ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Управление течением ГЭРБ: краткосрочные и долгосрочные цели

Лапина Т.Л.
07 Июня 2013

Профессор Драпкина О.М.: – Уважаемые коллеги, мы продолжаем нашу работу. Я сразу хочу сказать, что лекцию профессора Турца с переводом, и нашу беседу вы обязательно сможете увидеть чуть позже, она будет выложена на сайте. Мы приступаем далее к реализации нашей программы. К нам сейчас присоединится профессор Шептулин Аркадий Александрович, мы поговорим о канцеропревенции пищевода, и начнет эту секцию Татьяна Львовна Лапина, «Управление течением ГЭРБ: краткосрочные и долгосрочные цели».

(00:48) Заставка: Управление течением ГЭРБ: краткосрочные и долгосрочные цели

Доцент Лапина Т.Л.: – Спасибо большое, уважаемая Оксана Михайловна, уважаемая Светлана Ильинична. Мне очень приятно приступить к такой в общем важной проблематике, как канцеропревенция в гастроэнтерологии. Итак, для того, чтобы говорить об управлении течением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), конечно, нужно вспомнить современные представления об определении рефлюксной болезни и о классификации ГЭРБ. Я позволю себе привести перевод Монреальского определения ГЭРБ и представить вот такую достаточно сложную классификацию ГЭРБ.

Что имеет принципиальное значение? Принципиальное значение имеет то, что уже расшифрованы этапы от ГЭРБ, от эрозивного эзофагита к аденокарциноме пищевода, через пищевод Барретта. И поскольку вот эта последовательность патологическая расшифрована, есть и возможность разработки конкретных лечебных профилактических мероприятий на каждом из этапов вот этого трагического пути пациента ГЭРБ к раку. Понятно, что не все пациенты ГЭРБ имеют повышенный риск развития аденокарциномы пищевода, но мы действительно должны выделять такие группы пациентов, группы риска, и активно с ними работать. Соответственно, мы должны определить краткосрочные и долгосрочные цели в лечении ГЭРБ.

Как достичь высочайшего пика? Конечно, невозможно сразу подняться к вершине, нужно разработать маршрут, нужно разработать ближайшие цели, конкретные цели, более отдаленные цели. Естественно, когда пациент приходит к нам с ГЭРБ, его часто очень сильно мучают тяжелые симптомы – изжога, кислая отрыжка, иногда одинофагия. И действительно, на первом этапе мы ставим цель быстрой и полной ликвидации симптоматики ГЭРБ. Если это эрозивная форма рефлюксной болезни, мы говорим о заживлении эрозии пищевода. А дальше наступает очень важный этап, когда мы должны понять, что пациента мы должны мотивировать, и сами должна быть мотивированы на то, что мы говорим о продолжении лечения для предотвращения рецидивирования рефлюксной болезни, и таким образом мы решаем долгосрочную цель предотвращения, профилактики осложнений ГЭРБ.

Почему мы говорим об ингибиторах протонной помпы (ИПП) как о препаратах, которые имеют ключевое значение на любом этапе решения вопросов терапии ГЭРБ? Здесь, наверное, нужно обратиться к классической работе Белла, который показывает на основании колоссального анализа огромного числа работ о том, что тяжесть рефлюксной болезни коррелирует со степенью выраженности и продолжительностью кислого заброса в пищевод, то есть так называемой «подверженности пищевода воздействию кислоты». У больных с умеренными проявлениями рефлюкса кислый заброс наблюдается преимущественно после еды, а при тяжелом рефлюксе pH в пищеводе держится на уровне <4 в течение практически 40% времени за сутки по сравнению с 5% при умеренном эзофагите. Ну и наконец, как мы должны лечить? Если мы можем поддерживать интрагастральный pH>4 на протяжении длительного времени в течение суток, мы прекрасно лечим эрозии при эрозивном эзофагите.

Давайте посмотрим, как ИПП позволяют нам решить вот эти краткосрочные и долгосрочные цели при лечении ГЭРБ. Средний pH в классическом исследовании по изучению ИПП, первый день приема лекарственных препаратов. И мы видим, что плацебо никак не способствует нормализации ГЭРБ, и мы видим, что ИПП действительно успешно купируют кислотную продукцию, и современные ИПП, такие, как рабепразол, показывают очень хороший результат в лечении, в том числе и по уровню поддержания pH>4 по количеству времени, когда интрагастральный pH поддерживается >4, вот в этом исследовании на фоне применения рабепразола 20 мг этот интервал соответствует практически 8 часам. Естественно, время идет, мы накапливаем все больше знаний об антикислотном эффекте ИПП, и здесь уже мета-анализ 57 исследований pH-метрии на фоне лечения различными ИПП, и мы видим, что это высокоэффективные лекарственные препараты, и рабепразол, по сути дела, порядка 60% времени поддерживает pH>4 в желудке при курсовом приеме стандартной дозы этого лекарственного препарата.

Конечно, нужно говорить о том, что рабепразол отличается особенностями метаболизма, и эти особенности метаболизма особенно позволяют выиграть этому препарату по сравнению с другими представителями ИПП, например, по сравнению с классическим препаратом омепразолом, у той группы пациентов, которые называются «быстрые метаболизаторы ИПП». Это пациенты, которые генетически очень активно расщепляют ИПП на цитохроме Р450. Вот особенности рабепразола таковы, что не зависит метаболизм этого препарата от генетических полиморфизмов цитохрома Р450, и позволяет достаточно активно лечить любых пациентов с проявлениями ГЭРБ.

Краткосрочные результаты, которые мы хотим получить при назначении ИПП пациентам с ГЭРБ. Огромные исследования, больше 2,5 тысяч больных, и естественно, первый результат, который волнует и врача, и пациента, – это облегчение изжоги. В первый день на фоне приема рабепразола достигнуто исчезновение изжоги у 64% пациентов в дневное время, и у 67% пациентов в ночное время. И на седьмой день эти результаты еще более и более специализируются. Вот это очень интересная работа, которая буквально только что появилась, доступная для ознакомления, это работа японских авторов, которые чрезвычайно аккуратно изучали симптоматику ГЭРБ при лечении рабепразолом 10 мг на протяжении 28 дней. Эти авторы тоже показали, что при эрозивном эзофагите уменьшение симптомов – а на кривых здесь показана балльная оценка симптомов, – наступает уже буквально с первого дня лечения. Но действительно, при неэрозивной рефлюксной болезни это немножко более отсроченный результат наступления избавления от изжоги по сравнению с пациентами с эрозивной формой ГЭРБ. При эрозивном эзофагите ИПП, в том числе рабепразол, оказывается, действуют быстрее уже с первого дня приема этих лекарственных препаратов.

Следующая наша краткосрочная цель – это заживить эрозию в пищеводе. Почему я говорю «краткосрочная»? Потому что мы очень хорошо понимаем, какова продолжительность инициального курса ИПП. 4-8 недель для такого успешного препарата как рабепразол, это, конечно, больше характерно для 4 недель лечения, мы можем уже говорить о получении какого-то совершенно четкого эндоскопического результата. Посмотрите на данные изучения 560 больных с эрозивным эзофагитом Савари-Миллер I, II и III степень по этой классификации поражения пищевода, и заживление эрозии достигнуто практически у 98% в результате инициального курса лечения. Если мы говорим об особых группах пациентов, то, наверное, в аспекте поставленной проблемы нас интересуют пациенты, которые обладают избыточной массой тела. Почему? Потому что избыточная масса тела, с точки зрения некоторых эпидемиологических исследований, является фактором риска высокой частоты аденокарциномы пищевода.

И вот это практическое исследование показывает нам эффективность применения ИПП у пациентов в зависимости от их индекса массы тела. Пациенты получали либо рабепразол 20 мг, либо омепразол 20 мг, и давайте посмотрим на результаты заживления эрозии в пищеводе через 4 недели лечения и через 8 недель лечения, в зависимости от индекса массы тела. И вот пациенты с высоким индексом массы тела, больше 25 кг/м2, оказывается, показывают тенденцию к лучшему заживлению эрозивного эзофагита именно на фоне применения такого препарата как рабепразол.

И действительно, это кажется достаточно актуальным, потому что высокий индекс массы тела во многих эпидемиологических исследованиях, повторяю, является фактором риска – и пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода. Я думаю, что вот сейчас мы приближаемся к ключевому этапу управления ГЭРБ. Мы решили краткосрочные задачи и приступаем к решению долгосрочного лечения пациентов ГЭРБ. Конечно, речь идет о профилактике новых рецидивов эрозивного эзофагита. Посмотрите, пожалуйста, – большая работа, сравнение рабепразола 20 мг, рабепразола 10 мг и плацебо.

И я бы хотела особое внимание уважаемой аудитории обратить на то, что это результаты пятилетнего применения этих лекарственных препаратов у пациентов с эрозивным эзофагитом. И мы видим, что пациенты, принимающие плацебо, к сожалению, не находятся в состоянии ремиссии, у них есть эрозии пищевода практически в 63% случаев, и как достоверно увеличивается процент пациентов с нормальным состоянием слизистой оболочки пищевода на фоне ИПП. Рабепразол 20 мг – рецидив наблюдается только в 11% случаев, рабепразол 10 мг – рецидив наблюдается в 23% случаев лечения этих пациентов. И вот эта диаграмма достаточно подробно по неделям лечения, а это действительно пятилетнее наблюдение, 260 недель, показывает нам, насколько рабепразол в дозе 20 мг эффективно поддерживает ремиссию ГЭРБ.

Почему принципиальным этапом является этап поддерживающей терапии? Потому что осложнения ГЭРБ – пептическая стриктура пищевода, кровотечения, да в общем-то и пищевод Барретта,– это, конечно, следствия частого рецидивирования, частого формирования эрозий эпителия нижней трети пищевода. И для того, чтобы бороться с этими изменениями, нужно, конечно, выстраивать долгосрочное лечение пациентов ИПП. Я не говорю о том, что ИПП позволяют нам ликвидировать собственно метаплазированный эпителий в пищеводе, нет.

И позвольте представить результаты систематического обзора Кохрейновского фонда. Если говорить о такой цели лечения, как фармакологическая, хирургическая, эндоскопическая эрадикация пищевода Баррета с дисплазией или без дисплазии, нужно говорить о том, что, естественно, только методы эндоскопического, хирургического плана позволяют нам ликвидировать этот эпителий. Но, вместе с тем, специалисты Кохрейновского фонда говорят нам о том, что значение медикаментозного лечения и антирефлюксной хирургии для предотвращения прогрессирования ГЭРБ не обсуждается и имеет принципиальное значение для того, чтобы говорить о снижении частоты осложненного лечения ГЭРБ.

Приведя в пример в заключение работу, выполненную на кафедре пропедевтики внутренних болезней, под руководством Владимира Трофимовича Ивашкина, я бы хотела показать, как лечение ИПП позволяет нам влиять на тонкие молекулярные механизмы прогрессирования ГЭРБ. Обратите внимание на индекс Ki-67, который снижается в эпителии пищевода на фоне длительного лечения ИПП. Итак, в заключение я должна сказать, что длительная поддерживающая терапия ИПП при ГЭРБ, конечно, означает управление течением этого заболевания. Благодарю за внимание.