Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
– Игорь Борисович, вам уже поступают вопросы. Во-первых, приветствия продолжают к нам приходить. Вы их сможете увидеть в чате. В частности последнее приветствие врачей из Еревана: «Всем здравствуйте! Приветствую участников конференции!» И такие вопросы, Игорь Борисович.
Первый вопрос: «Какой НПВП наиболее безобиден? Ведь есть клинические ситуации, когда препараты этого класса необходимы».
Игорь Борисович Хлынов, профессор, доктор медицинских наук:
– С точки зрения безопасности нестероидных противовоспалительных препаратов, уважаемые коллеги, я хотел бы обратить ваше внимание на то, что современная клиническая фармакология выделяет три градации так называемой безопасности. Это неселективные противовоспалительные препараты, представителем которых является, скажем, Индометацин или Ацетилсалициловая кислота. Это условно селективные препараты, которые мы традиционно в России называем все-таки селективными. Речь идет о Нимесулиде и Мелоксикаме. И истинно селективными с точки зрения максимальной безопасности в рамках НПВП-гастропатии является класс препаратов Коксибы – это Целекоксиб, это Рофекоксиб – из двух молекул, зарегистрированных у нас в России.
Коксибы имеют действительно наиболее высший профиль безопасности в рамках НПВП-гастропатии. Но я еще раз хотел бы подчеркнуть: они, к сожалению, не снижают риск язвообразования до нуля. И они тоже демонстрируют возможность образования язвы. Поэтому абсолютно безопасных, к сожалению, нет.
Драпкина О.М.:
– Игорь Борисович, но здесь можно сказать, что Коксибы, действительно уменьшая в четыре раза практически риск образования язв, эрозий, поражения слизистой желудочно-кишечного тракта, в те же четыре раза повышают риск развития инфаркта миокарда. И это было на различных Коксибах, часть которые была вообще изъята из производства. Тем не менее, конечно, поиск Коксибов безопасных все равно ведется, и сейчас есть тому примеры, но не будем останавливаться на этих препаратах.
Еще один вопрос: «Нужно ли обязательно обследовать на Helicobacter перед назначением ИПП? Не способствует ли прием ИПП распространению Helicobacter?»
Хлынов И.Б.:
– Спасибо большое, Оксана Михайловна, за очень важное кардиологическое дополнение. Действительно НПВП безопасность, она в настоящее время требует создания, если можно так сказать, стереоскопической модели: кардиологическая безопасность, гастроэнтерологическая безопасность, нефрологическая безопасность. Возникают вопросы о гепатологической безопасности нестероидных противовоспалительных препаратов, одной из наиболее интересных тенденций.
В отношении вопроса о необходимости исследований на Helicobacter pylori – это обязательная рекомендация, внесенная и в Международный, и в наш Национальный российский стандарт, утвержденный Российской Гастроэнтерологической Ассоциацией. Всем пациентам, которым мы назначаем на длительный курс нестероидные противовоспалительные препараты, им необходимо тестирование на Helicobacter pylori. А если Helicobacter pylori выявляется, то проведение эрадикации.
С точки зрения фармакоэкономики это получается самая эффективная модель профилактики, потому что всего лишь десятидневная эрадикация резко снижает риск образования язв по сравнению с другими моделями. Однако эрадикация не замещает необходимость применения ингибиторов у пациентов, имеющих риски образования язвы. То бишь диагностика, эрадикация, градация по факторам риска. Если факторов риска нет, то пациент принимает нестероиды дальше без защиты. Если есть факторы риска умеренные или высокие, то пациенту назначаются ингибиторы протонной помпы. Спасибо.
Драпкина О.М.:
– Спасибо большое! Вы слышали, Игорь Борисович, что у нас стартует проект «Терапевтические школы России». И в каждой интернет-сессии или чаще терапевтические школы будут себя представлять. Поэтому мы вас приглашаем поучаствовать и представить вас с вашими коллегами терапевтическую школу Екатеринбурга. Подумайте и давайте спишемся.
Хлынов И.Б.:
– Спасибо.
Драпкина О.М.:
– Ну, и дальше вопросы у нас есть. Татьяна Евгеньевна?
Татьяна Евгеньевна Полунина, профессор, доктор медицинских наук:
– Софья Олеговна Ялошевич, Москва, спрашивает: «Существуют ли клинические симптомы, так называемые красные флажки, перехода рефлюкс-эзофагита в пищевод Барретта?» Хотелось бы отметить, что нарушение глотания, затруднения при глотании, боль при глотании, снижение веса, длительная, плохо купируемая изжога более пяти лет – это те красные флажки, которые требуют обязательного обследования с морфологическими подтверждениями пищевода Барретта. И этот вариант очень актуален для мужчин старше 50 лет, особенно с избыточной массой тела, которые употребляют алкогольные напитки.
Шаблохова Эмма Акимовна, Владикавказ: «Татьяна Евгеньевна, существует ли наличие прямого эффекта ингибиторов протонной помпы на состояние костной ткани?» Прямой такой доказательной базы повреждений ингибиторов протонной помпы костной ткани в настоящее время не представлено. Но, как вы знаете, накапливаются разные данные по побочному действию лекарственных препаратов, но они пока не представляют такой значимой угрозы для костной ткани.
Какие предрасполагающие факторы развития пищевода Барретта у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью? Какие пациенты более подвержены данной патологии? Естественно, это по статистике, которая представлена по развитию пищевода Барретта. Чаще всего это мужчины после 50 лет, с избыточной массой тела, с патологическими привычками, в частности курение, злоупотребление алкоголем, использующие большое количество стимуляторов секреции.
Какие предрасполагающие факторы риска? В данной ситуации некупирование изжоги – я думаю, что это важный момент – когда пациент не обращает внимания на нарушение моторики пищевода, в частности отрыжки кислым, дискомфорт и различные проявления со стороны нарушения вот именно моторики пищевода и изжоги, которой более пяти лет.
Здравствуйте! Порекомендуйте, пожалуйста, лечение при сочетании гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и атрофического гастрита, не ассоциированного с Helicobacter. Хотел бы сказать, что при неэрозивной форме гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и атрофическом гастрите назначение антацидов является первой ступенью, которая требует подбора антацидов и, соответственно, решения вопроса о том, как дальше будет продолжаться это заболевание. Хотелось бы обратить внимание, что гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – это нарушение моторики. Это несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера, нарушение моторики пищевода и желудка. Поэтому в данной ситуации, я думаю, добавление прокинетиков при наличии атрофического гастрита и снижении секреторной функции имеет большое значение. Поэтому сочетание антацидов с прокинетиками будет здесь уместно порекомендовать. И если эта ситуация будет купироваться, в частности на неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, которая составляет 68% всей гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, то этот вопрос, думаю, будет вполне адекватен для лечения.