ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Эволюция победы над язвенной болезнью

Лапина Т.Л.
12 Февраля 2013

Стенограмма лекции

Всероссийского Интернет Конгресса специалистов по Внутренним Болезням

00:08

Татьяна Львовна Лапина, доцент, кандидат медицинских наук:

(Демонстрация слайда).

– Тема моей лекции сформулирована следующим образом: «Эволюция победы над язвенной болезнью». В свете описания эволюции победы над язвенной болезнью я должна сказать, что это болезнь древняя, известная, наверное, с доисторических времен.

(Демонстрация слайда).

Здесь, конечно, на слайде присутствует портрет замечательного французского врача, анатома Жана Крювелье (Jean Cruveilhier). Во многих странах язвенную болезнь часто называют болезнью Крювелье, потому что исторически именно ему принадлежит заслуга в том, что он клинически описал язвенную болезнь желудка, он дал ей прекрасное морфологическое обоснование.

Благодаря своим работам, он позволил четко разделить язву доброкачественную и язву злокачественную. Наверное, отсутствие понимания того, что есть язва доброкачественная, а есть язва на фоне ракового поражения желудка, и характеризует первые этапы изучения язвенной болезни.

Я, конечно, никак не могу претендовать на очень подробное представление об этапах изучения кислотной продукции, о выдающихся открытиях, которые привели к современному представлению о том, как нужно лечить язвенную болезнь. Я коснусь их достаточно поверхностно в силу времени.

Должна сказать, что с удовольствием при подготовке к этой лекции еще раз прочитала актовую речь Владимира Трофимовича Ивашкина, которая посвящена столетию присуждения Ивану Петровичу Павлову Нобелевской премии. Я думаю, что люди, которые захотят больше узнать о том, как же мы можем сказать язвенной болезни «прощай», должны вернуться к этой маленькой книжке. В ней замечательно описаны этапы победы над язвенной болезнью в том числе.

(Демонстрация слайда).

Было очевидно благодаря открытию, например, Праута (Prout), который четко показал, что именно соляная кислота содержится в желудочном соке, в том, что без кислоты нет язвы. Вот, собственно, воспроизведение работы Карла Шварца (Karl Schwarz) 1910-го года, которая этот лозунг и постулирует.

(Демонстрация слайда).

Понятно, что без кислоты нет язвы. Но как лечить эту кислоту? По большому счету, медикаментозные средства отсутствовали. Этот рецепт, выданный язвеннику в 1912-м году (вы видите по числу печатей, что многократно пациент обращался к разным специалистам), в основном содержит обволакивающие препараты и морфин.

В связи с этим, конечно, нужно говорить о том, что во многом победа над язвенной болезнью ковалась руками хирургов на каком-то историческом этапе. Это были первые удачные гастрэктомии, гастроэнтеростомия и тщательная работа по модификации ваготомии. Конечно, это первая операция Латарже (1920-е годы), 1940-е годы – операция Драгстеда, 1960 – 1970-е годы – высокоселективная ваготомия.

03:48

(Демонстрация слайда).

Если характеризовать 2-ю часть XX века, наши представления о патогенезе язвенной болезни были, в общем-то, с одной стороны, достаточно полными, но они основывались на многочисленных теориях патогенеза язвенной болезни, возникших в разное время и подтверждавшихся многочисленными данными.

На этом слайде вы видите портрет Рудольфа Вирхова (Rudolf Virchow) и его знаменитую сосудистую циркуляторную теорию возникновения язвенной болезни. По сути дела, нарушение питания стенки желудка вследствие нарушения циркуляции постулировалось как основа формирования язвы.

Замечательное исследование Клода Барнарда (Claude Bernard) «Пептическая теория язвенной болезни», Ашоффа (Aschoff), который благодаря анализу наблюдений, где в основном локализуется язва, позиционировал механическую теорию язвенной болезни.

(Демонстрация слайда).

Сейчас нам легко говорить, что есть пилорический хеликобактер, его значение в патогенезе язвенной болезни очень велико. Конечно же, были инфекционные, исторически предложенные теории происхождения язвенной болезни. Но это была немного другая инфекционная теория. Это были теории, которые исходили из того, что язва желудка возникает, например, у пациентов с гнойным аппендицитом, на наблюдениях язвы у пациентов с нагноительными процессами. Были годы, когда стрептококк позиционировался как тот инфекционный агент, который приводил к формированию язвенной болезни.

Наверное, та теория, которая сейчас подтверждена временем – теория гастритическая, теория Конечного (Konjetzny), который блистательно доказал, что во всех случаях язвенной болезни обнаруживается воспаление слизистой оболочки желудка. Причем это хронический активный гастрит преимущественно в антральном отделе. Естественно, были критики, причем очень серьезные критики, любой теории происхождения язвенной болезни. В том числе гастритической теории происхождения язвенной болезни.

06:13

(Демонстрация слайда).

Годы шли, и, конечно, выдающийся вклад в нашу победу над язвенной болезнью внесло развитие фармакологического контроля над кислотностью желудочного сока. Понимание и нервных, и гуморальных механизмов, регулирующих работу желудка, сначала привело к созданию такого класса препаратов как H2-гистаминоблокаторы. Они революционизировали подходы к лечению кислотозависимых заболеваний. А затем привело к созданию ингибиторов протонной помпы, которые во многом описывают сегодняшний день течения язвенной болезни.

(Демонстрация слайда).

Итак, как же мы оцениваем многообразие патогенеза язвенной болезни. Имея представление о том, что есть факторы, защищающие слизистую оболочку, и факторы агрессии слизистой оболочки, дошли до того, что на чашу весов положили такой важнейший патогенетический фактор как инфекцию пилорического хеликобактера.

(Демонстрация слайда).

Это, конечно, волшебная история, связанная с именами австралийских исследователей Барри Маршала (Barry Marshall) и Робина Уоррена (Robin Warren). Началась она в 1983-м году, когда авторитетнейший журнал «Ланцет» опубликовал крохотные заметки, каждая из которых помещалась буквально на полторы колонки. Это были письма к редактору.

«Дорогой редактор! Мы в нашей госпитале (по сути, в центральной районной больнице) города Перта высеяли из биоптатов антрального отдела желудка больных язвенной болезнью новый вид микроорганизма. Мы считаем, что этот микроорганизм похож на кампилобактер. Мы связываем этот микроорганизм с хроническим активным воспалением слизистой оболочки желудка и с язвенной болезнью».

08:15

(Демонстрация слайда).

Годы шли, и вот это замечательные, торжественные снимки, которые показывают, как Уоррен и Маршал удостоились пика своей научной карьеры. Это вручение им Нобелевской премии. Причем обратите внимание, формулировка Нобелевского комитета: «Нобелевская премия в области физиологии и медицины в 2005-м году присуждена за их открытие бактерии Helicobacter pylori и ее роли при гастрите и язвенной болезни».

Давайте больше перейдем в описании нашей эволюции победы над язвенной болезнью к конкретным рекомендациям по борьбе с инфекцией пилорического хеликобактера.

Вы знаете, что во многом роль утверждающую, определенную позицию, генеральную линию взяла на себя европейская группа по изучению хеликобактер. Самодеятельная организация, которая собралась в городе Маастрихте и предложила первые для Евросоюза рекомендации по диагностике и лечению инфекции пилорического хеликобактера. Соответственно, эксперты пользовались базой клинических исследований.

(Демонстрация слайда).

Что применялось для лечения инфекции пилорического хеликобактера? Препарат висмута. Первым предложил Барри Маршал применять висмут для лечения инфекции пилорического хеликобактера. Блокаторы H2-рецепторов гистамина. Был создан комбинированный препарат ранитидин-висмут-цитрат. Наконец, ингибиторы протонной помпы в сочетании с одним, двумя, тремя, а иногда более препаратами, несущими антибактериальный эффект.

(Демонстрация слайда).

Как родилась наша современная тройная терапия. Я, конечно, должна сказать, что во многом она родилась благодаря ингибитору протонной помпы, появившемуся в 1979-м году – благодаря омепразолу. Сочетание омепразола с различными антибактериальными препаратами позволило выделить те схемы тройные, которые добивались максимального процента эрадикации инфекции пилорического хеликобактера. Вы видите эти схемы: например, омепразол, амоксициллин, кларитромицин (кларитромицин в дозировке 500 миллиграмм 2 раза в сутки).

10:57

(Демонстрация слайда).

Логичное продолжение этого исследования: почему нельзя обойтись без ингибитора протонной помпы. Это очень сложный вопрос. Но, посмотрите, пожалуйста, практически дан ответ: нельзя провести эрадикацию успешно без базисного препарата эрадикационной схемы, без ингибитора протонной помпы.

Если мы берем два антибиотика в тех же дозировках, но не добавляем ингибитор протонной помпы… Первые два столбика – омепразол, амоксициллин, кларитромицин, второй столбик – только амоксициллин, кларитромицин. Вы видите, как падает процент эрадикации. Процент эрадикации падает многократно. Омепразол, метронидазол, кларитромицин (это красный столбик). Посмотрите, метронидазол, кларитромицин – падение процента эрадикации больше чем на 18%. Итак, без ингибиторов протонной помпы стандартная тройная терапия (на то она и тройная терапия) просто не возможна.

(Демонстрация слайда).

По сути, Маастрихт-1 постулировал именно тройные схемы на основе ингибиторов протонной помпы. Тогда это был омепразол, лансопразол, пантопразол.

(Демонстрация слайда).

Потом 2000-й год (мы уже приближаемся к нашему времени) – второй Маастрихтский консенсус.

(Демонстрация слайда).

Посмотрите, пожалуйста, одно из положений второго Маастрихтского консенсуса. Помните. Как мы часто писали у пациентов: «Часто рецидивирующая язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки: длительно не рубцующаяся язва луковицы». Посмотрите, пожалуйста, положение второго Маастрихтского консенсуса: «При неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки после эрадикационной терапии инфекции пилорического хеликобактера (она занимает минимум 7, 10 – 14 дней) нет необходимости продолжать лечение антисекреторными препаратами».

(Демонстрация слайда).

Откуда взялось это положение. Потому что, конечно, ключевой схемой для эрадикации пилорического хеликобактера все равно является стандартная тройная терапия. Это еще раз подтверждает третий Маастрихтский консенсус, он был опубликован в 2007-м году. Итак, ингибитор протонной помпы, кларитромицин, амоксициллин.

13:37

(Демонстрация слайда).

Давайте посмотрим, откуда взялось это положение второго Маастрихтского консенсуса на примере классического исследования с эзомепразолом. Это исследование завершилось в 2000-м году, предваряя 2-й Маастрихтский консенсус.

Стандартная тройная терапия на 7 дней на основе эзомепразола сравнивалась со стандартной тройной терапией на основе омепразола (антибиотики в стандартных дозировках). Разница в том, что пациентам с обострением язвенной болезни, получавших схему на основе эзомепразола в течение трех последующих недель до проведения контрольной гастроскопии давали плацебо. А пациентам другой группы давали омепразол – классический подход к ведению пациентов с язвенной болезнью.

(Демонстрация слайда).

Посмотрите, пожалуйста, обе схемы дали прекрасный процент эрадикации пилорического хеликобактера (89% и 90% соответственно). Посмотрите, пожалуйста, заживление язвы одинаковое. Пациенты, которые получали тройную терапию 7 дней, затем поддерживающее лечение антисекреторным омепразолом – 96% заживления. Пациенты, которые получали эзомепразол в составе стандартной тройной терапии 7 дней и больше не получали ничего – те же самые 94% заживления. Итак, неосложненная дуоденальная язва может быть вылечена в результате достаточно короткого курса эрадикационной терапии.

(Демонстрация слайда).

Подходит ли это для язвы желудка. Давайте посмотрим исследование уже 2008-го года современным ингибитором протонной помпы с эзомепразолом, который представляет из себя логическое развитие молекулы омепразола. Это оптический моноизомер, полученный благодаря инновационным технологиям.

401 пациент уже с обострением язвенной болезни желудка, язва локализуется в теле желудка. Пациенты получали стандартную тройную терапию с эзомепразолом, затем получали плацебо. Другая группа получала эзомепразол в составе стандартной тройной терапии и до 4-х недель продолжалось лечение эзомепразолом. Последняя группа пациентов вместо антибиотиков получала плацебо – не было проведено эрадикационной терапии, но получала долечивание эзомепразолом.

Посмотрите, пожалуйста, высокий процент эрадикации, несмотря на то, что время идет и это, по сути дела. Данные 2008-го года. 82%, 86% эрадикации. Ремиссия язвенной болезни еще раз доказана в этом исследовании. Пациенты первых двух групп, где была проведена полноценная эрадикационная схема, 92%, 94% поддержание ремиссии по сравнению с только 74% пациентов в ремиссии язвенной болезни желудка в том случае, если вместо антибиотиков давали плацебо.

17:07

(Демонстрация слайда).

Но для заживления язвы желудка требуется более длительный курс антисекреторной терапии. Мы видим, что та группа, где была проведена эрадикационная терапия только 7 дней, страдала по сравнению с другими группами по показателю заживления язвы. Всем больным, у кого язва не зажила, на 4 недели назначили монотерапию эзомепразолом и получили 90%, 96%, 93% заживления язвы желудка. Вы знаете, она рубцуется сложнее, требует больше времени для рубцевания, чем дуоденальная язва.

(Демонстрация слайда).

2010-й год 4-й Маастрихт, специальные положения: «При неосложненнной дуоденальной язве продолжение кислотсупрессивной терапии ингибитором протонной помпы после курса эрадикационной терапии не обязательно. При язве желудка и осложненной дуоденальной язве рекомендуется, безусловно, продление антикислотной терапии».

Наконец, специальные положения 4-го Маастрихтского консенсуса, которые подчеркивают, что можно усилить стандартную тройную терапию. Каким образом? Назначение более высокой дозы ингибитора протонной помпы еще раз подчеркивает нам значение ингибитора протонной помпы как неотъемлемой части схемы эрадикационной терапии инфекции пилорического хеликобактера.

Увеличение тройной терапии с ингибитором протонной помпы с 7-ми дней… Скажем так, еще два года назад этому фактору придавали гораздо большее значение для увеличения эффективности стандартной тройной терапии. Но, например, схема с эзомепразолом – я вам показывала, семидневная. Вы видите, что хороший ингибитор протонной помпы гарантирует, что семидневная схема эрадикации позволяет добиться высокого процента эрадикации. С точки же зрения последнего Маастрихтского консенсуса всего лишь на 5% можно добиться прироста процесса эрадикации путем увеличения схемы эрадикационной терапии по длительности.

(Демонстрация слайда).

Итак, добились ли мы действительно победы над язвенной болезнью. Конечно, мы можем констатировать, что во многом язвенная болезнь отступает. В тех странах, где эрадикационная терапия взята на вооружение как основной инструмент ведения пациентов с язвенной болезнью, доказано эпидемиологически снижение частоты язвенной болезни. Более того, там, где снижается частота инфицирования пилорического хеликобактера, снижается и заболеваемость язвенной болезнью.

(Демонстрация слайда).

В нашей стране есть тоже определенные успехи. Это доклады главных специалистов Нижегородской области, Ростовской области. Вы видите, прекрасные показатели снижения количества плановых операций по поводу язвенной болезни, в основном достигнуты, конечно, благодаря широкому применению, правильному применению эрадикационной терапии инфекции пилорического хеликобактера.

Благодарю за внимание.

20:36