ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Рождественские встречи. Итоги экспертного Совета: Изжога в практике врача-терапевта. Ответы на вопросы

Драпкина О.М.
24 Марта 2014

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– …рождественские встречи, итоги экспертного совета «Изжога в практике врача-терапевта». И позвольте мне очень коротко на этом остановиться. Я хочу сказать, что в конце декабря был созван совет экспертов гастроэнтерологии под руководством Владимира Трофимовича Ивашкина. Вы видите состав экспертов – хорошо знакомые эксперты, и была определенная научная программа.

Каждый эксперт высказался, и вот основные положения для обсуждения. В принципе, мы решали, вообще имеет ли право на существование безрецептурное применение ингибиторов протонной помпы, в частности, «Париета» в маленькой дозе, 10 мг. Вы можете высказать свою точку зрения, я буду вам очень признательна, имеет ли право на существование безрецептурное применение «Париета» 10 мг. Для того, чтобы сконсолидировать мнения, были предложены следующие положения: симптомы гастроэзофагеального рефлюкса и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни широко распространены; изжога и кислая отрыжка встречается в российской популяции часто; ингибиторы протонной помпы признаются лучшим классом препаратов для купирования этого симптома, и, как и во многих других странах, традиционно относящиеся к группе рецептурных препаратов ингибиторы протонной помпы все-таки должны становиться, наверное, более доступными, в виде безрецептурных форм. И я остановлюсь, уважаемые коллеги, только на положениях.

Итак, совет экспертов по вопросам изжоги, положение 1. Изжога воспринимается как нечто не очень, скажем так, обременительное и не очень опасное. Она воспринимается, скорее, как следствие потребления в пищу чего-то не того, и необходимо для объяснения важности этого симптома целая образовательная работа и среди пациентов, и среди врачей, и я хочу сказать, уважаемые коллеги, что мы к этой работе уже подошли и начинаем ее делать. Изжога – это не банальный симптом, это проявление висцеральной боли, и, в общем-то, есть различные формы, что ли, боли – это и аллодиния, и гиперальгезия, и, в принципе, в изжоге можно увидеть и то, и другое.

Положение 2 совета экспертов – механизм возникновения изжоги сложный и подразумевает активизацию комплекса биологически активных веществ. Я рассказала об одном из механизмов – как раз вот кислота, которая активирует ванилиноидные рецепторы, или, как их можно еще назвать, капсаициновые рецепторы. Позвольте не останавливаться на причинах изжоги.

Положение 3. Опять же, пожалуйста, вдумайтесь в него и напишите свои за или против. Изжога и кислая отрыжка – типичные симптомы ГЭРБ. Зависимость между выраженностью симптомов и эндоскопической картиной не прослеживается, ее нет. Тяжелая форма ГЭРБ, эрозивная ГЭРБ не всегда может проявляться изжогой, и наоборот – неэрозивный ГЭРБ может проявляться мучительной изжогой.

Соответственно, был определен профиль пациентов. Мы сами знаем, что есть типичная картина гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, атипичная картина, где превалирует внепищеводная симптоматика. Это, конечно, повод для очень многих беспокойств и для врача, и для пациента. Слайд, который иллюстрирует, что симптомы ГЭРБ не всегда коррелируют с эндоскопической картиной. Ну, и, наконец, я перехожу к четвертому положению совета экспертов. Внепищеводные проявления ГЭРБ должны оцениваться и купироваться несколькими специалистами, в зависимости от характера этих симптомов.

Сразу возникает вопрос: как вы считаете, может ли врач-терапевт на приеме назначить рабепразол 10 мг, я говорю о «Париете» 10 мг, как безрецептурное средство? Пожалуйста, опишите свое отношение к данному действию. В совете экспертов прозвучало также, что диагностика внепищеводных проявлений ГЭРБ требует доказательств связи с ГЭРБ, и ингибиторы протонной помпы остаются препаратами выбора в лечении всех форм ГЭРБ.

Положение 5 и 6, вы видите, оно сейчас на экране. Собственно говоря, цели лечения ГЭРБ – это быстрое купирование симптомов, и пациенты с симптомами тревоги, а именно – кровотечение, лихорадка, потеря веса, и внепищеводными симптомами не должны принимать ингибиторы протонной помпы в порядке самолечения. Все-таки совет экспертов наш пришел к выводу, что вот как-то сам пациент, без консультации врача, даже терапевта или гастроэнтеролога, не должен принимать ИПП в порядке самолечения. Здесь, конечно, большое значение имеет быстрота наступления эффекта. Почему вот именно выбран рабепразол, потому что действительно, мы это тоже знаем, быстрое наступление эффекта. Положение 7: ИПП безопасны практически – мы сегодня говорили о межлекарственных взаимодействиях – применение ИПП улучшает качество жизни пациентов с изжогой, и вот как раз эта доза, 10 мг, она достаточно эффективна. Понятно, что она безопасна, безопаснее, чем 20 и 40 мг, и возникает вопрос по поводу времени, сколько мы ждем, сколько надо подождать, чтобы понять, эффективен рабепразол 10 мг или нет.

Ну, вот эксперты решили, что достаточно трех дней для того, чтобы это понять. Ну, и в заключение вот он, алгоритм лечения изжоги. Обратите внимание, итак, изжогу, о которой сам человек говорит: «У меня изжога», надо подразделить на типичные или атипичные симптомы тревоги, осуществить визит к врачу-терапевту или гастроэнтерологу. Если атипичные, неспецифические симптомы, то врач должен как бы разобраться, если это типичные симптомы, то предлагается терапия безрецептурным ИПП в течение 2-4 недель. Если симптомы устранены, то прекратить тоже самостоятельно прием ИПП, если же симптомы остаются, визит к терапевту, и если возникают частые рецидивы или симптомы тревоги – опять визит к терапевту. То есть, собственно говоря, немножко новой послужила как раз вот эта часть, правая часть от меня. Что ж, уважаемые коллеги, спасибо вам большое.

«Какие конкретно препараты ИПП можно порекомендовать пациентам, получающим глюкокортикостероиды?» В принципе, любые препараты ИПП, которые снижают уровень рН. Надо сказать, что они, конечно, по силе не все одинаковые, и пантопразол очень слабый препарат, все-таки это надо помнить. Хоть там и нет взаимодействия с лекарственными препаратами, но это препарат очень слабый, поэтому быстрого эффекта от него ждать, мне кажется, не приходится.

Эмма Акимовна: «Отражает ли выраженность изжоги тяжесть изменений слизистой оболочки пищевода?» Вот, Эмма Акимовна, вы сами ответили на этот вопрос – не всегда. «Существует ли связь приема рабепразола и развития остеопороза?» Спасибо большое, Елена Александровна из Москвы Ладыжинская пишет нам. Да, скажем так, такие публикации есть, но эта связь четко не доказана. И рефрактерная форма ГЭРБ, когда мы о ней говорим. Мы говорим тогда, когда не удается стабилизировать пациента даже комбинированной терапией.