомендаций по артериальной гипертонии, но имеющая отношение к проблемам превентивной кардиологии. Суммированы все методы обследования, которые мы обсуждаем, как правило, в дискуссионном стиле.

Три метода: ЭКГ, расчетная скорость клубочковой фильтрации. Лишь три метода, обладая высокой прогностической значимостью, доступны каждому врачу и стоят доступных денег.

О проблеме ожирения мы говорим очень много. Это понятно, потому что ожирение, сахарный диабет второго типа – это то, что сегодня противостоит успехам профилактической кардиологии. В отличие от других факторов риска эти состояния увеличиваются в своей распространенности.

(Демонстрация слайда).

Данная диаграмма демонстрирует хорошо известные взаимосвязи. Не новым, но относительно новым акцентом является роль ожирения в формировании ХБП.

11:05

Мы должны помнить о том, что абдоминальное ожирение – это независимый и сильный фактор риска преждевременного ускоренного прогрессирования и неблагоприятных исходов ХБП даже после стандартизации по всем факторам риска.

Традиционная модель почечного прогрессирования выглядит таким образом. Однако сегодня, учитывая изменения в современном мире, мы знаем, что ожирение – это то, что предшествует большинству случаев диабета, артериальной гипертонии, периферическому сосудистому поражению.

Роль ожирения хорошо продемонстрирована в систематических, мета-аналитических исследованиях. Избыточная масса тела повышает риск развития любой стадии ХБП на 40%, ожирения на 83%. При межполовых различиях эти закономерности более отчетливо у женщин по сравнению с мужчинами.

Круто возрастает риск развития терминальной почечной недостаточности, начиная от категории избыточной массы тела. Центральное распределение жира – ключевая проблема. Именно центральный жир является агрессивной метаболической, гемодинамической точкой зрения. Здесь связь с тем, о чем говорил глубокоуважаемый Владимир Трофимович.

Абдоминальное ожирение обеспечивает неспецифическое воспаление, выраженную атерогенную дислипидемию, приводит к повышению концентрации циркулирующих провоспалительных цитокинов.

Сегодня мы много говорим о феномене так называемых «худых толстяков». Если есть накопление абдоминального жира, то ухудшение функции почек прослеживается даже у пациентов с нормальной массой тела. После коррекции по индексу массы тела сохраняется отчетливая связь микроальбуминурии с количеством центрального жира. Еще более отчетливая связь со снижением скорости клубочковой фильтрации.

«Худые толстяки»: нормальная масса тела, но увеличена окружность талии, абдоминальный жир повышает почечное повреждение практически в 2 раза.

Жировая почка – относительно новое понятие во внутренней медицине. Мы говорим о жировом сердце. Возможно, это тоже один из очень важных составляющих метаболического синдрома.

Хорошо знакомое нам Фрамингамское исследование продемонстрировало, что приблизительно 30% женщин среднего возраста имеют признаки так называемой жировой почки. Она определяется по содержанию жира на почечном синусе. Наличие жировой почки существенно повышает риск гипертонии и еще более существенно – хронической болезни почек.

14:28

Основные патогенетические параллели ожирения и формирование ХБП. В самом поверхностном приближении это активация ренинангиотензиновой симпатоадреналовой системы, сдавление (механический фактор) и нарушение липидного и углеводного обмена.

Речь идет не только о дислипидемии, инсулинорезистентности, но и провоцируемых ими артериальной гипертонии и, особенно, неспецифическом воспалении. Взаимосвязь между ожирением, ХБП и ССЗ идет по механизму формирования неспецифического воспаления, через механизмы окислительного стресса, нарушение цитокинов. Большую роль играет снижение концентрации адипонектина и повышение уровня противовоспалительных цитокинов.

Ожирение неблагоприятно влияет на почечную гемодинамику. Казалось бы, повышает скорость клубочковой фильтрации, повышает плазматок. Что плохого? Плохое в том, что функциональный почечный резерв у больных с ожирением исчерпывается гораздо раньше.

Гиперфильтрация – это компенсаторная реакция, которая в малом возрасте уже сопровождается быстрым снижением скорости клубочковой фильтрации.

О связи ожирения с микроальбуминурией я говорила. Эти изменения прослежены и на морфологическом уровне. У больных с метаболическим синдромом по сравнению с таковыми без отсутствия имеются выраженные признаки интерстициального фиброза.

Я говорила о доминирующем варианте непротеинурической нефропатии, равно как и о выраженном артериальном склерозе.

Цели лечения нам хорошо известны. Нормализация артериального давления. Не забывайте об уровне гемоглобина (это отдельная тема). Липидоисследование шарпдалоном (новое приближение к этой проблеме). Артериальное давление.

16:58

Обращу ваше внимание на то, что говоря о возможностях лечения, мы ограничиваемся своими знаниями по нефропротекции у больных с диабетической нефропатией. Это доказательная база. В основном, это сартановые исследования.

Исключение – исследование "Benedict", которое продемонстрировало нефропротективный потенциал на очень ранних стадиях препарата «Тарка» ("Tarka") комбинацией ингибитора АПФ и антагониста кальция.

Моя задача говорить о новых аспектах. Я хочу привлечь ваше внимание к высказыванию очень уважаемого эксперта в области артериальной гипертонии Suzanne Oparil, которая в 2010-м году комментировала результаты исследования. Мне бы хотелось, чтобы вы вспомнили, о чем идет речь.

«Независимо от того, оправдает ли этот подход первоначальные ожидания, он стимулирует новые исследования механизмов симпатической активации, которые были полностью заброшены, когда мы получили блокаторы РААС».

К счастью, в Российском Кардиологическом Обществе препараты центрального типа действия, препараты, влияющие на симпатическую нервную систему, оставались всегда в поле зрения нашего внимания. Есть секция, изучающая нашу симпатическую нервную систему.

Исследование, которое очень активно обсуждается всем Кардиологическим Сообществом. Речь идет об очень высокой эффективности симпатической денервации почки методом радиочастотной аблации. Около двухсот больных с истинной резистентной гипертонией, у которых 10-минутная малоинвазивная процедура привела к снижению систолического давления на 32, диастолического на 12 мм рт. ст.

При всей привлекательности этого метода он еще не зарегистрирован для широкого клинического применения. Вызывает большой интерес потенциал препарата центрального симпатолитического действия, поскольку позволяет воздействовать на обсуждаемую модель.

Исследование "Aspirant". Больные с истинной резистентной гипертонией. Обратите внимание, таких больных в общей популяции 20 – 30%. Это пациенты, которые нуждаются в тройной, а то и четвертной терапии. Популярны в этой группе препараты центрального типа действия, составляющие по частоте применения около 60%

19:52

Причины повышения активности симпатической нервной системы при ХБП хорошо известны. Внутриклеточное накопление аденозина, повышение циркулирующего ангиотензина II, ассиметричного диметиларгинина с активизацией периферических и центральных симпатических механизмов.

Почечные эффекты хронической стимуляции симпатической нервной системы хорошо известны и сопровождаются снижением объема продуцируемой мочи, натрийурезом, стимуляцией ренина. Это приводит к ишемии почки, почечной недостаточности и ухудшению функции почек.

Говоря о препаратах центрального типа действия, главная ассоциация с агонистами имидазолиновых рецепторов, физиотензом. Это не случайно. Если мы вспомним, где локализуются эти рецепторы, то есть две целевых зоны: центральная нервная система, почки, надпочечники, которые нас очень интересуют.

Есть опыт нефропротективных эффектов моксонидинного пациента с артериальной гипертонией. Не случайно этот препарат высоко популярен у российских нефрологов в качестве дополнительного средства к основным антигипертензивным препаратам.

Есть работы, они немногочисленны, но с очень сложной патофизиологической составляющей. Это исследования у 58-ми больных. Монотерапия больных с артериальной гипертонией и микроальбуминурией при применении «Моксонидина» ("Moxonidine") в средней терапевтической дозе. Выражено антигипертензивное действие. Высоко достоверное снижение секреции альбумина с мочой. Клинически благоприятная динамика активатора плазминогена и тромбомодулина.

«Моксонидин» нормализует симпатическую активность. Результаты и механизм действия симпатической денервации почек методом радиочастотной аблации. «Моксонидин», физиотенз обладает потенциалом лекарственного воздействия на симпатическую почечную нервную систему.

Более ста больных – это больные с почечной недостаточностью, со сниженным уровнем креатинина. «Эпросартан» ("Eprosartan") снижал симпатическую активность, оцененную по мышечной симпатической нервной активности. Дополнение к «Моксонидину» приводило к существенному уменьшению симпатической активности.

22:50

Опыт изучения дополнения к стандартной терапии «Моксонидином» у больных с терминальной почечной недостаточностью демонстрирует, что показатель мышечной симпатической активности существенно снижается на протяжении 6-ти месяцев наблюдения.

Эффективность и безопасность «Моксонидина» у больных с гипертонией и почечной недостаточностью. 177 пациентов. Выраженное снижение. Третья стадия В хронической болезни почек (по новой классификации). Существенное повышение креатинина.

Стандартная антигипертензивная терапия блокатора плюс петлевой диуретик. Далее добавляли либо «Моксонидин» в низкой дозе, либо «Нитрендипин» ("Nitrendipin"). Вы знаете, что нефропротективный эффект антагонистов кальция сегодня обсуждаемая проблема.

Пациентов наблюдали 6 месяцев. Креатинин в сыворотке имел абсолютно стабильное значение у больных, у которых снижалось давление на «Моксонидине». У этих же больных имелась тенденция к повышению показателя скорости клубочковой фильтрации.

Сегодня очень активно применяется математическое моделирование в медицине. Была использована аналитическая модель Маркова. На основании предшествующего проспективного шестимесячного исследования была рассчитана прогнозируемая длительная эффективность у этой категории больных.

Частота терминальной почечной недостаточности. Если длительно (на протяжении трех лет) применять «Моксонидин» в качестве дополнительного средства, то существенно снизится частота терминальной хронической почечной недостаточности.

Кумулятивные затраты по меньшей мере в 4 раза ниже, то есть клиническая и экономическая эффективность.

Уважаемые коллеги, это все, что мне хотелось сказать.

Еще раз мне очень бы хотелось привлечь ваше внимание к осуществимой актуальной проблеме нефропротекции у больных с метаболическим синдромом, сахарным диабетом. Еще раз к очень важному лозунгу: «Защити почки сегодня. За это тебе и твоему пациенту воздастся защитой сердечно-сосудистой системы».

Благодарю за внимание.

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук: Спасибо большое, Жанна Давидовна.

25:33