Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:
– Хочу задать вам несколько вопросов.
Кармело Скарпигнато, профессор:
– Надеюсь, что смогу ответить на эти вопросы.
Ивашкин В.Т.:
– Хочу задать вам несколько вопросов. Прежде всего, вот у нас есть такой специальный вопрос: какую схему лечения вы предпочитаете в своей практике, какой ингибитор протонной помпы вы стали бы назначать пожилому пациенту, имеющему высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, пациенту, имеющему гиперхолестеринемию, артериальную гипертонию, нефропатию, связанную с артериальной гипертонией, или если пациент имеет сахарный диабет? Какой ингибитор протонной помпы вы бы стали рекомендовать такому пациенту?
Кармело Скарпигнато:
– Да, таким сложным пациентам следует назначать только «Пантопразол» и «Рабепразол», которые не оказывают влияния на метаболизм и цитохромную систему печени. Кроме того, «Рабепразол» обладает дополнительными преимуществами. Так как он практически не метаболизируется в печени, то дополнительная метаболическая нагрузка на пациента при принятии этого препарата минимальна. И при наличии печеночной недостаточности мы часто видим назначение большому количеству пациентов. Однако метаболическая способность этих пациентов снижена, и «Рабепразол» не приводит к повышению метаболической нагрузки на печень при наличии гастроэзофагеального рефлюкса. При наличии симптомов гастроэзофагеального рефлюкса можно назначать любой ингибитор протонной помпы. При необходимости совместного назначения этих препаратов с антибиотиками, например, для лечения хеликобактерной инфекции лучшим препаратом будет «Омепразол» и «Рабепразол». По результатам недавно проведенного мета-анализа было показано, что при назначении этих препаратов были получены наилучшие результаты лечения.
Ивашкин В.Т.:
– Следующий вопрос: по психологическим факторам, которые могут оказывать существенное влияние на течение гастроэзофагеального рефлюкса, что вы думаете о назначении антидепрессантов таким пациентам?
Кармело Скарпигнато:
– Были проведены очень хорошие исследования, в которых было показано, что с уменьшением стрессового воздействия на пациентов, особенно при уменьшении факторов острого стресса, отношение пациентов к заболеванию изменяется. В противоположность к этому в условиях тяжелого стресса течение рефлюкса утяжеляется. Наличие стресса оказывает существенное влияние на восприятие этого заболевания самими пациентами, поэтому с целью уменьшения стресса показано назначение антидепрессантов. И назначение антидепрессантов, которые оказывают влияние на серотонинергические механизмы, – с одной стороны, и с другой стороны мы можем помимо эффекта на центральную нервную систему уменьшить дозу ингибитора протонной помпы. И назначение антидепрессантов приводит к улучшению переносимости лечения ингибиторами протонной помпы. Имеется известный побочный эффект – сухость во рту, ксеростомия. Такие симптомы могут также развиваться. Но с другой стороны назначение полной дозы ингибитора протонной помпы может приводить к развитию межлекарственного взаимодействия. И в большом количестве исследований было показано, что назначение ингибиторов протонной помпы может повышать развитие желудочно-кишечного кровотечения, особенно при совместном назначении с нестероидами, противовоспалительными препаратами. Поэтому эта комбинация представляет большую опасность.
Ивашкин В.Т.:
– Следующий вопрос: если у пациента имеется нейтральный рефлюкс или комбинация рефлюкса с нейтральным содержимым и кислым содержимым?
Кармело Скарпигнато:
– При незначительной выраженности кислотного компонента рефлюкса вряд ли будет выраженный эффект при назначении ингибиторов протонной помпы при изменении уровня рН с 4 до 3 или даже 2. Мы должны рассматривать это изменение в контексте выраженности изменения, на какое количество единиц рН произошло это изменение. РН представляет собой логарифмический показатель концентрации протонов. И при назначении ингибиторов протонной помпы часто требуется назначение препаратов другой группы. Иногда я также назначаю другие препараты, которые оказывают влияние на секрецию желудочного сока. При этом достигается угнетение секреции желудочного сока, и формируется защитная пленка на поверхности слизистой желудка. И кислое содержимое перестает воздействовать на слизистую оболочку. Поэтому эти препараты можно назначать пациентам, которые не отвечают на лечение ингибиторами протонной помпы.
Ивашкин В.Т.:
– Следующий вопрос. К сожалению, у нас пока нет четкого понимания роли антральной перистальтики желудка. Какой бы прокинетический препарат вы бы рекомендовали для ускорения эвакуации желудочного содержимого?
Кармело Скарпигнато:
– Очень хороший вопрос, спасибо. На этот вопрос можно отвечать довольно долго, и я готов прочитать целую лекцию. Но в целом хочу сказать, что, к сожалению, здесь нам не повезло. С одной стороны хорошие препараты – «Метоклопрамид» и другие сейчас больше не доступны на рынке. Сейчас проводится оценка эффективности этих препаратов Европейским агентством безопасности лекарственных средств. И существует такой препарат как «Прукалоприд», который получил одобрение Европейского агентства для резистентного лечения запоров у женщин, то есть этот препарат имеет очень ограниченное показание к применению. Недавно было показано, что роль прокинетических препаратов, к сожалению, еще недостаточно изучена. И препараты-энтерокинетики, которые сейчас выводятся на рынок, оказывают влияние на рецепторы, которые имеются в желудочно-кишечном тракте, стимулируя их, что приводит к увеличению перистальтической активности желудочно-кишечного тракта. Эти препараты оказывают влияние на перистальтику и могут вызывать развитие запоров. С другой стороны они оказывают влияние на течение эзофагита и нормализуют антродуоденальную координацию. И к настоящему времени мы знаем, что при необходимости назначения такой комбинации вы можете ее использовать у пациентов, однако необходимо получать информированное согласие у пациентов. И в отношении антральной координации очень важно помнить, что существует дуодено-желудочный рефлюкс, который также может наблюдаться у этих пациентов. И чем больше содержимое будет регургитироваться в желудок, тем больше риск и тем больше потенциально риск гастроэзофагеального рефлюкса. И кислое содержимое желудка оказывает повреждающее воздействие на слизистую пищевода, как мы это знаем. Поэтому мы должны принимать риск такой регургитации.
Ивашкин В.Т.:
– И сейчас я хотел бы задать последний вопрос, так как у нас заканчивается время: как вы лично относитесь к урсодезоксихолевой кислоте и возможности ее применения у пациентов с клиникой гастроэзофагита?
Кармело Скарпигнато:
– Применение урсодезоксихолевой кислоты приводит к изменению состояния желудочно-кишечного тракта. Но еще более важно то, что у тех пациентов, у которых при проведении ультразвукового исследования желудка наблюдается развитие гипермотильности и повышение перистальтики желудочно-кишечного тракта, связанное с гипермотильностью желудка и желчного пузыря. И у таких пациентов довольно часто можно видеть развитие повышения перистальтики желудочно-кишечного тракта и назначение 15 мг 2 раза в день и в более высоких дозах в пределах 50 мг. Мы видим наличие возможного развития рефлюкса, но оно связано с наличием диспепсических состояний.
Ивашкин В.Т.:
– Большое спасибо, Кармело, за вашу лекцию. Надеюсь, вам понравилось.
Кармело Скарпигнато:
– Большое спасибо. Я надеюсь, что в следующий раз мне удастся приехать в Москву и прочитать лекцию лично.