ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Клинический разбор

Ивашкин В.Т.
12 Марта 2014

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– Первое сообщение, как вы уже были ознакомлены, – это клинический разбор. О чем пойдет речь? Речь пойдет о микроваскулярной коронарной дисфункции. Эта форма патологии, эта клиническая форма, встречается довольно часто, как мы с вами увидим. Но до сих пор в широкой практике врачи не очень хорошо с ней знакомы, и поэтому мы обратимся к одному из клинических наблюдений, которое состоялось в нашей клинике, и попытаемся сформировать законченное представление на примере разбора пациентки с микроваскулярной коронарной дисфункцией.

Так, пациентка поступила в клинику челюстно-лицевой хирургии с жалобами на болезненную припухлость мягких тканей щечной, околоушной областей слева. Анамнез очень короткий: со слов больной, за четверо суток до настоящей госпитализации она отметила появление припухлости мягких тканей в щечной области слева. Припухлость постепенно увеличивалась в размерах, стала болезненной, и 30 июля этого года она была доставлена в клинику челюстно-лицевой хирургии.

При осмотре было выявлено, что лицо ассиметрично за счет припухлости мягких тканей в околоушно-жевательной области слева, кожа над припухлостью в цвете не изменена. Пальпаторно определялась увеличенная околоушная слюнная железа, и из выводного протока железы отходило скудное количество мутной слюны.

Диагноз: «Острый серозный паротит слева». Пациентка была оценена как находящаяся в состоянии, которое не требовало экстренного оперативного вмешательства. Проведено бужирование выводного протока околоушной слюнной железы слева; наложен компресс с 20% раствором Димексида на околоушно-жевательную область слева.

Здесь мы приводим данные предоперационного обследования пациентки. Ей 60 лет. При получении лабораторных данных обращает на себя внимание наличие гиперхромной анемии (вы видите цветовой показатель 1,07 и содержание гемоглобина 103,3 грамма на литр), лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и увеличенная СОЭ (до 69 миллиметров в час).

В биохимических анализах отмечается повышенная активность гамма-глютамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы и отчетливая азотемия (креатинин крови составлял 2,4 миллиграмма на децилитр). Отмечалась также умеренная гипоальбуминемия (3,0 грамма на децилитр).

В коагулограмме: гиперфибриногенемия (до 10,40 грамм на литр), и в анализе мочи лейкоцитурия (40-50 в поле зрения) и протеинурия (0,435 промилле).

Это – гиперхромная анемия с признаками воспалительной реакции. Я прошу аннотировать внимание на этой гиперхромной анемии и, естественно, на признаках активности и на некотором повышении ферментативной активности показателей состояния печени, а также на гиперфибриногенемии.

Электрокардиограмма не представляла каких-либо заметных отклонений, но, если вы помните из только что представленного слайда о наличии анемии и воспалительной реакции, вы видите – у пациентки тахикардия и депрессия сегмента ST во II, III отведении, в aVF, ну и также в левогрудных отведениях, начиная с V4, V5, V6.

Анестезиолог, осмотрев пациентку, сделал следующие заключения: она жаловалась на общую слабость, общее состояние отмечено как состояние средней тяжести. Больная в ясном сознании, контактна, адекватна, ориентирована в месте, времени и собственной личности, несколько некритична к тяжести собственного состояния. Менингеальной и очаговой неврологической симптоматики не выявлено.

Кожный покров и видимые слизистые обычной окраски, суховаты, тургор снижен. Периферических отеков нет. Температура тела нормальная.

Над легкими дыхание с жестким оттенком с небольшим количеством сухих рассеянных хрипов. Обратите внимание: эти, казалось бы, не очень привлекающие к себе внимание изменения на ЭКГ, но одновременно у пациентки обнаруживаются влажные незвонкие хрипы в задне-базальных отделах – явный признак левожелудочковой декомпенсации. Частота дыхательных движений – 14-16 в минуту.

Тоны сердца приглушены, ритмичны, шумы не выслушиваются. Кстати, такая характеристика тонов сердца, конечно, не должна нас, терапевтов, удовлетворять. Конечно, нужно конкретно говорить о первом тоне на верхушке и о сравнительной оценке второго тона на основании сердца, потому что характеристика «тоны приглушены» ничего нам не говорит по существу. Что это? За счет эмфиземы? За счет жировой прослойки? За счет плохого качества стетофонендоскопа врача? Если бы мы здесь увидели или услышали, что первый тон на верхушке ослаблен, по звучности равен второму, и если бы мы еще услышали, что выслушивается третий тон, то есть у пациентки есть ритм галопа, а на легочной артерии акцент второго тона – тогда бы мы могли получить какую-то характеристику. К сожалению, это распространенное небрежение к данным физикального обследования, которые могли бы дать очень ясную и понятную характеристику состояния сердца, в частности наличие или отсутствие сердечной недостаточности. К сожалению, мы не получаем этого. Но мы имеем тахикардию, изменения на ЭКГ, и мы имеем анемию, и, наверно, можно было бы извлечь гораздо больше информации при осмотре пациента.

Язык суховат. Отметьте тоже. У больной снижен тургор. По всей вероятности, больная нуждается во введении жидкости. Открывание рта у пациентки полтора сантиметра, живот мягкий, не вздут, безболезненный во всех отделах, симптомов раздражения брюшины нет. Печень увеличена, выступает на 2 сантиметра из-под края реберной дуги.

В послеоперационном периоде проводится инфузионная терапия, антибактериальная терапия (здесь указаны антибиотики, которые вводились), гастропротекторная (в частности блокатор H2-гистаминовых рецепторов), терапия низкомолекулярным гепарином, гемостатическая терапия, противоотечная терапия (вы все видите), седативная терапия. Терапевт, который осмотрел пациентку, по всей вероятности принял во внимание объективные и субъективные находки и назначил Атенолол, Индапамид и Кардикет. В общем, по всей вероятности, адекватная терапия на тот период.

В послеоперационный период на протяжении двух суток, 2-3 августа, проводился контроль гемодинамических показателей, контроль температуры тела, баланса жидкости, лабораторных показателей. У больной планировалось дообследование, в частности электрокардиограмма, контрольная рентгенография органов грудной клетки, осмотр невропатолога, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, органов малого таза; функции внешнего дыхания, ну и так далее.

То есть это все планировалось. Но произошло неожиданное: 3 августа внезапно в 10 часов констатируют состояние клинической смерти, реанимационные мероприятия без эффекта, и в 10:25 констатирована биологическая смерть пациентки Ч. 60-ти лет.

Посмертный клинический диагноз: аденофлегмона щечной, околоушно-жевательной области слева. Хронический пародонтит 27-го зуба. Генерализованный пародонтит. Частичная вторичная адентия. Ложный паротит. Состояние после вскрытия флегмоны, удаления зуба и так далее.

Сочетанное заболевание: ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз.

Фоновое заболевание: гипертоническая болезнь.

И сопутствующие заболевания: атеросклероз аорты, коронарных, мозговых, сосудов почек. Дисциркуляторная энцефалопатия. Хроническая обструктивная болезнь легких (надо сказать, что больная курила на протяжении длительного времени), бронхитический вариант тяжелого течения. Хронический атрофический гастрит и хроническая гиперхромная анемия. Хронический цистит, пиелонефрит.

И осложнения: хроническая сердечная недостаточность II, дыхательная недостаточность I-II степени, хроническая почечная недостаточность. Синдром системной воспалительной реакции.

Врачи расценили внезапную смерть как результат тромбоэмболии легочной артерии. Это разумное предположение у внезапно скончавшейся пациентки, имеющей довольно большое количество факторов риска. И острая сердечно-сосудистая недостаточность, и состояние после реанимационных мероприятий.

Состоялась аутопсия. Как расценили патологи диагноз пациентки? Основное заболевание – генерализованный хронический пародонтит. Осложнения: операция вскрытия флегмоны, удаления зуба. И вот обратите внимание, в осложнении поставлено: обширные очаги дисциркуляторного некроза миокарда задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки, острое венозное полнокровие внутренних органов, отек легких, отек головного мозга. Реанимационные мероприятия: непрямой массаж сердца.

Гипертоническая болезнь: эксцентрическая гипертрофия. Видите, большое сердце – 360 граммов, толщина стенки левого желудочка – 16 миллиметров – выраженная гипертрофия, правого – 5 миллиметров. Артериолосклеротический нефросклероз, то есть все признаки длительно существующей и выраженной артериальной гипертензии, включая и артериолосклеротический нефросклероз. Далее, атеросклероз аорты. Правда, я должен сразу пояснить: детальный анализ ситуации с патологами показал, что атеросклеротические изменения главным образом в дистальной части аорты ближе к зоне бифуркации аорты. Далее, атеросклероз венечных артерий сердца. Обратите внимание: просвет коронарных артерий, эпикардиальных, определяющих течение классической ишемической болезни сердца, сужен только на 25%. Обратите на это внимание. Атеросклероз артерий головного мозга (единичные фиброзные бляшки) и диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. Хронический слизистый бронхит. Обструктивная эмфизема легких. Диффузный сетчатый пневмосклероз. Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии и хроническая почечная недостаточность. В рамках чего хроническая почечная недостаточность? Первично сморщенные почки, пиелонефрит пациентки или оба фактора привели к развитию этой почечной недостаточности. Хронический атрофический гастрит. Вы помните, в начале мы с вами говорили о гиперхромной анемии? Так что в сочетании с хроническим атрофическим гастритом, безусловно, мы можем предполагать наличие у нашей пациентки аутоимунного гастрита с гиперхромной анемией.

Основная дискуссия и между патологами, и между клиницистами разгорелась в отношении того, можем ли мы в этой ситуации относить очаги некроза задней стенки левого желудочка к осложнениям? Если это некроз – это инфаркт. Если это инфаркт – это не может быть осложнением. Это привело, конечно, к более тщательному анализу возможных причин развития инфаркта задней стенки левого желудочка у пациентки – женщины относительно молодого возраста, 60 лет – но с наличием множественных факторов риска. Какие факторы риска? Артериальная гипертензия с полиорганным поражением, избыточная масса тела, длительное интенсивное курение (она курила до двух пачек сигарет в день). Эта комбинация факторов риска – небольшие изменения на электрокардиограмме, признаки левожелудочковой застойной недостаточности и анемия – это такие факторы, которые нужно принимать во внимание, когда мы рассматриваем, казалось бы, неожиданный инфаркт миокарда у пациентки или у пациента с сужением эпикардиальных артерий в пределах 25%.

Пойдемте дальше. При вскрытии, при аутопсии, видите: дезорганизация миокарда, исчезновение характерной исчерченности, отек.

Здесь мы видим, обратите внимание, коронарный сосуд в толще миокарда. Вокруг сосуда воспалительный вал, явно утолщенная интима, утолщенная гиперплазированная медиа. Вы видите гиалиновые тромбы в миокарде, которые блокируют, по существу, просвет сосуда. Рассматривая эту картинку, мы должны ясно представлять, на каком уровне мы проводим анализ сосуда. Это интрамуральный сосуд, следовательно, это уровень артериол – это сосуды диаметром менее 500 микрометров. Следовательно, речь идет о микрососудах. То, что мы видим – это интрамуральная микрососудистая патология. В левом углу (я не знаю, насколько видно) здесь видна венула, которая свидетельствует о наличии выраженного стаза: она практически облитерирована эритроцитарным тромбом.

А это, собственно, большой участок инфаркта миокарда с разрывом волокон, с исчезновением характерной структурности, исчерченности, с отеком и с исчезновением ядер.

Это почка. Вы видите, что паренхиматозная структура клубочков в значительной степени уменьшена. Большая капсула гиалинизирована: видна отчетливая гиалиновая муфта вокруг капсулы. Также в значительной степени толща канальцев изменена за счет периферического фиброза и гиалиноза.

Еще более отчетливо показаны клубочки с очень выраженной гиалиновой муфтой. Вы помните, патологи в своем заключении пишут об артериоло-, артериосклерозе. Следовательно, по существу речь идет о гломерулите с выраженным артериолосклерозом, гломерулосклерозом.

Давайте попытаемся все-таки разобраться, что же привело у женщины 60-ти лет с множественными факторами риска к развитию инфаркта миокарда в задней стенке левого желудочка. Вспомним, что Кемп в 1973 году выделил такое понятие, как коронарный синдром Х. Он определил его как «состояние, проявляющееся клинической картиной: грудной жабой; ишемией миокарда, провоцируемой нагрузочными тестами, и ангиографически не измененными коронарными артериями», причем в этом случае он имел в виду эпикардиальные коронарные артерии.

Несколько позже вот это понятие – синдром Х – конечно, послужило основанием для многочисленных статей, обсуждений, дискуссий и так далее. Серьезной почвы под ногами не было, конечно, когда мы пытались говорить о синдроме Х. Но представление эволюционировало, в последние годы появились определения, которые перевели этот синдром Х в иное определение – микроваскулярная коронарная дисфункция. И по определению Рейса, это «нарушение функции малых резистивных сосудов меньше 100-200 микрометров». А несколько позже Бельтрам с соавторами определили микроваскулярную коронарную дисфункцию как «патологическое увеличение коронарного микроваскулярного сопротивления (артериолярного или преартериолярного) – вспоминайте нашу пациентку – клинически манифестирующего недостаточным ответом коронарного кровотока, нарушением перфузии миокарда или ишемией, которые невозможно объяснить патологией эпикардиальных сосудов». Типичный пример мы вам приводим.

Еще позже, совсем недавно, это 2011 год , в «Current Problems in Cardiology» Котаваде и Мерц определили микроваскулярную коронарную дисфункцию как «состояние, обусловленное уменьшением резерва коронарного кровотока или наличием коронарной эндотелиальной дисфункции, которые вызывают ишемию миокарда преимущественно у женщин и клинически манифестируют триадой: персистирующей болью в грудной клетке, отсутствием обструктивной коронарной болезни и ишемией миокарда, обнаруживаемой посредством стресс-тестов».

Надо сказать, что микроваскулярная коронарная дисфункция служит причиной смерти, инфаркта миокарда, ишемического инсульта и застойной сердечной недостаточности примерно в 2,5% случаев в год в общей популяции пациентов с этими формами патологий, и при этом преимущественно речь идет о женщинах.

Вернемся к возможному патогенезу тех изменений, которые мы обнаружили у нашей пациентки в ее микрососудах. Мы видим, что резерв коронарного кровотока (CFR) зависит от двух параметров: от диаметра капилляров (D) и от плотности капилляров на единицу массы миокарда (MCD). И мы видим, что чем выше плотность капилляров и чем больше диаметр капилляров, тем больше резерв коронарного кровотока и тем больше возможности защиты миокарда при различных физических, психоэмоциональных нагрузках.

Можно сказать, что у нашей пациентки диаметр капилляров резко сужен за счет тромбов, которые вы видели, и изменена плотность капилляров – она уменьшена. Следовательно, у нашей пациентки резерв коронарного кровотока резко снижен. Это один из компонентов, который входит в триаду микрососудистой коронарной дисфункции. Это мы с вами установили.

Если посмотреть на структуру коронарных артерий, то их подразделяют на три «департмента»: это кондуктивные, или проводящие, артерии ; эпикардиальные, и далее преартериолы с диаметром 500-100 микрометров и артериолы с диаметром меньше 100 микрометров. То, о чем мы говорим, та драма, которая разыгралась у нашей пациентки, происходила в области преартериолярных сосудов (об этом говорит и поражение почек, отчетливое поражение артериол нашей пациентки с выраженным гломерулитом) и в районе артериол. Область артериол и преартериол – та область, где стремительно падает внутрисосудистое давление. Это внутрисосудистое давление может поддерживаться или за счет дилатации сосудов, скажем, за счет увеличения концентрации аденозина, или за счет повышения давления в этих сосудах, как то, что происходит, например, у пациентов с артериальной гипертензией или в случае гиперкатехоламинемии, когда имеется активное воздействие катехоламинов. А вот артериолярная зона не подвержена влиянию каких-либо нервных или гормональных воздействий. В артериолярной зоне, как вы видите, внутрисосудистое давление регулируется только метаболитами миокарда. Это – метаболически регулируемая область сосудов.

Если представить себе две модели, первая модель – это классическая ишемическая болезнь сердца, в которой развивается эпикардиальная бляшка. И вы видите, что до эпикардиальной бляшки и после эпикардиальной бляшки давление разное: после эпикардиальной бляшки внутрисосудистое давление меньше, чем до нее. Таким образом, у пациентов с классической ишемической болезнью в преартериолах априорно на всем участке ишемии снижено внутрисосудистое давление. В артериолах также в той части, которая относится к региону ишемизации, имеет место плотное падение внутрисосудистого давления, и, скажем, при регистрации эхокардиограммы у таких пациентов мы видим большие участки гипокинеза или даже акинеза в случае инфаркта миокарда, преимущественно в эпикардиальной области.

А внизу – та модель, которую можно, на мой взгляд, с полным правом отнести к модели патогенетических изменений, которые мы наблюдали у нашей пациентки. Здесь нарушение кровотока происходит не в эпикардиальных, не в проводимых сосудах, а на уровне протокового распределения, или поточного распределения в области преартериол – то, что мы видели с вами на картинке. И в этом случае в артериолах падение внутрисосудистого давления кровотока происходит стохастически, то есть случайно. Это приводит к тому, что миокард у таких пациентов поражен очагово, очаговые изменения в стенке миокарда. В этом случае у таких пациентов выявить с помощью эхокардиографии участки гипокинеза очень сложно. Для этого необходимо применять стресс-технологию.

Я не буду долго останавливаться на финальном, дистальном, артериолярном участке, но надо сказать, что этот участок можно оценивать с помощью Ацетилхолина, Аденозина и Нитроглицерина. Это участок, для оценки которого требуются специальные методы исследования, и на этом участке мы определяем так называемые эндотелий-зависимую микроваскулярную сеть и эндотелий-независимую микроваскулярную сеть. А в эпикардиальных сосудах, обратите внимание, мы подразделяем, в зависимости от применяемых методов, эндотелий-зависимую реакцию и эндотелий-независимую реакцию, но в этом случае мы используем не Ацетилхолин и Аденозин, а Ацетилхолин и Нитроглицерин.

Здесь показана одна из таких технологий – это допплеровский датчик в коронарной артерии, в микрососуде. Определяется изменение коронарного кровотока и пиковая скорость в ответ на введение Ацетилхолина. И вы видите спастическую реакцию на введение Ацетилхолина: на верхней картинке – до введения Ацетилхолина, и на нижней картинке – на фоне введения Ацетилхолина. Это патологическая спастическая реакция – констрикция.

Другим методом оценки микрососудистого ложа является интракоронарное введение Аденозина и последующее проведение эхокардиографического исследования интракоронарной скорости кровотока. Как вы видите на верхней картинке, до введения Аденозина скорость коронарного кровотока лежит в диапазоне от 0 до 120 сантиметров в секунду. На нижней картинке вы видите, что скорость микрососудистого кровотока лежит в диапазоне от 0 до 200 сантиметров в секунду. Следовательно, сопротивление капиллярному кровотоку при проведении подобной методики определяется соотношением средней пиковой скорости до и после введения Аденозина.

Какие существуют дополнительные методы выявления микроваскулярной коронарной дисфункции? Они здесь представлены: это стресс-электрокардиограмма, позитронно-эмиссионная томография, магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия, контрастная эхокардиография, ангиографическая оценка перфузии миокарда, термодилюция в коронарном синусе, внутрисосудистая допплерография, ангиография и так далее. Вы видите это.

Какие основные патогенетические механизмы микроваскулярной коронарной дисфункции, которые мы обнаруживаем у таких пациентов? Во-первых, структурные: сужение просвета. Этот компонент отмечен у нашей пациентки. Инфильтрация стенки сосуда. То же самое, этот компонент отмечен у нашей пациентки, вы видели значительную гиперплазию медии и интимы у нашей пациентки. Ремоделирование сосудов. Его вы тоже видели на примере почечных сосудов. Уменьшение плотности сосудистой сети. У нашей пациентки нет прямых указаний, специального измерения не было, но судя по тем данным, которые представляли нам патологи, уменьшение плотности сосудистой сети также присутствовало. Периваскулярный фиброз. Он виден как в миокарде, так и особенности в почках.

Функциональные. Эндотелиальная дисфункция – нам трудно сказать, была ли она, но с учетом множественности факторов риска (артериальная гипертензия, курение, избыточная масса тела, анемия), я думаю, что можно предполагать с большой вероятностью, что у нашей пациентки была и эндотелиальная дисфункция. Все остальные факторы – дисфункция гладкомышечных клеток, дисфункция автономной нервной регуляции – это факторы, которые требуют специальных исследований. И внесосудистые – экстрамуральная компрессия и уменьшение перфузии в фазу диастолы. То же самое у нашей пациентки, вы видели – выраженная гипертрофия левого желудочка (16 миллиметров) и тяжелые последствия длительно существовавшей артериальной гипертензии. Так что эти факторы тоже присутствовали у нашей пациентки, и они проливают свет на возможность наличия у нашей пациентки микрососудистой коронарной дисфункции.

Микроваскулярная коронарная дисфункция встречается при многих состояниях. Здесь я привожу примеры из «New England Journal of Medicine» – это пример микроваскулярной коронарной дисфункции при заболеваниях миокарда. Слева мы видим гипертрофическую кардиомиопатию, и мы видим интрамуральную коронарную артерию. Стенка утолщена за счет пролиферации медии и интимы. Имеются все признаки, о которых мы с вами только что говорили и перечисляли. На правой картинке болезнь Андерсона-Фабри, которая относится к болезням накопления. Здесь мы видим, что капилляры миокарда в интерстиции, имеются включения гликосфинголипидов в эндотелий (стрелка показывает) и глоботриацилцерамида в кардиомиоциты (наконечник стрелки). Это – проявления микроваскулярной коронарной дисфункции.

Теперь, то же самое из этого журнала – микроваскулярная коронарная дисфункция уже при ишемической болезни сердца. Вы видите разные фазы проведения магнитно-резонансной томографии: первая фаза перфузии – у пациента с загрудинной болью подъем сегмента ST в отведениях II, III, aVF в пятом и шестом. На картинке А вы видите дефект латеральной стенки сосуда, а на картинке В – трансмуральный инфаркт латеральной стенки с аваскулярной центральной зоной. Близко напоминает то, что мы видели у нашей пациентки – над областью микроваскулярной деструкции.

Я возвращаюсь к электрокардиограмме нашей пациентки, она вам уже знакома. Это депрессия сегмента ST, не очень выраженная, если рассматривать эту электрокардиограмму изолированно от всей совокупности данных, которые наблюдаются у нашей пациентки.

А вот то, что происходит при стресс-тесте у пациентов, если бы, допустим, провели этот стресс-тест у нашей пациентки. Как видите, верхняя часть – это из журнала «Circulation», тоже свежая работа. Совершенно спокойная электрокардиограмма в покое, и после нагрузки вы видите депрессию ST в грудных отведениях V3, V4, V5, V6. И на перфузионно-сцинтиграфических картинках мы видим значительное ухудшение кровотока в соответствующих областях левого желудочка. Это – один из методов подтверждения существования микроваскулярной коронарной дисфункции.

После такого серьезного обсуждения было изменено заключение. На комиссии по изучению летальных исходов мы детально проанализировали всё и вынесли, что у пациентки следует считать основным заболеванием ишемическую болезнь сердца, инфаркт миокарда в области задней стенки левого желудочка. Это всегда неприятно, конечно, речь идет о расхождении диагнозов, но это такое расхождение диагнозов, которое помогает нам понять сущность патологии. И сочетанное заболевание – это генерализованный хронический пародонтит, фоновое – гипертоническая болезнь, осложнения – острое венозное полнокровие, и сопутствующее заболевание – бронхит, обструктивная эмфизема и так далее.

Таким образом, причиной смерти нашей пациентки явился инфаркт миокарда, а патогенетической основой инфаркта миокарда явилась не классическая ишемическая болезнь сердца со стенозированием эпикардиальных коронарных артерий, а микроваскулярная коронарная дисфункция. И об этой форме патологии мы должны, безусловно, с вами помнить, когда мы разбираем больных с ишемической болезнью сердца и с другими формами ишемической патологии: ишемией головного мозга, ишемией почек и так далее.

Как лечат пациентов со стенокардией, признаками ишемии миокарда и отсутствием стенозирующего поражения коронарного русла? При нарушении эндотелий-зависимой функции (еще раз подчеркиваю, это очень важно – эндотелий-зависимая патология или эндотелий-независимая) – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, статины, L-аргинин (как базовая основа для продукции оксида азота), аэробная нагрузка, усиленная наружная контрпульсация.

При нарушении эндотелий-независимой функции – бета-блокаторы, нитраты. Большой разницы нет, мы, по существу, можем применять и то, и другое.

Антиангинальные – Ранолазин, ксантины (Аминофилин в частности).

При дисфункциях гладких мышц, скажем, при стенокардии Принцметала, – блокаторы кальциевых каналов, нитраты.

При нарушении ноцицепции – низкие дозы трициклических антидепрессантов и терапия с использованием биологической обратной связи.

Позвольте на этом, уважаемые коллеги, закончить мое сообщение.