ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Дискуссия, ответы на вопросы

Успенский Ю.П., Пахомова И.Г., Шифрин О.С.
11 Июня 2013

Профессор Шифрин О.С.: – Вопрос: «Какой фермент поджелудочной железы: трипсин или липаза – играют большую роль в патогенезе панкреатической боли?»

Конечно трипсин. Но таблетированные препараты классифицируются, прежде всего, по наличию липазы, ее просто легче дозировать. А липаза соотносится с трипсином: там, где больше липазы, там больше трипсина.

Вопрос: «Не рассматривается ли травма как этиологическая причина?»

Конечно, мы исходим из этиологической классификации панкреатитов, а там травма имеет определенный подпункт. Мы наблюдали несколько случаев травматического панкреатита за свою практику. И он имеет довольно любопытные клинические особенности.

Вопрос: «Как правильно назначать парацетамол при абдоминальной боли при панкреатите?»

Парацетамол – это очень хороший препарат. Он практически не обладает гастрогенным действием, в отличие от нестероидных противовоспалительных препаратов. Его гепатотоксичность фиксируется только в очень больших дозах. Следует помнить о гепатотоксичности, но тем не менее в тех дозах, которыми мы оперируем, мы практически не встречаем побочных явлений и действий в отношении печени. Хорошим эффектом обладает доза парацетамола – 1 грамм 2-3 раза в день. По 0,5 грамма для подавления панкреатической боли – маловато. Надо исходить, конечно, из веса пациента, из его возраста и так далее.

Профессор Успенский Ю.П.: – Вопрос: «Может ли сохраняться отсутствие выраженной клиники и УЗИ нормы поджелудочной железы при умеренной длительной алкоголизации пациента?»

Если вопрос идет об умеренной алкоголизации, если под ней мы понимаем непревышение дозы 80 этилового спирта в сутки, той дозы, которая может физиологически метаболизироваться за счет напряжения печеночной и желудочной фракции алкогольдегидрогеназы без задействования каталазной, микросомальной систем, что за собой влечет развитие окислительного стресса, то, наверное, да. Но все зависит, во-первых, от индивидуальной чувствительности, от качества употребляемого алкоголя, от ряда наследственных факторов. Поэтому будет или нет такая ситуация, если больной регулярно употребляет алкогольные напитки даже в так называемых нетоксических дозах – это вопрос спорный и неопределенный. Поджелудочная железа – это Terra incognita гастроэнтерологии, которая таит в себе загадки, в том числе и драматичные.

Вопрос: «Правомерен ли диагноз хронического билиарного панкреатита у пациентов с болевым синдромом после холецистэктомии?»

Да, мы нередко с тем, что после холецистэктомии у больных развивается панкреатитоподобная клиника. Но является ли это хроническим билиарным панкреатитом – это вопрос дискуссионный, потому что в иностранной литературе, например, не признается факт наличия хронического билиарного панкреатита, а только острого билиарного панкреатита. А клиника, которая развивается вследствие нарушения моторных и иных функций после холецистэктомии, зачастую бывает связана с развитием дисфункции сфинктерного аппарата и дисфункцией сфинктера Одди по билиарному или панкреатическому типу. Мы зачастую встречаемся с гипердиагностикой хронического панкреатита, которой грешат и специалисты по УЗИ, и нередко – врачи-интернисты. Конечно, надо учитывать всю совокупность факторов и обладать высокой ответственностью и клиническим опытом, чтобы поставить этот, казалось бы, простой диагноз.

Профессор Шифрин О.С.: – Вопрос: «Какая роль ферментов поджелудочной железы в патогенезе поджелудочной железы?»

Видимо, панкреатит, конечно. Вспомним классические схемы патогенеза панкреатита. Что происходит при панкреатите? При панкреатите происходит воспаление ткани поджелудочной железы, панкреатоциты разрушаются, ферменты, содержащиеся в них, попадают в кровь, синдром уклонения ферментов поджелудочной железы. Мы нередко определяем повышенные уровни амилазы, липазы и так далее. Происходит аутоагрессия ткани поджелудочной железы по отношению к самой себе. Поэтому необходимо подавление ферментными препаратами этой аутоагрессии. А как работают таблетки панкреатина, в частности «Мезим форте 10 000» или «Мезим 20 000»? За счет повышения содержания экзогенного трипсина в начальных отделах двенадцатиперстной кишки, где работает так называемая релизинг-система, по механизму отрицательной обратной связи, происходит снижение выработки ферментов самой поджелудочной железы, эндогенных ферментов. Соответственно, понижается давление в ткани поджелудочной железы, и поджелудочная железа не разрушается. Мы прерываем этот патологически порочный круг назначением ферментных препаратов.

Вопрос: «Приходилось ли вам сталкиваться с многолетним бесконтрольным назначением ферментных препаратов, когда диагноз хронического панкреатита не доказан?»

Конечно да, нам приходилось с этим сталкиваться. Подчас назначали ферментные препараты при другой патологии, например, синдром функциональной абдоминальной боли. Ферменты не помогут, надо разбираться в причине заболевания, в причине абдоминальных болей. Надо спрашивать у пациента, когда эти боли возникают, и есть ли связь со стрессами, есть ли прямая связь возникновения болей после приема пищи, после погрешности в диете. Надо рассматривать психику этих пациентов, надо исключать панкреатит современными лучевыми методами. И тогда мы сможем поставить правильный диагноз и не кормить пациента килограммами таблеток в течение десятка лет.

Вопрос из Ростова-на-Дону от Ушаковой Ирины: «А синдром избыточного бактериального роста?»

Не совсем понятно, что имеет в виду автор. Синдром избыточного бактериального роста в аспекте как следствие панкреатита? Да, это очень нередкое состояние. В этих случаях, безусловно, надо назначать антибиотики, антибактериальные препараты: рифаксимин и метронидазол показывают себя с самой хорошей стороны. Назначаются современные пеногасители, в частности «Эспумизан». И все это позволяет нам курировать данное состояние и добиваться успеха в лечении пациента.