ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Дискуссия, ответы на вопросы

, Драпкина О.М., Лапина Т.Л.
17 Марта 2014

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Какой метод определения пилорического хеликобактера является самым достоверным? Обращаю ваше внимание на правильное название этого метода: дыхательный тест мочевины, меченой углеродом C-13. Пациенту должны давать пробный завтрак, содержащий меченую мочевину. Не другой дыхательный тест, а дыхательный тест с мочевиной, меченой углеродом C-13.

Возможно ли значение эрадикационной терапии в профилактических целях? Да. И мне бы хотелось еще раз акцентировать внимание уважаемой аудитории. Пришел пациент, у которого нет изменения на гастроскопии, но он говорит, что ему бы хотелось для профилактики рака желудка провести эрадикациюреакции пилорического хеликобактера, потому что его мать умерла от рака молочной железы, а отец умер от рака желудка. И у него есть положительный дыхательный тест мочевины, меченой углеродом C-13 на хеликобактер, его сывороточный пепсиноген один в пределах нормальных значений – нет атрофии тела желудка по серологическим маркерам, а если уже снижен – это атрофия антрального отдела желудка. Я бы с очень большой серьезностью отнеслась к просьбе этого пациента и назначила ему эрадикационную терапию с целью профилактики рака желудка. Ушакова Ирина Яковлевна. Спасибо, Ирина Яковлевна, за вопрос.

Возможно ли применение методов определения чувствительности пилорического хеликобактера к антибиотикам на старте для повышения эффективности эрадикации и профилактики резистентности к ним в дальнейшем? Вы знаете, специально создаются консенсусы, и IV Маастрихтский консенсус для стран Евросоюза, рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации для того, чтобы перед практическим врачом вот такой вопрос сложного выполнимого дорогостоящего метода диагностики не стоял. Для эмпирической терапии инфекции пилорического хеликобактера создаются эти рекомендации. Поэтому просто так, не в рамках какого-то научного проекта, проекта мониторирования антибиотикорезистентности, определение резистентности пилорического хеликобактера к антибиотикам не проводится. Кунгурова Надежда Анатольевна. Город Ачинск. Спасибо большое за вопрос.

Через какое время после эрадикации проводить контроль наличия пилорического хеликобактера? Минимум через четыре недели после окончания приема не только антибиотиков в составе эрадикационной терапии, но и окончания приема ингибиторов протонной помпы, если он был продолжен после эрадикационной терапии. Уважаемая Семенова Елена из Саранска.

Исследовались ли иммунокорректоры, иммуностимуляторы в комплексной терапии инфекции пилорического хеликобактера? Есть ли ФАГи против пилорического хеликобактера?

Все-таки антибиотикотерапия зачастую не дает безвозвратной эрадикации, и требуются многократные курсы. Я позволю себе подискутировать с доктором Семеновой. Если эрадикация проводится хорошо, она проводится раз и навсегда. Другое дело, что у нас есть не очень удачные методы, скажем так, контроля эрадикации. Поэтому, если эрадикация проведена правильно, то риск повторного инфицирования крайне низок. ФАГов против пилорического хеликобактера не существует. Горькова Наталья Владимировна, спасибо за вопрос.

Нужно ли обязательное подтверждение наличия пилорического хеликобактера после ранее проведенного эрадикационного лечения для повторного назначения стандартной терапии? Если можно, я просто уточню. Стандартная терапия, имеется в виду стандартная тройная терапия? Вы знаете, мы не должны назначать стандартную тройную терапию второй раз. Для этого и существует последовательность выбора схем и в Маастрихтском консенсусе, и в российских рекомендациях по диагностике увеличения инфекций пилорического хеликобактера. Если мы провели стандартную тройную терапию, к нам пришел пациент, нужно проводить контроль эрадикации для определения эффективности проведенной терапии. Если вдруг мы четко уверены, что первая линия не дала нам положительного эффекта, мы должны назначить квадротерапию.

Еще один вопрос от Семеновой Елены. Хеликобактер пилори – условно-патогенный микроорганизм. Какие нарушения в иммунной системе приводят к активации патологического процесса, вызванного пилорическим хеликобактером? Можно ли рассматривать его в рамках крайней степени выраженности дисбактериоза желудка? Уважаемая Семенова! Я не знаю, к сожалению, вашего отчества. Можно, я буду обращаться к вам – Елена? Я вообще против применения слова «дисбактериоз» по отношению к любому отделу желудочно-кишечного тракта. За этим словом, честно говоря, ничего не стоит, поэтому, если можно, на этот комментарий я не буду отвечать. Нарушения в иммунной системе не предшествуют развитию хронического хеликобактера в детском возрасте. То есть, ребенку, который заразился пилорическим хеликобактером, не нужно иметь иммунодефицит, который бы сработал на руку развития хронического гастрита. Да, действительно, есть определенные особенности организма у человека, например, генетический полиморфизм генов, которые кодируют определенные интерлейкины, в первую очередь, интерлейкины 1b, тогда, когда инфекция пилорического хеликобактера и хронический гастрит, скажем так, приводят к более неблагоприятным клиническим последствиям, но вряд ли иммунные нарушения.

Стоит ли применить пребиотики в качестве составной части эрадикационной терапии для превентивных мер против диареи? Доктор Калашникова, Чита. Спасибо Вам огромное за этот вопрос. Доказано, что применение сахаромицет не просто может снизить частоту диареи при назначении эрадикационной терапии инфекции пилорического хеликобактера, но и увеличить процент эрадикации инфекции пилорического хеликобактера.

Все-таки висмута трикалия дицитрат применяется больше как цитопротектор или антибактериальное средство в схеме эрадикационной терапии? Вопрос из Ижевска. Зубака Ольга Евгеньевна. Ольга Евгеньевна, я бы все-таки не разделяла свойства висмута трикалия дицитрата. С этой стороны, он цитопротективный, с этой стороны он антибактериальный, но, конечно, в схеме эрадикации нас интересует антибактериальный эффект солей висмута, в первую очередь.

Многие гастроэнтерологи пренебрегают назначением препарата висмута при проведении эрадикационной терапии пациентам (здесь конкретно обозначено), связанным с болезнью желудка? Насколько повышается возможность положительного результата эрадикации при комбинированном применении с препаратом висмута? Два есть аспекта этого вопроса. Первый – назначается квадротерапия, стандартная схема: ингибитор протонной помпы, препарат висмута, тетрациклин, Метронидазол. Очень эффективная схема лечения, которая дает заведомо процент эрадикации больше 80%. Некоторые авторы уверенно говорят, что больше 90%. Я не могу вам сказать, были ли конкретные плюсы, если мы к стандартной тройной терапии добавляем препарат висмута. Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация не считает это назначение ошибкой, но нет анализа, который бы позволил говорить о том, что это плюс несколько процентов к эрадикации. Поэтому я на этот вопрос пока ответить не могу.

Каковы отрицательные стороны эрадикационной терапии? Многие ученые считают, что пилорический хеликобактер оказывает позитивное ощелачивающее воздействие для кислотозависимых гастритов и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Спасибо большое, записка не подписана. Есть четкая эпидемиологическая разница в регионах, где много лиц имеют инфекцию пилорического хеликобактера, меньше – гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Но это не значит, что пилорический хеликобактер защищает от гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, потому что, очевидно, что гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – кислотозависимое заболевание. Исходом хронического хеликобактерного гастрита, в том или другом возрасте, будет атрофический гастрит со снижением секреторной функции желудка. Но позвольте назвать хронический атрофический гастрит с понижением секреторной функции желудка предраковым заболеванием по отношению к раку желудка, а не позитивным ощелачивающим воздействием пилорического хеликобактера. Спасибо большое, это очень интересный был вопрос.

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Окажет ли прием витамина B и фолиевой кислоты положительный эффект при гипергомоцистеинемии? Да, безусловно, я наверно не сказала, этот пациент принимал у нас фолиевую кислоту. Уровень гомоцистеина у него снизился, но есть данные, которые говорят о том, что даже если уровень гомоцистеина снижается на фоне фолиевой кислоты, это не влияет на прогноз. То есть эти наследственные мутации, которые мы обнаружили у пациента, в принципе делают его прогноз неблагоприятным.

Будет ли эффективен Эплеренон у данного пациента? Да, он может быть, конечно, эффективен.

Ирина Яковлевна из Ростова-на-Дону. Это даже не вопрос, а комментарий. В этом интересном клиническом случае убедительно подтверждается необходимость дополнительных методов диагностики, в частности, тромбофилии. Насколько это будет отражаться в обязательных для исполнения стандартах, разрабатываемых в настоящее время? Увы, Ирина Яковлевна, я думаю, что это отражаться точно не будет.

Татьяна Геннадьевна из Кирова. Возможно ли применение Дабигатрана, как альтернативы Варфарину? В принципе, наверно, да.

Перспективы применения тройной антитромбоцитарной терапии у больных с острым коронарным синдромом. За и против. Все-таки тройная тромбоцитарная терапия – это, например, когда есть острый коронарный синдром, по этому поводу нужная двойная антитромбоцитарная терапия и еще какой-то фактор – или частая фибрилляция предсердий, или искусственный клапан, коррекция порока и так далее.

Вы знаете, уважаемые коллеги, мне очень приятно, что пока я рассказывала вам о пациенте, вы уже задавали вопросы. Например, Семенова Елена: «Уровень гомоцистеина». То есть, вы уже поняли, о чем будет идти речь и на что надо обратить внимание. И вы ответили на те вопросы, которые я задала в конце.

Коробейников Дмитрий Германович, Омская область, Черлакский район, село Соляное написал: «Двойную антитромбоцитарную терапию – 12 месяцев, на остальные вопросы затрудняюсь ответить». Спасибо, Дмитрий Германович. Москвина Анна из Самары: «Двойную терапию возможно длительно, пожизненно». Насколько вы согласны, уважаемые коллеги, с Анной? Я бы, конечно, сказала, все-таки пожизненно – это много, сейчас даже идут споры о том, на год – всегда ли это оправдано?

Ответил, не подписался, доктор, наш зритель: «Двойная терапия на постоянный прием, тройная – 3-6 месяцев».

Торкунова Татьяна Геннадьевна из Кирова: «Двойную антитромбоцитарную терапию возможно неопределенно долго, тройную терапию – до полугода, гастроскопию – с периодичностью до одного раза в квартал». Татьяна Львовна, согласны? Один раз в квартал на первом полугодии, а далее – один раз в полгода.

Лапина Т.Л.:

– Я бы пореже все-таки. Я бы раз в полгода.

Драпкина О.М.:

– Ориентироваться на переносимость – прогноз неблагоприятный. Что ж, уважаемые коллеги, спасибо вам большое.