ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Желчно-каменная болезнь в практике терапевта: лечить нельзя оперировать – где поставим запятую

Вовк Е.И.
09 Сентября 2012

00:00

Александр Сергеевич Трухманов, доктор медицинских наук, профессор:

— Сейчас разрешите мне с удовольствием предоставить слово Елене Ивановне Вовк, которая сделает доклад на тему: «Желчно-каменная болезнь в практике терапевта: лечить нельзя оперировать – где поставим запятую?».

Елена Ивановна Вовк, кандидат медицинских наук, доцент:

— Спасибо большое, Александр Сергеевич. Уважаемые коллеги! Рада вас приветствовать.

(Демонстрация слайда).

Для многих специалистов здравоохранения вообще вот так поставленный вопрос может показаться, на первый взгляд, непонятным. Надо сказать, что в основном-то как раз не только для терапевтов, а для врачей общей практики, для хирургов вопрос звучит однозначно: конечно, оперировать.

Безусловно, оперировать необходимо тогда, когда желчно-каменная болезнь, калькулезный холецистит (я уж не говорю о холедохолитиазе) течет симптомно. А что же делать с теми пациентами, которых сегодня огромное количество, у которых желчно-каменная болезнь протекает субклинически? Таких пациентов, по меньшей мере, 70% от всех, у кого диагностируется желчно-каменная болезнь.

(Демонстрация слайда).

Если оценить статистику по распространенности желчно-каменной болезни, количество этих больных – это миллионы людей, живущих сегодня на Земле. 10% в среднем населения Земли страдает желчно-каменной болезнью.

Конечно, данные эти очень относительны. Если говорить, что 4/5 пациентов с желчно-каменной болезнью могут болеть субклинически, можно себе представить, что это миллионы людей на Земле. Как с ними быть? Ведь терапевтическая перспектива для лечения возникает при желчно-каменной болезни на ранних этапах холедохолитиаза.

Здесь оказывается, что у нас в современной обстановке, в современном образе жизни городского населения практически отсутствует дееспособный алгоритм выявления ранних стадий холедохолитиаза. Надо сказать, что не только холедохолитиаза, а вообще холелитиаза. Здесь мы на сегодняшний день не отдаем себе отчета и в патоморфозе этой патологии.

По данным Всемирной организации здравоохранения к концу первого десятилетия XXI-го века стало совершенно понятно, чем мы будем заниматься ближайшие 50 лет. Имеется в виду практическое здравоохранение. Мы будем заниматься болезнями цивилизации, среди которых сегодня желчнокаменная болезнь занимает свое место вполне обоснованно.

Каковы двигатели этого роста распространенности желчно-каменной болезни, как и всех болезней цивилизации? Конечно, это хроническое эмоциональное напряжение. В первую очередь, это стресс, курение, низкая физическая активность – то, что характерно для горожан.

Безусловно, это ожирение. Ожирение за счет переедания животной пищи, за счет очень рафинированных жиров и легких углеводов. Конечно, это алкоголь, причем в современном, городском стиле алкоголизации. Это, к сожалению, новые пищевые технологии, которые и приводят нас к перееданию рафинированных жиров и углеводов.

А также это загрязнение окружающей среды, которое на сегодняшний день в отношении продуктов питания скорее характеризуется описательным характером. Четких данных мы на сегодняшний день не имеем о вкладе этого фактора в заболевание органов пищеварения.

03:35

(Демонстрация слайда).

Практически все из этих механизмов активируют тот или иной патогенетический механизм для развития холелитиаза. Единственное, с чем можно, конечно, сегодня согласиться – существует некоторая стратификация по возрасту.

Чем моложе человек, тем меньше роль избыточной сатурации холестерина в процессе формирования желчных камней, тем выше у молодых людей роль ранней нуклеации имеющихся везикул с холестерином за счет нарушения моторики желчного пузыря. Эта проблема, конечно, для молодых более актуальна.

(Демонстрация слайда).

Но чем старше становится человек, тем сильнее у него начинают работать факторы высокого содержания холестерина, с эвакуацией которого из желчи печень не справляется.

Надо сказать, что конечно, особую группу риска здесь составляют пациенты с атерогенной дислипидемией, с высоким уровнем не только холестерина, но и триглицеридов, и липопротеидов очень низкой плотности. Фактически это вся группа пожилых больных и больных с сахарным диабетом 2-го типа.

Сегодня вся проблема желчно-каменной болезни очень тесно связана с эпидемией сахарного диабета 2-го типа, в которой наша страна, к сожалению (как и Индия, как еще некоторые страны Южной Америки), занимает одну из первых строчек рейтинга.

У пациентов пожилого возраста имеется совершенно другая эпидемиология (гендерная) желчно-каменной болезни. Мы как-то привыкли у людей более молодых говорить о том, что женщины репродуктивного возраста в группе молодых больных больше подвержены холелитиазу. В возрасте старше 50-ти лет различий гендерных практически не существует.

Согласно данным последних исследований, оказывается, существует достаточно серьезный фактор нарушенной моторики и пузыря, и сфинктера Одди, который наряду с высоким содержанием холестерина приводит к частому холелитиазу и калькулезному холециститу.

05:52

(Демонстрация слайда).

Каковы основные причины высокого содержания холестерина в крови вообще, в печени в частности и в желчи особенно. Все эти факторы хорошо описаны, практически смыкаются с факторами риска раннего атеросклероза, и, наверное, будет уместно их повторять здесь еще раз.

Но хочется обратить внимание на кое-что, что раньше практически не обсуждалось. Это очень высокая лекарственная нагрузка. Очень многие лекарственные препараты, которые мы в России применяем достаточно агрессивно, играют роль в раннем холелитиазе.

Здесь, конечно, очень интересный вопрос – это эстрогены, если брать младшую группу (более младшего возраста людей с холелитиазом). Если брать сосудистых пациентов, это комбинация статины – фибраты. Причем здесь разнонаправленное влияние: фибраты, безусловно, увеличивают риск холелитиаза при том, что статины уменьшают. На этот счет, к сожалению, нет на сегодняшний день доказательных больших исследований. Эта проблема – одна из фокусных.

06:59

(Демонстрация слайда).

Почему происходит такое резкое снижение возможностей печени и желчи в частности по поддержанию растворимости и избыточной концентрации холестерина в желчи. Согласно российскому исследованию (чрезвычайно, мне кажется, интересному по своей идее), это связано с изменением качества желчи у наших пациентов.

Если мы готовы говорить о том, что феномен билиарной недостаточности (ухудшения дебета базовых желчных кислот, от которых зависит образование первичных мицелл с холестерином в составе желчи). Если мы согласны этот механизм сохранять, скажем, за пациентами, у которых давно течет желчно-каменная болезнь, у которых есть, возможно, какие-то наследственные факторы по нарушению транзита желчных кислот и фосфолипидов через базалатериальную мембрану, то на первый взгляд недоумение вызывает такая группа как больные с язвенной болезнью.

Это пациенты гораздо более молодого возраста. Мы за ними, в общем, не наведем такой статистики о том, что у них нарушена секреция желчных кислот. Согласно исследованию Максимова это так в России.

Пациенты с язвенной болезнью, с панкреатитом (практически это срез того больного, который приходит сегодня в общую практику) тоже имеют низкий дебет холиевой кислоты. Общее количество желчи секретируемой также снижено. Процент билиарной недостаточности в группах больных без верифицированной желчно-каменной болезни достигает 50%.

(Демонстрация слайда).

Что сегодня такое билиарная недостаточность? Конечно, понятно, что это стойкое нарушение гидролиза пищевых жиров в тонкой кишке. Безусловно, гидролиз жира пищевого, триглицеридов начинается с его эмульгирования желчью. Только после этого панкреатическая липаза на это способна. Это и целый симптомокомплекс диспепсии, с которым люди живут пожизненно.

Билиарная недостаточность сегодня рассматривается как одна из важных причин нарушения энтерогепатической циркуляции желчных кислот. Что нам сегодня интересно и вообще в фокусе всех научных исследований в сфере жировой болезни печени и сахарного диабета 2-го типа: оказывается, желчные кислоты имеют эндокринную функцию.

От того, насколько активно протекает энтерогепатическая циркуляция желчных кислот, зависит (через очень сложные механизмы оживления нуклеарных факторов транскрипции), будет ли печень накапливать триглицериды. Будет ли у пациента вообще диабет 2-го типа с инсулинорезистентностью. А также будет ли у больного жировая болезнь печени.

09:49

(Демонстрация слайда).

Этот механизм сегодня можно считать доказанным. С 1999-го года в больших исследованиях: и в эксперименте, и в исследованиях, включающих добровольцев, было это показано. Этот механизм в общем и целом расшифрован.

Мы сегодня имеем достаточно высокую долю людей (обыкновенных людей, пациентов общей практики), у которых нет еще желчно-каменной болезни, у которых нарушена стабильность холестерина в результате нарушения энтерогепатической циркуляции желчных кислот. У них уже можно говорить о высоком риске формирования жировой болезни печени и диабета 2-го типа как следующего шага, если будет набираться вес.

Что самое интересное, у этих пациентов в связи с нарушением энтерогепатической циркуляции формируется как один из кирпичиков этой проблемы вариант высокотерагенной дислипидемии, которую мы называем липидным квартетом.

(Демонстрация слайда).

Как ни парадоксально, одна из важнейших причин, почему сегодня энтерогепатическая циркуляция стала столь низкой, является прогрессирующее нарушение липидного компонента нашего с вами рациона питания. В XXI-м веке этот феномен приобретает просто глобальный характер.

Согласно данным, которые сегодня широко обсуждаются в американских исследованиях, посмотрите. На рубеже где-то XVIII – XIX-го веков современные технологии сельского хозяйства и городского стиля жизни стали приобретать похожие на сегодняшние черты. Рост мегаполисов и новые пищевые технологии, которые сделали наш рацион очень бедным по омега-3 жирам (вообще по эсенциальным липидам), резко увеличили долю общего жира и особенно транс-жиров и сатурированных жиров.

Мы с вами здесь можем поставить отсечку: началась эпидемия сахарного диабета 2-го типа через все те этапы, о которых я сказала только что.

(Демонстрация слайда).

Ключевой механизм этого – отсутствие нормальной диетической стимуляции обмена желчных кислот. Натуральные липиды растительного происхождения, как это было 10 тысяч лет назад, одновременно являются пищевыми источниками достаточного количества эсенциальных полиненасыщенных жиров (я имею в виду здесь альфа-линоленовую жирную кислоту) и природными холеретиками. Эти два свойства природных жиров присущи одно другому.

Здесь хочется сделать акцент на той структуре современных липидов, которые доступны любому жителю современного города. Она тесно очень связана с теми технологиями изготовления продуктов питания, которые доступны для горожан. Они, конечно, бедны по эсенциальным фосфолипидам, а это основной источник растительной альфа-линолевой и линоленовой жирных кислот.

Но что еще важно здесь понимать в аспекте формирования холелитиаза. Известна эта несколько компенсирующая друг друга закономерность: холестерин перенасыщенной желчи начинает из мицелл высокорастворимой формы переходить в везикулы только тогда, когда в желчи одновременно не хватает и желчных кислот, и полиненасыщенных жиров.

Эта проблема сегодня выглядит именно так. Мы не имеем достаточного количества высоко эмульгирующих желчных кислот. А также не имеем той правильной структуры ненасыщенных жиров, которые бы могли компенсировать в значительной степени этот феномен нарушения энтерогепатической циркуляции. Здесь, к сожалению, наша генетика всеядных млекопитающих не позволяет нам пока адаптироваться к этим условиям питания.

14:08

Посмотрите, насколько жестко устроены взаимоотношения между растворимостью холестерина и фосфолипидов. Именно полиненасыщенные жиры, именно линолевая и линоленовая кислоты обеспечивают растворимость холестерина. Достаточно уменьшить пул альфа-линоленовой кислоты в составе желчи всего на 4% в сторону арахидоновой кислоты (более длинноцепочечной), и мы получаем начало образования везикул холестерина и его кристаллизацию.

(Демонстрация слайда).

Доказано, что этот процесс можно корректировать извне. Достаточно добавлять даже животный лецитин, в частности, как в этой интересной очень работе. В желчь высоколитогенную, взятую после холецистэктомии, добавлялся яичный лецитин, и уже этот механизм приводил к увеличению растворимости холестерина.

15:00

(Демонстрация слайда).

Доказано сегодня, что обогащение нашего рациона линоленовой кислотой практически может быть равноценно в отношении патологий желудочно-кишечного тракта, желчно-каменной болезни, обогащению рациона эйкозапентаеновой кислотой. Про нее сказано очень много, и этот механизм хорошо изучен.

Но мы многие забываем о том, что альфа-линоленовая кислота – это нормальный эволюционный предшественник эйкозапентаеновой кислоты. Поэтому, на самом-то, деле мы очень много упускаем, забывая о том, что линоленовая кислота – это гораздо менее дефицитарный и гораздо более доступный источник эсенциальных фосфолипидов для большинства людей, которые живут внутри континенов и не могут себе позволить, например, обогатить свой рацион как американские эскимосы.

В этом очень хорошо известном исследовании "Sinopoulos" показано на очень больших статистических массивах, насколько мы можем уменьшить риски сосудистых заболеваний, с которыми коррелирует этот атерогенный вариант дислипидемии (хорошо известный). Обогащает наш рацион не просто эсенциальными фосфолипидами, но и соблюдает правильную пропорцию омега-6 к омега-3. Именно омега-3, предшественниками которых является альфа-линоленовая кислота, обладают и профилактической, и лечебной ролью на ранних этапах формирования этой патологии.

(Демонстрация слайда).

Не хочется повторять общие места. Если мы вспомним тот рейтинг причин раннего атерогенеза, практически он будет эквивалентен тому, что нужно сделать, если говорить о немедикаментозных механизмах предотвращения желчно-каменной болезни.

(Демонстрация слайда).

А если говорить о медикаментозных механизмах, кроме обогащения рациона альфа-линоленовой кислотой мы можем сегодня и располагаем некоторой информацией, что можно применять и эсенциальные фосфолипиды. В частности в высокоочищенных фосфолипидах сегодня до 25% альфа-линоленовой кислоты. Она тоже нам позволяет корректировать атерогенную дислепидемию и могла бы работать у пациентов, которых мы включили в группу риска.

17:35

(Демонстрация слайда).

Вот в чем проблема на сегодняшний день. Если говорить о доврачебном или немедикаментозном воздействии, таком функциональном питании, мы встречаемся сегодня с очень низкой комплаентностью населения, прежде всего.

Во-первых, посмотрите, в каких продуктах много омега-3 жиров. Различные масла. Наиболее высокое содержание – это льняное масло, но льняное масло мало кто хочет принимать в больших количествах. Оно не вкусное: оно одновременно желчегонное, в нем очень много эфиров, да и сам вкус альфа-линоленовой жирной кислоты нельзя назвать приятным.

Почему еще очень низкий compliance доврачебный? Почему здесь необходимо создавать какую-то систему санпросвета, работающую на создании алгоритма функционального питания, антиатерогенного и профилактирующего желчно-каменную болезнь.

Очень интересная работа была проведена в Индии. Она показывает, что чем выше экономический статус населения, тем меньше оно привержено рекомендациям, антиатерогенным и антихолестериновым, которые мы ему сегодня предлагаем.

На самом деле, самый низкий риск сахарного диабета и желчно-каменной болезни у традиционного сельского населения, которое невольно выполняет эти рекомендации по применению продуктов, содержащих эсенциальные жиры. В большой массе пациентов, людей, живущих в городских условиях, сегодня этого не происходит.

(Демонстрация слайда).

Вот такие ситуации, как на этом слайде, показывающем итоги аутопсии, получается, к сожалению, очень часто. Пожилая больная, сахарный диабет, фоновое заболевание для желчно-каменной болезни. Сплошь и рядом в силу высокого возраста этой пациентки интерпретируется как угодно, но не в сторону банальной симптомной, далеко запущенной и никогда хорошо не леченой желчно-каменной болезни.

(Демонстрация слайда).

Такая ситуация, когда мы лечим только хирургических больных желчно-каменной болезнью, и описывает то, что мы сегодня имеем в общей практике в отношении раннего лечения и первичной, и вторичной профилактики холелитиаза.

Нередко из-за того, что мы не имеем времени, и отсутствует технология раннего выявления этих пациентов, существует еще один парадокс. Подавляющее большинство профессионалов, в общей практике работающих, считают, что если у пациента уже есть хоть какие-нибудь проявления холелитиаза, ему категорически противопоказана диета, содержащая растительные масла, потому что они желчегонные, и применение легких холеретиков.

Получается замкнутый круг. Чем больше мы заставляем пациента придерживаться диеты по Певзнеру № 1 или № 4, или даже № 5 (которые сегодня не соответствуют этому необходимому количеству желчегонных компонентов), тем ближе он подвигается к симптомным формам желчно-каменной болезни.

20:54

(Демонстрация слайда).

В этом смысле сегодня в качестве некоторых технологий, которые могли бы нас приблизить все-таки к решению этой проблемы, у пациентов с несимптомным течением, конечно, требуется для организации нормальной медикаментозной профилактики и раннего лечения сплошной скрининг.

Скрининг на этапе выявления метаболического синдрома, выявления ранних форм сахарного диабета 2-го типа. Как и обычное неметаболическое ожирение, это люди с высочайшим риском. Этот скрининг мог бы позволить у пациентов, у которых априори имеется высоко-атерогенная дислепидемия, организовать нормальную раннюю медицинскую помощь в отношении холелитиаза.

(Демонстрация слайда).

Одним из фармакологических методов коррекции увеличения растворимости холестерина в желчи может быть обогащение рациона не столько природными источниками, маслами, поскольку в них содержание эсенциальных жиров и фосфолипидов не очень высокое – 10-15% , не более. Остальное – триглицериды, то есть это продукты с высочайшей калорийности. Они именно в этой группе пациентов, конечно, нуждаются в очень хорошем контроле.

Альтернативой таким высококалорийным продуктам могут быть современные высококонцентрированные препараты эсенциальных фосфолипидов, в которых омега-3 находятся в связи с фосфотидилхолином. Они способны компенсировать дефицит омега-3 без увеличения калорийности суточного рациона.

22:46

(Демонстрация слайда).

Этот ресурс по раннему лечению и профилактике мы сегодня практически не используем. К сожалению, об этом очень мало знают люди, которые не занимаются заболеваниями желудочно-кишечного тракта, а именно здесь, именно на этой территории и необходимо начинать и выявление, и лечение этого состояния. Вопрос только в одном: для того чтобы заниматься ранней терапией и профилактикой, мы должны выбирать препараты, которые будут безопасны.

На рынке очень много препаратов эсенциальных фосфолипидов, работающих как биодобавки. На рынке очень много препаратов, содержащих фосфолипиды в комбинированном варианте с такими компонентами в частности как солодка или высокие дозы поливитаминов. Они не могут применяться в общей практике.

Конечно, для проведения такой терапии нам нужны препараты монокомпонентные. Одним из таких является «Эссенциале Н». Он будет нормализовать содержание полиненасыщенных жиров в клеточных мембранах и (естественно, это будет абсолютно неразрывный эффект) восстанавливать концентрацию эсенциальных фосфолипидов в желчи. Хотелось бы, конечно, чтобы на эту тему мы сегодня имели гораздо больше доказательных клинических исследований.

(Демонстрация слайда).

А вот со второй частью вопроса, с увеличением доли желчных кислот в желчи, с лечением билиарной недостаточности вопрос, конечно, гораздо более сложный. В симптомных формах желчно-каменной болезни применение самых биологически активных холеретиков (это наши базовые желчные кислоты), конечно, требует большого мониторинга и большой осторожности.

Мы сегодня, зная прекрасно о том, что именно желчные кислоты являются препаратами выбора, очень часто их не назначаем. Кроме ранней диагностики и анализа клинических симптомов посоветовать на сегодняшний день что-нибудь очень трудно.

Единственное, есть варианты, которые предпринимают некоторые сегодня фармакомпании – производство синтетических желчегонных препаратов. В них нечеловеческая желчная кислота синтетически в одной молекуле соединяется с жирной кислотой.

В частности, препарат "ARAMCHOL", который сегодня на фармпространстве любой страны отсутствует, он пока находится в клинических испытаниях. Показаны совершено удивительные результаты такого лечения, которое реализует и эндокринный потенциал, и пептический потенциал желчных кислот.

25:38

На сегодняшний день мы где-то на грани большого взрыва исследований в этом направлении. А как быть нам на сегодняшний момент? Во-первых, мы должны понимать неотвратимость этой проблемы в связи с ростом сосудистых заболеваний. Количество желчно-каменной болезни будет прогрессировать, это совершенно понятно.

Нам надо, конечно, профессионально выделять группы риска, у которых, по крайней мере, нужно формировать высокий compliance пациентов. Конечно, это люди с диабетом 2-го типа, с ожирением. Это люди, получающие массивную фармакотерапию холестериновую. Это часто рожающие женщины, у которых другие совершенно механизмы, но все равно необходимо и возможно их корректировать.

Все-таки немедикаментозные факторы и некоторые медикаментозные, о которых я сегодня сказала, тоже остаются в нашем распоряжении.

Спасибо большое, коллеги.

Всех призываю не бояться нормализации рациона питания. Никуда не денешься – цивилизация развивается. Не хочется думать о том, что мы, как в некоторых фантастических произведениях, скоро будем питаться горсткой таблеточек, чтобы не увеличить свою калорийность. Чтобы остаться в пределах 1500 килокалорий, которые, как говорят, в ближайшие годы станут нашим верхним пределом суточной калорийности.

Но от того, что мы этого не хотим, прогноз не улучшится. По данным Всемирной организации здравоохранения, несмотря на все наши заботы, через 10 лет количество людей с ожирением и висцеральным ожирением в мире, в развитых странах достигнет 40%. Нам надо как-то вооружаться.

Спасибо.

Александр Трухманов: Спасибо большое, Елена Ивановна, за вашу блестящую лекцию на очень актуальную тему.