ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Практический опыт применения прукалоприда: клинические демонстрации

Полуэктова Е.А.
17 Марта 2014

Елена Александровна Полуэктова, врач, кандидат медицинских наук:

– Я расскажу о практическом опыте применения Прукалоприда и об основаниях назначения этого препарата пациентам с запорами.

Итак, Прукалоприд. Новые возможности терапии запора. Клинические демонстрации. Как известно, запоры – это очень распространенная проблема: от 12 до 27% пациентов обращаются к врачу общей практики с жалобами на запор. У лиц старше 60-ти лет запор возникает в 36% случаев, в остальной популяции – в 23% случаев. Что касается Российской Федерации, то в нашей стране – 18 миллионов пациентов, которые страдают запором.

Какие же симптомы встречаются у пациентов, которые страдают запором? помимо того, что эти пациенты предъявляют жалобы на редкую дефекацию. Они страдают также от таких проявлений заболевания, как необходимость в дополнительном натуживании, изменение консистенции стула (стул становится твердым или комковатым), чувство неполного опорожнения кишечника, невозможность осуществления акта дефекации, в принципе, необходимость для этого мануального вспоможения. Распирание в животе или вздутие живота. И таким образом, вот все эти симптомы делают качество жизни пациентов, страдающих запорами, крайне низким.

Запор – это хроническое заболевание, и большинство из пациентов страдают им длительно. Надо сказать, что, в среднем, до обращения к врачу по данному поводу запор продолжается у больного около 4-х лет, и, действительно, снижает качество жизни также, как сахарный диабет, гипертоническая болезнь, депрессия и бронхиальная астма.

Какова же причина хронического запора? Причин этого состояния несколько.

Во-первых, это особенности питания. Низкое содержание в рационе неперевариваемой клетчатки может служить поводом для развития запоров. Необходимо съедать в день 3 порции овощей или фруктов, причем одна порция – это то, что вмещается в ладони взрослого пациента.

Прием медикаментов, таких как препараты железа, палакатрий кальция, антациды, и многие другие лекарственные препараты также могут иметь своим побочным эффектом развитие запоров.

Органические заболевания желудочно-кишечного тракта. Например, опухоли, например, воспалительные заболевания кишечника могут протекать с симптомом запора.

Неврологические заболевания.

Эндокринные заболевания: сахарный диабет, снижение функции щитовидной железы, - также может проявляться данным симптомом.

И, однако же, наиболее частой причиной развития запоров служат функциональные расстройства. Запор является функциональным в 95% всех случаев запора.

В свою очередь причины функционального запора могут быть следующими. Это запор, связанный с замедлением транзита, примерно в половине случаев; это расстройство дефекации и это синдром раздраженного кишечника с запором.

И вот эти патогенетические механизмы часто перекрещиваются между собой, и таким образом у одного и того же пациента может быть несколько причин формирования функционального запора.

Каковы же подходы к лечению запоров? Первое, это общие мероприятия: увеличение объема потребляемой жидкости (до 1,5-2 литров); увеличение содержания в пищевом рационе растительной клетчатки; увеличение физической активности.

Однако надо сказать, что эффективность общих мероприятий, которые перечислены на слайде, многими исследователями ставятся сейчас под сомнение. Накапливаются данные, что только общих мероприятий недостаточно, для того чтобы избавить пациента от запора.

Для лечения больных с хроническими запорами применяются следующие группы лекарственных препаратов: это слабительные, увеличивающие объем каловых масс; это осмотические слабительные; слабительные средства, которые стимулируют моторику кишки.

Однако надо сказать, что по результатам исследования, в котором приняли участие почти 14 тысяч пациентов с запорами из 7 стран, несмотря на прием слабительных средств, симптомы запора сохраняются почти у 50% лиц, которые принимают слабительные препараты. В том случае, если слабительные препараты не принимают пациенты, то сохраняются симптомы запора примерно в таком же количестве случаев.

И на данном слайде предлагается вашему вниманию схематическое изображение отличия в качестве жизни у здоровых лиц и у пациентов, страдающих запорами. Как вы видите, запоры влияют на такой показатель, как неудовлетворенность жизнью. То есть, пациенты, страдающие запорами, жизнью, конечно же, не удовлетворены. Запоры влияют на физическую активность. Влияют на уровень тревоги и влияют на уровень психологического дискомфорта. И отличия пациентов, страдающих запорами, по данным показателям достоверно отличаются от такового у лиц без запоров.

И вот сейчас на российском рынке появился новый препарат, энтерокинетик, под названием Прукалоприд или Резолор. Что же это такое? Каков механизм действия этого препарата? И какое влияние он оказывает на наших пациентов?

Надо сказать, что Резолор (или Прукалоприд) обеспечивает естественную перистальтику кишечника, за счет восстановления нормальной двигательной активности. То есть, при продвижении пищевого болюса возникает сокращение мышц проксимальнее него, и расслабление мышц дистальнее. Такое действие достигается путем влияния Прукалоприда (Резолора) на серотониновые рецепторы четвертого типа.

По данным проведенных исследований у 73% пациентов, леченных данным препаратом, отмечается увеличение дефекаций на одну дефекацию в неделю. И у четверти пациентов достигается полная нормализация частоты стула, то есть более трех актов дефекации в неделю. По мнению большинства пациентов, которые принимали участие в данном исследовании, предыдущая терапия не оказывала достаточного эффекта. И средняя продолжительность запоров у пациентов, которые принимали участие в данном исследовании, составила около 20 лет.

Надо сказать, что применение Резолора оказывало влияние не только на частоту стула, но также и на такие симптомы, как вздутие живота, боль в животе, спазматическая боль в животе или распирающая, и также прием препаратов делал более комфортным сам акт дефекации. То есть, не отмечалось у пациентов чувство неполного опорожнения кишечника, ложных позывов на дефекацию и необходимости в избыточном натуживании. Стул становился более мягким, объемным, и дефекация становилась безболезненной. Причем этого удалось достичь у большинства больных.

Как скоро следует ожидать эффекта после приема Резолора? Среднее время до произвольного акта дефекации после приема первой дозы Резолора в базовых исследованиях составляет около 2,5 часов. И на фоне дальнейшего приема препарата у каждого пациента обычно устанавливается индивидуальный ритм дефекации в неделю, в зависимости от исходного состояния пациента.

Насколько хорошо препарат переносится. Если посмотреть побочные эффекты препарата, включая первый день приема, то мы видим, что такие жалобы как головная боль и тошнота несколько превышают развитие таковых побочных эффектов при приеме плацебо. Однако если исключить первый день приема препарата из анализа, то получается, что побочные эффекты при приеме Резолора сопоставимы с таковыми при назначении плацебо.

Насколько долго можно применять Резолор и как долго он бывает эффективным при назначении пациентам? Вот представлены результаты исследования, при котором препарат назначался более 18 месяцев. Это исследование продолжалось 36 месяцев, но вот вы видите, тут конечная точка изображена – 18 месяцев. Эффективность препарата оставалась практически неизменной на протяжении всего времени исследования.

Достаточно часто бывают такие ситуации в жизни, когда наши пациенты прерывают курс лечения: или они уезжают куда-то и забывают с собой препарат, или по какой-то иной причине. Но вот возникает вопрос: если пациент принимал Резолор, а затем курс лечения был прерван, будет ли следующий курс лечения столь же эффективным? И вот оказалось, что повторный курс лечения может быть столь же эффективным, как и первый курс лечения. И вот по этому поводу вы тоже видите, приводятся данные клинического исследования.

У взрослых начальная доза Прукалоприда составляет 2 миллиграмма в день. У лиц старше 65 лет достаточно эффективная доза – 1 миллиграмм в сутки, но, однако же, у лиц, старше 65 лет, при необходимости доза может быть увеличена и до 2 миллиграмм в сутки. Никакой опасности для пациента это не представляет.

Часто возникает вопрос, почему данный препарат разрешен к применению только у женщин. Это связано с тем, что в исследованиях препарата преобладали женщины, что отражает естественную распространенность запоров, которые превалируют в женской популяции. Надо сказать, что во многих странах препарат уже разрешен к применению у мужчин, и также эффективен у них, как и у женщин. Я думаю, что в скором времени в России препарат также будет разрешен и допустим к применению у мужчин, и никаких опасностей при назначении этого препарата нашим пациентам не будет, и быть не может.

И вот нашими европейскими коллегами предложен следующий алгоритм включения энтерокинетика Резолора в терапию хронического запора. Действительно, пациент страдает хроническим запором. И жалобы его соответствуют римским критериям третьего пересмотра. Если модификации диеты и образа жизни оказалось недостаточно, возможно первичное или повторное назначение слабительных препаратов. При устранении симптомов возможна длительная терапия слабительными. Если нет, добавить или слабительное другой группы, или заменить прежде принимаемый препарат на другой. Если симптомы устранены, возможна длительная терапия, если нет, то слабительные отменить необходимо и назначить энтерокинетик Прукалоприд, который, в том случае, если он устраняет симптомы, то показана длительная терапия данным препаратом. Если же нет, то запор можно расценивать как рефрактерный, и в этом случае необходимо дополнительное исследование пациента в специализированном центре для выполнения специальных исследований, таких как дефекография и тому подобное.

Надо сказать, что когда к нам приходят пациенты, то чаще всего, либо самостоятельно, либо по назначению других докторов, они уже принимали слабительные средства, и пришли к нам именно потому, что назначение их оказалось неэффективным для устранения симптомов. И поэтому большинству наших больных при первом же визите можно назначать Прукалоприд.

И вот по результатам опроса 557 пациентов с запором Резолор, действительно, соответствует всем требованиям, которые предъявляют пациенты к препарату для лечения запора. Он эффективно лечит запор, эффективен для улучшения качества дефекаций, хорошо переносится, обладает предсказуемым действием, облегчает весь комплекс симптомов запора, возможен для длительного применения и эффективен для лечения вздутия живота. И это бывает достаточно часто необходимым для наших пациентов.

Вот, например, данные наблюдения, которые мы хотим продемонстрировать. Эта пациентка находилась на лечении в нашей клинике. Пациентка 32 лет обратилась к нам с жалобами на редкий стул (1 раз в 7-10 дней). После дефекации остается ощущение неполного опорожнения кишечника. Каловые массы плотные. Также ее беспокоит вздутие живота, которое облегчается после опорожнения кишечника. И вот, наверное, эта жалоба для нашей пациентки была наиболее значимой. С ее слов, редкий стул не так уж ее донимал: если бы не вздутие живота, она бы в клинику к нам не обратилась. Также ее беспокоило снижение аппетита, слабость, утомляемость и обильные менструации, которые длились по 5-7 дней. Из анализов известно, что больна она около 18 месяцев. Начало заболевания связывает с рождением ребенка. Не обследовалась раньше в связи с нехваткой времени. Самостоятельно ранее принимала слабительные препараты различных групп без существенного эффекта.

Данные объективного обследования: состояние относительно удовлетворительное; кожные покровы и видимые слизистые бледные; телосложение нормостеническое; язык влажный, не обложен; над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет; артериальное давление 110 и 70 миллиметров ртутного столба. Частота сердечных сокращений – 75 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот при пальпации чувствителен в левых отделах. Печень – у края реберной дуги.

По результатам проведенного обследования выявлено незначительное снижение уровня гемоглобина, до 113 грамм на литр. Снижение уровня железа сыворотки. Анализ кала на скрытую кровь – отрицательный. И гастроскопия – без существенных отклонений от нормы.

Однако по данным УЗИ мы заподозрили наличие у нашей пациентки долихосигмы, что и было подтверждено при наличии ирригоскопии. Вы видите, что сигмовидная кишка образует дополнительную петлю.

Таким образом, клинический диагноз нашей пациентки звучал следующим образом: долихосигма. Хронический запор. Гипохромная постгеморрагическая анемия, умеренно выраженная. Пациентке была рекомендована консультация гинеколога, Резолор 2 миллиграмма в день длительно и Мальтофер 100 миллиграмм 2 раза в день.

Через месяц наша пациентка была проконсультирована гинекологом. Заключение: внутренний эндометриоз. Рекомендовано: Джес 1 таблетка в день на протяжении 28 дней, далее – перейти к следующей упаковке. Принимать препарат на протяжении 6 месяцев. Повторная консультация гинеколога.

На фоне приема Резолора стул у нашей пациентки – 5-6 раз в неделю. И что очень важно для нее, ее вовсе не беспокоит вздутие живота и значительно уменьшилась слабость.

Еще одно наблюдение: пациентка 57 лет. Поступила к нам с жалобами на боль в левых отделах живота, вздутие живота, запоры до 3-4 дней, стул фрагментированный, часто с примесью слизи. Больна с 2002 года. Многократно обследовалась, сдавала анализы крови, мочи, кала. Неоднократно проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости, гастроскопия, колоноскопия. Существенных отклонений от нормы не выявлялось. Состояние пациентки расценивалось как синдром раздраженного кишечника с запором. Назначались ингибиторы протонного насоса, ферменты, спазмолитики, слабительные различных групп. Но, однако же, эффекта от назначенного лечения не было, и поэтому пациентка обратилась к нам в клинику в 2012 году.

По данным объективного обследования существенных отклонений от нормы не было выявлено. И по результатам проведенного обследования в общем анализе крови отклонения от нормы мы также не увидели. Анализ кала на скрытую кровь – отрицательный. УЗИ и гастроскопия – без существенных отклонений от нормы. Но в толстой кишке мы увидели множественные тени дивертикулов, при проведении ирригоскопии. Таким образом, диагноз нашей пациентки звучал как дивертикулярная болезнь толстой кишки.

Для нашей пациентки при назначении лечения было важным то, чтобы препарат нужно было принимать один раз в день. Мы назначили нашей пациентке Резолор 2 миллиграмма в сутки длительно и Флорасан Д – 1 капсула 3 раза в день после еды на протяжении месяца. И надо сказать, что лечение оказалось эффективным. Основные симптомы заболевания, такие как боль в животе, метеоризм и запоры значительно регрессировали.

И надо сказать, что в нашей клинике изучается сейчас эффективность Резолора у пациентов СРК с запором. Сейчас мы обследовали уже 7 пациентов, из них – 5 женщин и 2 мужчины. Мы назначаем Резолор курсом лечения на месяц, и конечная точка нашего исследования – это месяц. Препарат оказался эффективным у 4 пациентов из 7. В принципе, для пациентов, которые страдают синдромом раздраженного кишечника, это очень хороший результат.

Таким образом, Резолор – это препарат, который достаточно быстро восстанавливает нормальную моторику желудочно-кишечного тракта; устраняет весь комплекс симптомов хронического запора; эффективность и хорошая переносимость этого препарата доказана достаточно большим количеством исследований; скорость наступления эффекта предсказуема; препарат удобен для приема: 1 таблетка 1 раз в сутки (независимо от приема пищи).

Благодарю за внимание!